（推薦精選）腫瘤放射治療

1、腫瘤的放射治療1 放射治療技術(shù)放療在腫瘤治療中的作用常見腫瘤的放射治療腫瘤的放射治療2 放射治療技術(shù)放療在腫瘤治療中的作用常見腫瘤的放射治療腫瘤的放射治療3 放射治療技術(shù)遠(yuǎn)距離照射(外照射)近距離照射(內(nèi)照射)開放性同位素治療(內(nèi)照射)Cancer HospitalCAMS/PUMC4 放射治療技術(shù)-遠(yuǎn)距離照射常規(guī)照射三維適形放療調(diào)強(qiáng)適形放療Cancer HospitalCAMS/PUMC圖像引導(dǎo)放療立體定向放療g刀: g射線X刀: X射線術(shù)中照射5 Implementation of New Radiation Techniques in CAMS & PUMCSRT: 19953D-CRT

2、: 1996IMRT: 2001IGRT: 2007 with IGRT LinacIntraoperative radiotherapy: 20076 放射治療技術(shù)進(jìn)展常規(guī)3D-CRTIMRTIGRT生物調(diào)強(qiáng)?治療機(jī) X線機(jī)/C060加速器 加速器 加速器 加速器 加速器 (多葉光柵MLC) (MLC) (MLC/EPID) (MLC/EPID) (射野影像EPID) (EPID) 椎形束CT 椎形束CT模擬定位 X線/模擬機(jī) CT模擬定位機(jī)影像 CT/MR/PET-CT計(jì)劃系統(tǒng) 無/二維 正向計(jì)劃系統(tǒng) 逆向計(jì)劃系統(tǒng)生物靶區(qū) 無 無 無 無 有二維 三維 四維(+時(shí)間) 計(jì)算機(jī)技術(shù)影像技術(shù)影

3、像和計(jì)算機(jī)技術(shù)分子影像7 放射治療技術(shù)進(jìn)展常規(guī)3D-CRTIMRTIGRT生物調(diào)強(qiáng)?二維 三維 四維(+時(shí)間) 8 9 常規(guī)照射10 激光+透視擺正體位制作面罩位置固定11 透視下確 定靶區(qū) 的上下 前后界 照定位片 貼+字 看深度 標(biāo)下界12 勾畫靶區(qū)13 制作模板14 模板校位15 制作鉛塊16 治療體位驗(yàn)證加速器治療17 驗(yàn)證片18 常規(guī)照射與IMRTCa Cancer J Clin, 55:117, 200519 放療新技術(shù)常規(guī)放射治療IMRTIGRT20 胃癌常規(guī)和IMRT比較21 IMRT 與 3D-CRT22 鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)23 8 Linear Accelerat

4、ors2 CT simulator1 Simulators16 Inverse TPSLantis/Varis(Local Internet)Dept. of Radiation OncologyCancer Hospital CAMS & PUMCPinnacle: 12CMS: 1Brain Lab/TMS/ElektaNucletronElekta: 2(IGRT)Varian: 3Siemens: 1EMI: 1Mobetron: 124 三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療的步驟體位固定CT模擬劑量評(píng)估/驗(yàn)證 CT模擬校位網(wǎng)絡(luò)傳輸計(jì)劃文件射野驗(yàn)證治療計(jì)劃治療25 26 靶區(qū)定義GTV = Gros

5、s Tumor VolumeCTV = Clinical Target VolumePTV = Planning Target VolumeOR = Organs at RiskICRU report 62ITV = Inner Target Volume27 臨床靶區(qū)(CTV)ICRU report 62CTV和GTV一樣是單純臨床解剖概念，包括 任何已知的腫瘤，也包括任何臨床上懷疑但 未證實(shí)的浸潤(rùn)(亞臨床病灶).GTV周圍亞臨床灶的浸潤(rùn)可通過顯微鏡檢查 證實(shí).同一個(gè)腫瘤區(qū)(GTV)可以有兩個(gè)或兩個(gè)以上 臨床靶區(qū)(CTV).臨床上高危的局部區(qū)域復(fù)發(fā)區(qū)域，需要照射 以降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率.28

6、T1cNoMo, Gleason 6,PSA 611位醫(yī)生勾畫CTV 平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5)最小/最大比值: 4.5 Jeanneret & Mirimanoff, submitted 2005前列腺癌醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移29 30 31 32 調(diào)強(qiáng)適形和三維適形放療計(jì)劃33 Radiotherapy for Nasal NK/T Cell LymphomaIMRT34 35 36 37 38 39 40 41 調(diào)強(qiáng)適形放療適應(yīng)癥頭頸部腫瘤: NPC, 顱內(nèi)腫瘤, 上頜竇癌胸部腫瘤: 食管癌, 肺癌, 胸腺腫瘤腹部腫瘤: 前列腺癌, 胰腺癌,

7、 直腸癌42 術(shù)中照射電子線手術(shù)中可移動(dòng)式加速器43 其他新技術(shù)圖像引導(dǎo)放療（IGRT）四維CT44 解決方法圖像引導(dǎo)放射治療 Image Guided RadioTherapy45 IGRT的實(shí)現(xiàn)方式46 調(diào)強(qiáng)和適形放療病人數(shù)量統(tǒng)計(jì)項(xiàng) 目2002200320042005200620073D-CRT病人數(shù)324502 880 1052343189IMRT病人數(shù)7984140231251401簡(jiǎn)化IMRT1197651060合計(jì)4035861020140213591650IMRT和3D-CRT所占比例12%17%27%38%0%47 IMRT/IGRT的臨床意義改變分次照射模式提高腫瘤照射劑量減

8、少正常組織照射劑量Cancer HospitalCAMS/PUMC提高局部控制率和生存率降低正常組織毒副作用使以前不能常規(guī)照射的病人,接受治療高分割照射,節(jié)約資源48 劑量 (Gy)%局部控制率照射劑量和局部控制率曲線Levegrun S, 2000MSKCC: 前列腺癌照射劑量(Gy)49 MDACC: 隨機(jī)分組研究照射劑量對(duì)生存率的影響(1)月(治療后)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 20026年無失敗生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%50 前列腺癌: 提高照射劑量作者Year分期PSA(ng/ml)例數(shù)劑量放療PFS/bNED生存率(5年

9、)MDACCPollack2000cT1-3N0M015015170 Gy78 Gy常規(guī)三維適形69%*79%P0.05PROG95-092005cT1b-T2bN01519719570.2 GyE79.2 GyE質(zhì)子+光子61.4%80.4%P0.001NACanada2005cT2-3pN0M0535166 Gy75 Gy常規(guī)IM+常規(guī)29%#61%P=.002494%92%CKVO96-10Dutch2006T1b-4N0M06033233768 Gy78 Gy常規(guī)常規(guī)+IMRT54%64%P=0.0151 HK: 隨機(jī)分組隨機(jī)分組IMRTGTV/GTVn=68-72 GyPTV=66-

10、68 Gy面頸聯(lián)合野DT 68 Gy: 鼻咽Pow EH, et al, IJROBP, 66:981-991, 2006鼻咽癌T2N0-1M0接受單純放療未接受化療或即往放療全部隨診12個(gè)月IMRT降低正常組織毒副作用52 HK: IMRT劑量限制條件50%雙側(cè)被保護(hù)腮腺20 GyIMRT降低毒副作用Pow EH, et al, IJROBP, 66:981-991, 200653 HK: 結(jié)果IMRT(n=24)CRT(n=21)P放療后12個(gè)月恢復(fù)至少25%流量 全部腺體流量50%4.8%0.05 腮腺流量83.3%9.5%0.05QoL0.05腮腺平均體積(cm3)31.630.2腮腺

11、平均照射劑量(Gy)61.532.20.0001腮腺基線流量(mL/min)2.891.86腺體總流量(mL/min)0.900.9157 HK: 腮腺功能Kam MKM, et al, JCO, 25:4873-4879, 2007IMRT降低正常組織毒副作用2D-RT(n=28)IMRT(n=28)P2-4度RTOG口干(6周)85.7%46.4%0.0022-4度RTOG口干(1年)82.1%39.3%0.001腮腺流量(療前后比值,6周) (mL/min)0.090.390.0001腮腺流量(療前后比值,6月) (mL/min)0.040.700.0001腮腺流量(療前后比值,1年)

12、(mL/min)0.050.9090精原細(xì)胞瘤I期IIA-B期 放療放療95 (10年)80宮頸癌I-II期III-IV期 放療化療放療化療60-8010-50前列腺癌T1-T3放療激素75-90肛管癌T1-T4放療+化療64惡性淋巴瘤I-II期放療50-90肺癌T1-T2N0M0立體定向放療50-70食管癌局部晚期放療化療8-1670 根治性放療放療可以治愈的良性或低度惡性疾病顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形疤痕侵襲性纖維瘤病骨巨細(xì)胞瘤朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥良性疾病低度惡性腫瘤71 輔助性放療以手術(shù)或化療為主要治療手段， 聯(lián)合放療可以進(jìn)一步：提高生存率或提高無病生存率或降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率72 病理類型臨床分期

13、主要治療輔助治療生存率提高絕對(duì)值 (%)局控率提高絕對(duì)值 (%)直腸癌II-III期手術(shù)同步放化療5-1010-20乳腺癌早期根治術(shù)后保留乳房手術(shù)放療放療5-103-720-30食管癌III期手術(shù)放療10霍奇金淋巴瘤I-II期化療放療10-15 (DFS)前列腺癌pT3根治術(shù)放療20-40 (DFS)10-15Wilms瘤T3-T4手術(shù)+化療放療10-2030軟組織肉瘤T2-T4手術(shù)放療30-40輔助性放療結(jié)果73 T1-2前列腺癌手術(shù)治療結(jié)果例數(shù)無生化失敗生存率%(5年)無生化失敗生存率%(10年)疾病相關(guān)生存率%(10年)全組病人1000787597 T1 T232%58%85728567

14、9799 Gleason 2-4 Gleason 5-6 Gleason 7 Gleason 8-1011%62%23%4%8984594988795641100989982 PSA 2073%18%7%876950856946999596Hull GW, et al. J Urol, 167:528-534, 200274 前列腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)證切緣陽性前列腺包膜受侵或病理T3-4術(shù)后PSA持續(xù)增高Gleason 8-10分75 前列腺癌根治術(shù)后放療RCT病理證實(shí)為前列腺癌(1992-2001)和76歲, WHO 0-1和病理pT2-3N0M0包括至少一項(xiàng) 腫瘤侵出包膜 切緣陽性 腫瘤侵

15、犯精囊EORTC 22911: 入組條件Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200576 前列腺癌根治術(shù)后放療RCTEORTC 22911: 結(jié)果(中位隨診5年)術(shù)后放療(n=482)術(shù)后觀察(n=486)P5年無生化進(jìn)展生存率74.0%52.8%0.00015年生化失敗率21.4%44.2%0.00015年局部區(qū)域失敗率5.4%15.4%0.00015年臨床失敗率8.8%19.0%0.00015年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率6.1%6.3%0.66895年總生存率93.1%92.3%0.6796Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200577 前列腺

16、癌根治術(shù)后放療RCTEORTC 22911: 結(jié)果無生化失敗生存率無臨床失敗生存率Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200578 前列腺癌根治術(shù)后放療RCTEORTC 22911: 毒副作用術(shù)后放療(n=482)術(shù)后觀察(n=486)PIII度毒副作用4.2%2.6%0.0726IV度毒副作用無無Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200579 前列腺癌根治術(shù)后放療RCTSWOG 8794: 結(jié)果(中位隨訪10.6年)術(shù)后放療(n=214)觀察(n=211)P無PSA復(fù)發(fā)生存率(中位)10.3年3.1年0.001PSA復(fù)發(fā)34.9%

17、64.0%無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(中位)14.7年13.2年0.06遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移35.5%43.1%0.0001無復(fù)發(fā)生存率13.8年9.9年=0.001總生存率14.7年13.8年0.16接受激素治療(5年內(nèi))10%21%3000病人接受不同分次方式照射骨轉(zhuǎn)移疼痛的放療結(jié)論疼痛緩解率和緩解期單次和多次照射療效相同較多的單次照射病人需再程治療86 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移治療方法的隨機(jī)研究中位生存期（月）Pathell（1990） 48 3.8 10單純放療手術(shù)+放療例數(shù)Vecht（1993） 63 6.0 10Mintz（1996） 84 6.3 5.687 很快緩解神經(jīng)癥狀腦轉(zhuǎn)移的放射治療理想的分割方式不明預(yù)計(jì)生

18、存期長(zhǎng)的病人可用長(zhǎng)分割單發(fā)腦轉(zhuǎn)移手術(shù)+放療優(yōu)于單放88 綜合治療的模式放療+手術(shù)放療+化療手術(shù)+放療+化療同步放化療放療+熱療化療+手術(shù)化療+熱療89 術(shù)后放療作為標(biāo)準(zhǔn)治療原則頭頸部癌術(shù)后III期食管癌術(shù)后乳腺癌保留乳房手術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)后III-IV期肺癌局部晚期喉癌任何手術(shù)未切凈的惡性腫瘤惡性胸腺瘤軟組織肉瘤術(shù)后顱內(nèi)惡性腫瘤90 同步放化療的理論基礎(chǔ) 優(yōu)點(diǎn) 控制潛在或亞臨床轉(zhuǎn)移灶化療藥物起放射增敏作用提高局部控制率改善遠(yuǎn)期生存率 缺點(diǎn) 正常組織毒性限制了放化療同時(shí)應(yīng)用91 DNA 的完整性是細(xì)胞正常增殖所必須DNA雙鏈斷裂是輻射所致最關(guān)鍵的損傷細(xì)胞核DNA雙鏈斷裂是輻射引起各種生物效應(yīng)最

19、基本的損傷92 同步放化療常用的藥物核苷酸類似物: 5-FU, 健擇 拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑: 喜樹堿類紫杉類：紫杉醇等鉑類: 順鉑, 奧沙利鉑93 健擇的放射增敏作用Cancer Res, 60:6080, 2000Clin Cancer Res, 7:314, 200194 照射對(duì)細(xì)胞周期的影響CNE-1細(xì)胞系0Gy 2Gy 4Gy 6Gy 95 Cdc2Tyr15 cdc2Cyclin B1b-actinCNDAC (h) - 24 26 28 30 32 36 40 40UCN-01 (h) - - 2 4 6 8 12 16 -Abrogation of CNDAC-induced G2

20、 arrest by UCN-01 was associated with dephosphorylation of cdc296 Induction of Apoptosis by UCN-01 abrogation of CNDAC-induced G2 arrestControlCNDAC 24hCNDAC 26hUCN-01 2hCNDAC 28hUCN-01 4hCNDAC 32hUCN-01 8hCNDAC 36hUCN-01 12hCNDAC 48hUCN-01 24h% of Sub G1 orTUNEL positiveTUNELASSAY97 同步化放療作為標(biāo)準(zhǔn)治療原則II

21、I期NSCLC根治性治療肛管癌晚期食管癌輔助治療II-III期直腸癌II-III期胃癌局部晚期喉癌局部晚期胰腺癌膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Cancer HospitalCAMS/PUMC98 RTOG 91-11: 入組條件聲門或聲門上喉鱗狀細(xì)胞癌（n = 574）III or IV 期除外T1 病變除外部分T4病變（腫瘤侵透甲狀軟骨或舌根受侵 1cm 無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移RTOG 91-112000 ASCO晚期喉癌的同步放化療99 順鉑/5FU x 2 同步放化療(順鉑) 單純放射治療 順鉑/5-FU RT x 1 全喉切除 RTCR, PRNRRTOG 91-112000 ASCO晚期喉癌的同步放化療RTOG

22、91-11: 隨機(jī)分組100 85%93%92%76%86%87%Induction CTConcurrent CT (p=0.97 vs. Induction)RT alone (p=0.044 vs. Induction)RTOG 91-11: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率晚期喉癌的同步放化療101 42% 8%0%Late Toxicity Grade 3 4 559%19%2%43% 5%0%Induction (Control)Concurrent (p=0.0047)RT alone (p=0.22)69%74%88%71%85%64%RTOG 91-11: 喉功能保存率晚期喉癌的同步放化療102

23、RTOG 91-112000 ASCORTOG 91-11: 治療效果晚期喉癌的同步放化療誘導(dǎo)化療放療同步化放療單純放療喉保存率(%)758870局部控制率(%)617856103 結(jié) 論功能保存生存率: 與單純放射治療相比，DDP/5FU 誘導(dǎo)化療并未顯示出優(yōu)勢(shì)?；熆梢宰柚惯h(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生。三組總生存率無差別。同步放化療(DDP)顯著地提高了喉保存率,是今后以功能保存為目的有效治療手段。RTOG 91-112000 ASCO104 INT-0116: 總生存率手術(shù)化放療P中位27 月36 月0.0053-y OS41%51%0.005Macdonald JS, et al. NEJM, 345

24、:725, 2001胃癌根治術(shù)后同步化放療(RCT)105 D2術(shù)后的同步化放療Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005Kim(南朝鮮): 結(jié)果106 頭頸部鱗癌: 口咽/下咽/喉 III-IV期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(1998 AJCC) 卡氏評(píng)分60 主要器官功能基本正常 既往未放療及化療美國(guó): 入組條件Bonner JA, et al. NEJM, 354:567-578, 2006頭頸部鱗癌分子靶向放療(RCT)107 美國(guó): 結(jié)果Bonner JA, et al. NEJM, 354:567-578, 2006頭頸部鱗癌分子靶向+放療(RCT)108 美國(guó)

25、: 結(jié)果Bonner JA, et al. NEJM, 354:567-578, 2006頭頸部鱗癌分子靶向+放療(RCT)放療Cetuximab(n=211)放療(n=213)P中位局部區(qū)域控制(月)24.414.90.013年局部區(qū)域控制率(%)473450%的病人接受BCT日本和香港: 30%中國(guó)大陸: 10%121 122 放射治療技術(shù)放療在腫瘤治療中的作用常見腫瘤的放射治療腫瘤的放射治療123 常見惡性腫瘤的放射治療循證醫(yī)學(xué)肺癌鼻咽癌食管癌乳腺癌直腸癌惡性淋巴瘤124 鼻咽癌根治性放療療效提高單位時(shí)間例數(shù)5年OS(%)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1958-19781989-19991379

26、90541.476.1中山醫(yī)腫瘤醫(yī)院197419991302133347.075.9 (4年)江蘇省腫瘤醫(yī)院1971199114223246.674.5Yi JL, et al. IJROPB, 65:161-167, 2006Qin DX, et al. Cancer, 61:1117-1124, 1988Cancer HospitalCAMS/PUMC125 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療結(jié)果AuthorYearNoLC(%)OS(%)DFS(%)DMFS(%)Gao200714793.293.572.674.4 (3-yr)Zhao200460 96.775.0 85.0 (3-yr)Zhao200

27、612293.285.1 85.6 (3-yr)Pan200623094.685.0 (2-yr)Cancer HospitalCAMS/PUMC126 放療在NSCLC治療中的地位64.3%4.7%的NSCLC接受放療45.9%4.3%為首程治療18.3%1.8%為復(fù)發(fā)和進(jìn)展病例的治療(later for recurrence or progression)Cancer HospitalCAMS/PUMC127 放療在NSCLC的作用 分期相關(guān)性Stage I: 41.0%5.5%Stage II: 54.5%6.5%Stage III: 83.5%10.6%Stage IV: 65.7%7

28、.6%128 I期NSCLC立體定向放療結(jié)果作者時(shí)間例數(shù)分次劑量BED局部控制 (%)5年OS(%)中位隨訪(月)Uematsu20035050-60 Gy/5-10次不同945836Baumann200613830-48 Gy/2-4次60-120 Gy85 (3)40 (3 CSS)33Onishi200725718-75 Gy/1-22次100 Gy 100 Gy84 (5)*37 (5)70.8*30.238Lagerwaard20071973 x 20 Gy5 x 12 Gy180 Gy132 Gy94 (2)12Nagata2005454 x 12 Gy106 Gy98 (2)72

29、-83 (3)30Nyman2006453 x 15 Gy113 Gy80 (粗)3043Timmerman2006703 x 20 Gy3 x 22 Gy180 Gy211 Gy95 (2)54.7 (2)18Xia2006435 x 10 Gy100 Gy95 (3)91 (I期)3年64 (II) 3年27*p0.05129 常規(guī)劑量分割方式 每次1.8-2 Gy,每天一次, 每周5 次, (休2天 ) 連續(xù) 5 7 周, 完成療程超分割照射 每次1.1-1.6 Gy, 每天二次, 每周5次大分割照射 每次2.2-20 Gy, 間隔時(shí)間為1-3天或單次加速超分割照射放射治療的劑量分割模式

30、Cancer HospitalCAMS/PUMC130 局部晚期NSCLC的治療放射治療與化療的綜合治療是局部晚期NSCLC的治療策略! Level of Evidence: IGrade of Recommendation: A131 局部晚期NSCLC序貫化放療放療+DDP放療生存獲益P2年生存率 (%)191540.0055年生存率 (%)7520.005HR0.87薈萃分析(22 RCT, 3033例病人)DDP 40-120mg/m2/cycle, total dose 120-800mg/m2radiation dose: 50Gy/20f- 65Gy/ 30f132 局部晚期NS

31、CLC序貫化放療放療+化療優(yōu)于單純放射治療放療+化療能夠降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率放療+化療對(duì)局部控制率無明顯影響放療+化療對(duì)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生無明顯影響133 0255075100012345隨機(jī)后時(shí)間生存比例P-value (log-rank): 0.038 Dead/Total MSTSeq 50 163/199 14.6 mo.Con 1 147/200 17.1 mo.RTOG 9410: III期NSCLC 同步放化療 vs 序貫放化療 134 放療在SCLC治療中的地位53.6%3.3%SCLC病例在其疾病的不同時(shí)期需要接受放射治療45.4%4.3%為首程治療8.2%1.5% 為復(fù)發(fā)和進(jìn)展病例的治療

32、(later for recurrence or progression)135 局限期 SCLC: 聯(lián)合化療加胸部放療A meta-analysis of 13 trials化療 n=992化療+ 放療 n=1111生存率 (%)012345020406080100年P(guān)ignon et al 1992p=0.001136 薈萃分析結(jié)果PCI對(duì)生存率的作用137 薈萃分析結(jié)果PCI對(duì)顱內(nèi)復(fù)發(fā)率的影響138 薈萃分析結(jié)果PCI對(duì)顱內(nèi)復(fù)發(fā)的作用139 PCI 薈萃分析結(jié)果PCI組3年生存率提高了5.4（20.7 VS 15.3）PCI組死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）為0.84（95% CI=0.73-0

33、.97, P=0.01）DFS提高（RR0.75, 95% CI=0.65-0.86,P0.001）腦轉(zhuǎn)移率降低（RR=0.46, 95% CI=0.38-0.57, P0.001）140 Surgical Treatment Results by StageStage 5-year Sur. Rate0-123N(-)N(+) 83.3-92.9% 46.3-53.5% 6.7-15.1% 39.3-47.5% 10-25%141 食管癌根治性放療結(jié)果(常規(guī)照射)AuthorYearNo.Overall survival1-Y3-Y5-YShanghai1978102348.4%19.4%1

34、4.6%Yin WeiBo1980379838.1%13.1%8.3%Zhu XiaoZhen1988272244168.8%Yang MinSheng1992116045.9%19.6 %13.3%Chen YanTiao1994111055.9%20.813.8%Ji YongXi199878050.6%17.1%10.5%Cai Ping2006528-19.9%8.7%Little Improvement in the Past 20-30 Years!142 食管癌三維適形放療的初步結(jié)果AuthorYearNDose1-LC3-LC1-OS3-OSBao20065660-70 Gy/

35、6-7w 81%49%75%45%Han2005445870Gy/5-7w88.64-69.15-Shen20078150-76 Gy/5-7.6W88.1 75.8 69.1 39 Zhang200552CF:70Gy/35f/7w60.531.753.427.852CF:40Gy/20/4w3D:30Gy/10f/2w80.261.672.451.5P0.05P5 cm, 化療后腫瘤縮小147 乳腺癌保乳術(shù)后放療148 放療在保乳治療中的作用RCT: 保乳手術(shù)vs保乳手術(shù)+放療Swedish 1981-1988 381 2 陰性Q無 18 292 92 (5)Milan III 1987-

36、1989 601 2.5 +/- QCMF/TAM 24 978 78 (10)Ontario 1984-1989 837 4 陰性L無 40 1872 74 (10)NSABP B06 1976-1984 1265 4 +/- LL-Pam/5FU 35 1058 62 (12)NSABP B21 1989-1998 1009 1 陰性LTAM 12 6- - (6)*Scottish 1985-1991 556 4 +/- WECMF/TAM 28 685 88 (5)British 1981-1990 399 5 +/- WECMF/TAM 35 13- - (5)BASO II 199

37、2-2000 1172 2 陰性WETAM 5 298 98 (4)*West Midlands 1995 707 4 Clin- WETAM 13 4- - (2)*Tampere 1990-1995 152 2 陰性L無 18.1 7.598.6 97.1(6.7)CALGB 1994-1999 647& 2 +/-QTAM 1.3 0- - (2.3)Toronto 1992-2000 769$ 5 +/-?TAM 5.7 0.5(3.4)SweBCG 1991-1997 1187 5 陰性L 14 493 94 (5) 腫瘤大淋巴結(jié)手術(shù) 局部復(fù)發(fā)率% 生存率%單位 時(shí)間 例數(shù)小(cm)

38、狀態(tài)方式化療 CS CS+RT CS CS+RT(年 CS=保乳手術(shù)，RT=放射治療，L=局部切除，Q=象限切除，WE=擴(kuò)大切除，TAM=三苯氧胺，*粗復(fù)發(fā)率，&年齡70歲、ER陽性，$年齡大于50歲。 149 BCT放療對(duì)乳腺局部復(fù)發(fā)的影響RCT (局部復(fù)發(fā)率) RT(-) RT(+)LN (-)Swedish 18% 2% - - - - RT(-) RT(+)LN (+) RT(-) RT(+)全組Milan III 12% 2% 27% 4% 18% 2%ECOG 40% 18% - - - -NSABP 32% 12% 41% 5% 35% 10%Scottish 44% 14% 2

39、5% 3% 28% 6%British 32% 9% 39% 20% 35% 13%Ontario 40% 18% - - - -150 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響EBCTCG: Meta Analysis1995年開始的隨機(jī)對(duì)照研究78個(gè)RCT, 42000人放療vs無放療: 23500人大手術(shù)vs小手術(shù): 9300人大手術(shù)vs放療: 9300人151 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20056097例腋窩淋巴結(jié)陰性: BCS vs BCS+RTBCT放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響Meta

40、 analysis: 10 trials局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率152 BCT放療對(duì)生存率的影響RCT (overall survival) RT(-) RT(+)LN (-)Swedish 90% 91% - - - - RT(-) RT(+)LN (+) RT(-) RT(+)全組Milan 95% 98% - - 92% 92%ECOG 72% 74% - - - -NSABP 74% 78% 62% 70% 58% 62%Scottish - - - - 72% 74%153 BCT放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響Meta analysis: 10 trialsEBCTCG. Lance

41、t, 366:2087-2106, 20051214淋巴結(jié)陽性: BCS vs BCS+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率154 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20057311例BCS+腋淋巴結(jié)清掃(17%淋巴結(jié)陽性):BCT放療對(duì)乳腺相關(guān)和總生存率的影響Meta analysis: 10 trials乳腺相關(guān)死亡率總死亡率BCS vs BCS+RT155 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響EBCTCG: Meta Analysis手術(shù)手術(shù)+放療絕對(duì)值PBCS 5年局部復(fù)發(fā)率 15年乳腺癌死亡率 15年

42、總死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+ 5年局部復(fù)發(fā)率 15年乳腺癌死亡率 15年總死亡率23%60.1%64.2 %6%54.7%59.8 %17%5.4%4.4%0.00020.0009156 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005局部復(fù)發(fā)率降低對(duì)生存率的影響EBCTCG: Meta Analysis乳腺癌死亡率 (%)5年局部復(fù)發(fā)率5年(對(duì)照vs實(shí)驗(yàn))5年絕對(duì)減少(SE)15年(對(duì)照vs實(shí)驗(yàn))15年絕對(duì)減少(SE)(a) 20% (mean 26%)24.9 vs 26.71.8 (1.3)

43、47.4 vs 53.46.0 (1.6)合計(jì)(b+c)22.4 vs 26.71.6 (0.6)44.6 vs 49.55.0 (0.8)157 BCT局部補(bǔ)量照射三項(xiàng)臨床隨機(jī)研究證明, 局部補(bǔ)量 照射提高了局部控制率。局部補(bǔ)量照射對(duì)美容效果的影響合適的局部補(bǔ)量照射劑量？158 BCT局部補(bǔ)量照射EORTC 228812001I-II期 局部切除55697.34.30.001France1997T3 cm 局部切除10234.53.60.044Teissier1998 6646.84.3Hungary2002I-II期 局部切除 20715.56.760歲162 BCT補(bǔ)量照射降低局部復(fù)發(fā)率

44、EORTC 22881/10882 (長(zhǎng)期結(jié)果)Bartelink H, et al. JCO, 25:3259-3262, 2007補(bǔ)量不補(bǔ)量P10年局部復(fù)發(fā)率6.2%10.2%0.0001挽救性全乳切除減少41%年齡40歲 10年局部復(fù)發(fā)率13.5%23.9%0.05163 化療和放療順序?qū)︻A(yù)后的影響作者時(shí)間入組條件手術(shù)化放療順序(分組)局部復(fù)發(fā)率%(年)生存率RechtBellon19962005I-II期BCS+ACCMFRT: 122RTCMF: 12216 (10)11 (10)P0.0528 (死亡)33P0.05Rouesse(法國(guó))2006T1-4, LN+1-7個(gè),18-7

45、5歲BCS65%根治35%RT+FNC: 324 (同步)FECRT: 3143 (5)7 (5)P=0.04790 (DSS)91P0.05Arcangeli(意大利)2006pT1-2, 18-75歲,切緣陰性BCS+ACRT+CMF: 106 (同步)CMFRT: 10097.9 (無復(fù)發(fā))94.7 (無復(fù)發(fā)) P=0.9797.2 (5)93.9 (5)P=0.56Toledano(ARCOSEIN)2007I-II期BCSRT+MCF: 352 (同步)CMFRT: 34395 (5年LRFS)92 (5年LRFS)P=0.769190P=0.76164 乳腺癌根治術(shù)后放療絕對(duì)適應(yīng)癥

46、腫瘤直徑 5 cm (T3和T4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-40%165 乳腺癌根治術(shù)后化療后局部區(qū)域失敗部位局部區(qū)域失敗部位 (占復(fù)發(fā)病人的%)作者研究組時(shí)間治療復(fù)發(fā)例數(shù)胸壁鎖骨上下腋窩內(nèi)乳WallgrenIBCSG I-VII1978-1986MRM 化療,未做放療113853%26%13%1%TaghianNSABP 15,16,18, 22.251984-1994MRM化療,未做放療115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放療12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%166

47、乳腺癌根治術(shù)后放療靶區(qū)167 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20051428例淋巴結(jié)陰性: 根治術(shù)vs根治術(shù)+RT根治術(shù)后放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響Meta analysis: 25 trials局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率168 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20058505例淋巴結(jié)陽性: 根治術(shù)vs根治術(shù)+RT根治術(shù)后放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響Meta analysis: 25 trials局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率169 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005根治術(shù)后放療對(duì)乳腺相關(guān)和總生存率

48、的影響Meta analysis: 25 trials乳腺相關(guān)死亡率總死亡率8505例淋巴結(jié)陽性: 根治術(shù)vs根治術(shù)+RT170 Giordano, JNCI, 97:419-424, 200527283例病人，中位隨診111個(gè)月放療病人15年缺血性心臟病死亡率SEER Data-Base治療時(shí)間RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%171 乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的治療全乳切除單純局部切除保留乳房治療: 保留乳房手術(shù)+放療Cancer HospitalCAMS/PUMC172 HL預(yù)后分

49、組的定義EORTC/GELA標(biāo)準(zhǔn)GHSG標(biāo)準(zhǔn)早期HL危險(xiǎn)因素A 大縱隔B 年齡50歲C 無B組癥狀但ESR50; 或B組癥狀和ESR30D 4個(gè)部位受侵A 大縱隔B 結(jié)外受侵C 無B組癥狀但ESR50; 或B組癥狀和ESR30D 3個(gè)部位受侵預(yù)后分組淋巴細(xì)胞為主型NLPHD, 膈上CS I-II,無危險(xiǎn)因素NLPHD, 膈上CS I-II,無危險(xiǎn)因素預(yù)后好早期HD膈上CS I-II期, 無危險(xiǎn)因素CS I-II期, 無危險(xiǎn)因素預(yù)后不良早期HD膈上CS I-II期, 伴一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素CS I-IIA伴一個(gè)或多,危險(xiǎn)因素或CS IIB伴C/D, 但無A/B晚期HD臨床III-IV期CS IIB

50、期伴A*/B*或CS III-IV期173 HD的標(biāo)準(zhǔn)治療原則ABVD是臨床各期HD的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇如下：a ABVD, EBVP或VBM；b ABVD, Stanford V或MOPP/ABV；c ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA或BEACOPP加強(qiáng)方案。預(yù)后分組定義治療原則預(yù)后極好早期HDLPHD, IA期，無預(yù)后不良因素單純放療預(yù)后好早期HD臨床I-II期, 無預(yù)后不良因素2-4周期化療a + 受累野照射(20-36 Gy)或根治性放療 (化療不能耐受或抗拒)預(yù)后不良早期HD臨床I-II期, 有預(yù)后不良因素4-6周期化療b + 受累野照射(

51、20-40 Gy)晚期HD臨床III-IV期6-8周期化療c 放療(大腫塊或殘存腫瘤時(shí)做放療)Cancer HospitalCAMS/PUMC174 放療是早期HD的根治性治療手段！HL連續(xù)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)大野照射的10年DFS和OS在80%單純放療可治愈80%的早期HD175 早期HD單純放療結(jié)果研究者時(shí)間例數(shù)分期10年DFS (%) (年)10年OS (%) (年)Univ. of Minnesota 198720587P IA-BP IIAP IIB100 (5)796792 (5)9257Univ. of Chicago198828P IA-IIAB8383Univ. o

52、f Rochester19984044P IAP IIA92489183JCRT1984315P IA, IIA82 (14)92 (14)Stanford1982109P I, IIAB7784Univ. of Florida1994120CP I, IIAB7577College of Wisconsin1994153CP I-II79St. Bartholomews H199090CP I78 (15)75 (15)Rush Presbyterian1990176P IAP IIA93849489醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院2001130C I-II94 (5)80 (5)176 HD治療后的死亡原因

53、1960-1995年Stanford Univ2498例HD死亡原因分析HD其它死因Hoppe RT et al. Ann Oncol, 8(suppl 1):116, 1997177 Meta-analysisSpecht L, et al. JCO, 16:830-843, 1998綜合治療和單純放療比較綜合治療單純放療P10年復(fù)發(fā)率 (%)15.832.80.0000110年OS (%)79.476.50.1178 研究入組條件例數(shù)治療方案無病生存率 (%)總生存率 (%)EORTC- H7F預(yù)后好IA和IIA1681656 EBVP + IFSTNI88 (10y)78P=0.0113

54、9292P=0.79GHSG-HD7預(yù)后好IA-IIB3163112 ABVD + EFSTNI (30Gy)+IF (10Gy)88 (7-y)67P0.00019492P=0.43EORTC-H8-F預(yù)后好I-II期2702723 MOPP/ABV + IFSTNI98 (5-y EFS)74P0.00197 (10y)92P=0.001SWOG(Press 2001)臨床IA-IIA期1651613 ABVD + STNISTNI (36-40 Gy)94 (3-y EFS)81P0.0013例 (死亡)7例EORTC-H5U預(yù)后不良I-II期3 MOPP+Mantle+3MOPPTNI

55、8465P0.05綜合治療和單純放療RCT179 預(yù)后好早期HL綜合治療和單純化療RCT研究者入組條件例數(shù)治療方案DFS(%)OS (%)GATLA/GLATHEM(Pavlovsky S, 1988)預(yù)后好或不良臨床I-II期2773 CVPP+IF+3 CVPP6 CVPP71 (7-y) 62 P=0.0189 81 P=0.3加拿大NCI HD6 (Meyer 2005)16歲, 非大縱隔或非大腫塊I-IIA期(包括預(yù)后不良因素)203196STNI或2 ABVD+STNI4-6 ABVD93 (PFS) 87 P=0.006 9496 P=0.4EORTC H9F ASCO 2005

56、 (Noordijk)預(yù)后好臨床I-II期化療后達(dá)CR6196 EBVP+IF 36 Gy6 EBVP+IF 20 Gy6 EBVP87 (4 EFS)84 70 P0.05MSKCC (Straus 2004)非大腫塊I-IIIA期化療后達(dá)CR76766 ABVD+EF/IF6 ABVD86 (PFS) 81 P=0.619790 P=0.08180 預(yù)后不良早期HL綜合治療和單純化療RCT研究者入組條件例數(shù)治療方案DFS(%)OS (%)GATLA/GLATHEMPavlovsky S, 1988預(yù)后好或不良臨床I-II期預(yù)后不良亞組亞組分析3 CVPP+IF+3 CVPP6 CVPP84

57、 (7年)66 P0.00175 34 P16歲, 非大縱隔或非大腫塊I-IIA期預(yù)后不良亞組2031962 ABVD+STNI/STNI 4-6 ABVD95 (PFS) 88 P=0.0049295 P=0.4Mexico Aviles, 1988大腫塊I-II期3073 ABVD+IF+3 ABVD6 ABVD76 (12年)48 P0.018859 P0.01Cancer HospitalCAMS/PUMC181 大縱隔早期HD的治療結(jié)果單純放療單純化療綜合治療P值Stanford 10-y FFR 10-y OS45%74%81%84%0.030.09NCI 10-y FFR 10-

58、y OS49% 44%89%80%0.0530.055Cancer HospitalCAMS/PUMC182 預(yù)后不良早期HD化療方案RCT理想的化療方案(1)研究時(shí)間例數(shù)研究方案10年EFS(%)10年OS(%)EORTC H6U1982-19881511653 ABVD +斗蓬+ 3 ABVD3 MOPP +斗蓬+ 3 MOPP90(FFTF)68P0.00018787P=0.52EORTC H7U1988-19921951946 MOPP/ABVD + IF6 EBVP + IF8868P0.05183 預(yù)后不良早期HD化療方案RCT理想的化療方案(2)研究時(shí)間例數(shù)研究方案10年EFS(

59、%)10年OS(%)Milan1974-198236333 ABVD+IF + 3 ABVD3 MOPP+IF + 3 MOPP72 (5FFP)66P=0.2GATLA1986-199292843 CVPP+IF + 3 CVPP3 AOPE+IF + 3 AOPE85 (5年)66P908-10年(中位) 胃MALT淋巴瘤IEI-II期抗HP治療放療9090I-II級(jí)FLI-II期III-IV期 放療化療50-83 (10年)50小淋巴細(xì)胞淋巴瘤I-II期III-IV期 放療化療508-10年(中位)197 NHL的治療原則和結(jié)果病理亞型臨床分期治療原則5年OS (%)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴

60、瘤I-II期III-IV期放療為主化療為主35-9288皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 I-II期化療+放療80199 Case 2: 直腸MALT淋巴瘤全盆腔照射DT 40 Gy后，腫物消失，可見疤痕。686772，女，71歲直腸MALT淋巴瘤IIEA侵及直腸和直腸壁淋巴結(jié)距肛門緣約5-6 cm處6-9點(diǎn)直腸不規(guī)則隆起腫瘤, 基底寬, 活動(dòng)差, 表面糜爛.200 男, 59歲753976胃MALT淋巴瘤IIEA胃MALT淋巴瘤的IMRT201 Radiotherapy as Primary Treatment for Stage IE and IIE Nasal NK/T Cell Lymphom