肺部真菌感染診治進展

1、肺部真菌感染診治進展2. 是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作為過敏原引 起的支氣管哮喘。 原發(fā)性免疫功能正常，有或無臨床肺部真菌感染 癥狀的肺部真菌感染。 繼發(fā)性指伴宿主因素和免疫功能受 損的肺部真菌感染，在臨床上較為常見。 一、肺部真菌感染的流行病學(xué)流行病學(xué)： 肺部真菌感染占深部真菌感染的60以上 該病發(fā)生率不斷增加 病死率50-88（過去10年） 我國以白念和曲霉菌肺部感染多見 20世紀(jì)50年代肺部真菌感染有逐年升高趨勢 70年代中期 增加了倍 細(xì)菌感染67醫(yī)院感染中 真菌感染23 白念為主，呈下降趨勢念珠菌占第一位 非白念次之，呈上升趨勢曲霉及隱球菌占第

2、二位耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趨勢。二、肺部真菌感染的檢測方法1. 肺組織活檢病理學(xué)檢查確診方法 無菌腔液真菌培養(yǎng)陽性 2.臨床診斷：多次規(guī)范的痰培養(yǎng)陽性 保護性毛刷取得的痰培養(yǎng)陽性 支氣管肺泡灌注液培養(yǎng)陽性 新生隱球菌陽性 合格痰鏡檢和培養(yǎng) 或發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、 滋養(yǎng)體、囊內(nèi)小體 肺外周達(dá)胸膜處結(jié)節(jié)、實變病 肺曲霉感染 灶、暈輪征 1015天后肺結(jié)節(jié)病灶或肺實影像學(xué) 變區(qū)液化，出現(xiàn)空洞或新月征。 雙肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變 肺孢子菌感染 征象。 同時伴低氧血癥。3. 曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)早期診斷血中抗原測定 臨床及影像改變前數(shù)天即陽性 敏感性 達(dá)80%以上 特異性 臨床及影像學(xué)

3、改變 出現(xiàn)數(shù)天后表達(dá) 1,3-D葡聚糖抗原(G) 陽性可能為念珠菌 或曲霉感染 念珠菌、曲霉定植 時G陰性 不能用于早期診斷血液真菌抗體測定 可用于疾病動態(tài)監(jiān)測4. 血液真菌DNA PCR法 痰液真菌DNA 二者敏感性、特異性都較高 但易被污染，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化三、肺部真菌感染的診斷1.診斷依據(jù)： 1）宿主因素 外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒0.5109/L，且持續(xù)10天 體溫38或36，并伴有以下情況之一： a.之前60天內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少10天； b.之前30天內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療； c. 有侵襲性真菌感染病史； d.患AIDS； e.存在移植物抗宿主病癥狀和體征； f.持

4、續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上； g.有慢性基礎(chǔ)病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期 使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長 期使用廣譜抗生素。 2）臨床特征： 肺曲菌感染的肺部影像學(xué)特征主要特征 肺孢子菌肺炎的影像學(xué)特征 肺部感染的癥狀和體征次要特征 影像學(xué)出現(xiàn)新的肺浸潤影 持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極抗菌治療無效。3）微生物學(xué)檢查： 合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)兩次陽性； BAL液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性； 合格痰或BAL液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌； 合格痰或BAL液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或 囊內(nèi)小體； 血標(biāo)本GM抗原陽性； 血標(biāo)本G抗原陽性； 血液、胸腔積液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。

5、 4）肺組織病理檢查 常見IPFI的抗真菌治療菌種所選藥物侵襲性肺曲霉菌伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。必要時可兩種聯(lián)合。肺隱球菌病宿主免疫損害時 兩性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑 療程8周3月輕癥患者 兩性霉素B 或氟康唑 400mg/d.次 810周不伴有腦膜炎的AIDS 伊曲康唑口服液400mg/d 療程視病情適當(dāng)延長 肺毛霉菌病唯一有效：兩性霉素B+氟胞嘧啶 控制基礎(chǔ)?。ㄈ鏒M、中性粒細(xì)胞減少）病灶局限：可手術(shù)切除菌種所選藥物肺孢子菌肺炎急性重癥患者 SMZ 75mg/kg.d呼吸空氣時 TMP 15mg/kg.dPaO270mmHg 給藥前15-30 強的松40mg bid5天

6、 分鐘口服 強的松40mg qd 5天 強的松20mg qd 11天 強的松：用法同上 另選 克林霉素600mg 靜滴 q8h 21天 伯氨喹30mg/d po 或噴他脒4mg/kg21d非急性輕中癥 SMZco 2片 q8h 21d 克林霉素300-450mg呼吸空氣時 氨苯砜100mg qd po 另選 q6h po 21dPaO270mmHg TMP 30mg q8h po 伯氨喹15mg/d po21d+靜滴，分兩次，每次6-8h21天常見IPFI的抗真菌治療念珠菌感染的抗真菌藥物選擇菌種推薦藥物白念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑

7、、兩性霉素B、卡泊芬凈兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈名稱抗真菌譜藥代動力學(xué)用法注意事項兩性霉素B曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等需靜脈給藥；血漿蛋白結(jié)合率高；可通過胎盤屏障；腦脊液濃度低；血半衰期24h；腎臟清除慢0.5-1mg/kg.d；開始1-5mg 給藥，后每日或隔日增加5mg，避光緩慢靜滴（6h）嚴(yán)密監(jiān)測腎功能及血鉀，避免與其他腎毒性藥物聯(lián)用，注意

8、輸液中反應(yīng)（加少量激素，先用解熱藥及抗組胺藥）兩性霉素B脂質(zhì)體同上易在肝、脾中濃集腎臟中較少蓄積；清除半衰期100-150h兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體ABLC5mg/kg；兩性霉素B膽固醇復(fù)合體ABCD3-4mg/kg；兩性霉素B脂質(zhì)體L-AmB3-5mg/kg；開始低劑量，漸加量，滴注時間可縮至1-2h腎毒性明顯減低，輸液反應(yīng)大為減少，仍需監(jiān)測肝腎功名稱抗真菌譜藥代動力學(xué)用法注意事項氟胞嘧啶隱球菌、念珠菌屬、單用易耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)用口服生物利用度78-90，達(dá)峰時間2h，分布廣泛，腦濃度為血濃度的50-100，半衰期2.4-4.8h，90以上原形從腎排出100-150mg/kg.d分4次口服

9、，靜脈分2-4次給藥。成人2.5g，滴速4-10mg/分監(jiān)測血液及肝臟不良反應(yīng)；腎功不全、過敏者禁用；妊娠婦女慎用；孕婦不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜與骨髓移植藥同用卡泊芬凈曲霉菌、念珠菌屬、肺孢子菌，對隱球菌、毛霉、鐮刀霉屬無活性血濃度與劑量呈比例增長，蛋白結(jié)合率96，組織分布以肝臟為高，腦脊液幾乎不能檢出，半衰期40-50h，從肝、腎排泄第1天70mg/d 靜滴；之后50mg/d 靜滴；輸注時間1h；療程視病情而定嚴(yán)重肝功受損者應(yīng)避免用藥；可能存在藥物間相互作用名稱抗真菌譜藥代動力學(xué)用法注意事項伊曲康唑曲霉菌、念珠菌、隱球菌屬、組織胞漿菌口服液吸收率大幅提高；蛋白結(jié)合率99；血漿半衰期2

10、0-30h；組織濃度高于血液；腦脊液含量低；肝P450酶系代謝；膽汁、尿液排泄治療：第1-2天：200mg 靜滴 2次/天；第3-4天200mg 靜滴 1次/天；輸注時間1h；之后200mg bid po，直至癥狀及影像學(xué)吸收。預(yù)防：5mg/kg.d 2-4周長期應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測肝功，可能存在藥物間的相互作用氟康唑白念、隱球菌口服迅速吸收；蛋白結(jié)合率低；易穿透血腦屏障；血漿半衰期20-30h；腎臟清除、透析清除治療：200-400mg/d5天，若無效，換伊曲康唑等。預(yù)防：50-400mg/d，療程不超過3周同伊曲康唑；胃腸道反應(yīng)名稱抗真菌譜藥代動力學(xué)用法注意事項伏立康唑念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌、鐮刀菌屬、莢膜