齊魯醫(yī)學(xué)FTA故障樹分析與魚骨圖分析簡介

1、FTA 故障樹分析與魚骨圖分析簡介Prepared by: Fred Date: 02/05/2010FTA (Fault Tree Analysis) 一種根據(jù)系統(tǒng)可能發(fā)生的事故或已經(jīng)發(fā)生的事故結(jié)果, 去尋找與該事故發(fā)生有關(guān)的原因, 條件和規(guī)律, 同時可以辨識出系統(tǒng)中可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險源。 一種嚴(yán)密的邏輯過程分析, 分析中所涉及到的各種事件, 原因及其相互關(guān)系, 需要運用一定的符號予以表達, 故障樹分析所用的符號有三類即是事件符號, 邏輯符號, 轉(zhuǎn)移符號。2021/10/23 星期六2故障樹的事件符號矩形符號：表示頂上事件或中間事件, 也就是需要往下分析的事件。圓形符號：表示基本原因事件

2、, 他可以是人的差錯, 也可以是機械, 元件的故障或環(huán)境不良因素等, 他是最基本的, 不能繼續(xù)再往下分析的事件。屋形符號：主要用于表示正常事件, 是系統(tǒng)正常狀態(tài)下發(fā)生的正常事件。菱形符號：主要用于表示不必進一步剖析的事件和由于信息不足, 不能進一步分析的事件。2021/10/23 星期六3故障樹的邏輯符號2021/10/23 星期六4邏輯符號說明邏輯與門。表示僅當(dāng)所有輸入事件都發(fā)生時，輸出事件才發(fā)生的邏輯關(guān)系。邏輯或門。表示至少有一個輸入事件發(fā)生，輸出事件就發(fā)生的邏輯關(guān)系。條件與門。表示B1、B2不僅同時發(fā)生，而且還必須再滿足條件，輸出事件A才會發(fā)生的邏輯關(guān)系。條件或門。表示任一輸入事件發(fā)生時

3、，還必須滿足條件，輸出事件A才發(fā)生的邏輯關(guān)系。排斥或門。表示幾個事件當(dāng)中，僅當(dāng)一個輸入事件發(fā)生時，輸出事件才發(fā)生的邏輯關(guān)系。限制門。表示當(dāng)輸入事件B發(fā)生，且滿足條件X時，輸出事件才會發(fā)生，否則，輸出事件不發(fā)生。限制門僅有一個輸入事件。順序與門。表示輸入事件既要都發(fā)生，又要按一定的順序發(fā)生，輸出事件才會發(fā)生的邏輯關(guān)系。表決門。表示僅當(dāng)n個事件中有m（mn）個或m個以上事件同時發(fā)生時，輸出事件才會發(fā)生。2021/10/23 星期六5故障樹的移轉(zhuǎn)符號轉(zhuǎn)移符號包括：轉(zhuǎn)入符號。表示轉(zhuǎn)入上面以對應(yīng)的字母或數(shù)字標(biāo)注的子故障樹部分符轉(zhuǎn)出符號。表示該部分故障樹由此轉(zhuǎn)出。2021/10/23 星期六6編制故障樹應(yīng)

4、從比方面入手編制故障樹應(yīng)從以下幾方面入手：熟悉系統(tǒng)。了解系統(tǒng)的構(gòu)造、性能、操作、工藝、元件之間的關(guān)系及人、軟件、硬件、環(huán)境的相互作用和系統(tǒng)工作原理等；收集、調(diào)查系統(tǒng)事故資料。收集、調(diào)查系統(tǒng)的已有事故資料和類似系統(tǒng)的事故資料。確定頂上事件。根據(jù)對系統(tǒng)已掌握的資料，在分析系統(tǒng)一類危險源的基礎(chǔ)上，確定系統(tǒng)事故類型作為頂上事件。調(diào)查分析頂上事件發(fā)生的原因，從人、機、物、環(huán)境和信息各方面入手調(diào)查分析影響頂上事件發(fā)生的所有原因。2021/10/23 星期六7范例 - 液化石油氣第一類危險源，火災(zāi)爆炸事故 A1形成混合氣A2遇火源A3液態(tài)烴泄漏A4未報警A5靜電火花A6附近有機動車通行A7罐爆裂A8靜電未消

5、除A9罐超壓A10安全閥未起作用A11未報警A12未報警A13無顯示A14液面未顯示A15壓力無顯示X1煙頭未掐滅X2閥門泄漏X3法蘭墊片斷裂X4報警器故障X5無報警器X6收油或油排入事故罐過快X7未安裝阻火器X8阻火器故障X9無接地線X10接地線斷開X11收油過量X12安全閥下部閥門未開X13安全閥故障X14無報警器X15報警器故障X16液面計上下閥門未開X17液面計故障X18無液面計X19無壓力表X20壓力表故障2021/10/23 星期六8魚骨圖 (Cause and Effect Diagram)魚骨圖(Cause & Effect/Fishbone Diagram)魚骨圖是由日本管理

6、大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“Ishikawa”或者“因果圖”。 測量因素材料因素操作人員因素環(huán)境因素工藝方法因素機器設(shè)備因素待解決的問題2021/10/23 星期六9魚骨圖分析法魚骨圖是一個非定量的工具, 他可以幫助我們找出引起問題(最終問題陳述所描述的問題)潛在的根本原因它使我們問自己, 問題為什么會發(fā)生它可以由項目小組或者和那些實際上關(guān)心項目流程的人員一起完成2021/10/23 星期六10魚骨圖的定義問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、

7、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖，它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。 同時，魚骨圖也用在生產(chǎn)中，用來形象地表示生產(chǎn)車間的流程。 頭腦風(fēng)暴法（Brain Storming-BS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。2021/10/23 星期六11魚骨圖的三種類型整理問題型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系）。 原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫）。 對策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫）。

8、2021/10/23 星期六12繪制魚骨圖(一) - 分析問題原因 / 結(jié)構(gòu)針對問題點，選擇層別方法（如人機料法環(huán)等）。按頭腦風(fēng)暴分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）。將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。分析選取重要因素。檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。 2021/10/23 星期六13確定大要因（大骨）時，現(xiàn)場作業(yè)一般從“人機料法環(huán)”著手,管理類問題一般從“人事時地物”層別，應(yīng)視具體情況決定。大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價值判斷（如不良）。腦力激蕩時，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因

9、，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關(guān)系，小要因應(yīng)分析至可以直接下對策。如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關(guān)聯(lián)性最強者為準(zhǔn)（必要時考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時到現(xiàn)場看現(xiàn)物，通過相對條件的比較，找出相關(guān)性最強的要因歸類。）選取重要原因時，不要超過7項，且應(yīng)標(biāo)識在最末端原因。 繪制魚骨圖(一) - 分析要點2021/10/23 星期六14填寫魚頭（按為什么不好的方式描述），畫出主骨。畫出大骨，填寫大要因。畫出中骨、小骨，填寫中小要因。用特殊符號標(biāo)識重要因素。要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。 繪制魚骨圖(二) - 魚骨圖繪制過程2021/10/23 星期六15魚骨圖使用步驟 查找要解決的問題。把問題寫在魚骨的頭上。召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題。把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出。根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因。拿出任何一個問題，研究為什么會產(chǎn)生這樣的問題？針對問題的答