壞死性Q波等位性Q波(共9頁)

1、壞死性波、等位(dn wi)性波產(chǎn)生機(jī)制等位(dn wi)性波心電圖表現(xiàn)位置性波產(chǎn)生(chnshng)機(jī)制、心電圖表現(xiàn)“巨R波形”心電圖綜合征一、心肌梗死新概念1.心肌梗死與心肌梗塞的區(qū)別。多年來，心肌梗死與心肌梗塞幾乎可以并用，但是“塞”，“死”之間是有著不同的意義，心肌梗死的病理改變是心肌缺血型壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血,即可發(fā)生心肌梗死。主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動(dòng)力學(xué)變化，射血分?jǐn)?shù)減低，心搏量和心排血量下降，心室重構(gòu)出現(xiàn)心壁厚度改變，可發(fā)生心源性休克。泵衰竭。臨床診斷從以下三個(gè)方面：癥狀、體征。心電圖。

2、酶學(xué)。（滿足1個(gè)條件即可診斷）。電鏡、光鏡檢查。故應(yīng)以心肌梗死命名。2、心肌梗死的的分類（1）、傳統(tǒng)的分類方法：Q波型及非Q波型心肌梗死Q波型心肌梗死指Q波0.04s，1/4波。非Q波型心肌梗死過去稱為“非透壁性心肌梗死”或“心內(nèi)膜下心肌梗死”。指部分患者發(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標(biāo)明確診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性。（2）、近年的分類方法：ST段抬高(ti o)和非ST段抬高(ti o)心肌梗死ST段抬高心肌梗死(xn j n s)可以不出現(xiàn)Q波，

3、而非ST段抬高梗死有的可出現(xiàn)Q波，近年來提出把心肌梗死分類為ST段抬高和非ST段抬高梗死。并且與不穩(wěn)定心絞痛一起統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。以ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死代替了傳統(tǒng)的Q波分類，突出了早期干預(yù)的重要性。紅色血栓（纖維蛋白） ST段抬高心肌梗死白色血栓（血小板）非ST段抬高心肌梗死在Q波出現(xiàn)之前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)（溶栓、抗栓、介入治療等），可挽救頻臨壞死的心肌或減小梗死面積.二、壞死性波、等位性波產(chǎn)生機(jī)制為 了 提 高 對(duì) QMI 和NQMI的認(rèn)識(shí),應(yīng)該了解Q波形成的條件和心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理。心室除極一般分四個(gè)方向, 0.08秒。正常心臟心室除極0.01秒是從室間隔開始，其激動(dòng)方向從

4、左、后、上向右、前、下（或上）進(jìn)行，背離左心室，故。（1）.壞死Q波形成的條件某部位心肌壞死,其產(chǎn)生的除極向量消失,導(dǎo)致心室除極平均方向背離該部位而形成梗死向量。病理性Q波的形成具備以下三個(gè)條件。梗死的范圍:一般認(rèn)為梗死的直徑25mm.梗死的深度:梗死厚度左室厚度的50%或 5mm.梗死部位位于QRS起始40ms除極部位.（2）.心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理前己述及,形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件;不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q波,常見的機(jī)理如下:梗死(n s)的面積過小, 25mm, 一般(ybn)不出現(xiàn)病理性Q波,但可出現(xiàn)(chxin)等位性Q波。梗死的深度QV4.QV4QV

5、5, QV5Qv6（小灶性）（深度有，面積?。?。(4)陳舊性下壁心肌梗死者II、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很難都達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度0.02,II導(dǎo)聯(lián)能看到小q波,aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波(反映QRS起始向量向上,背離下壁)對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值（需結(jié)合臨床）。2.R波振幅變化此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死,常見的情況有:(1)R波振幅進(jìn)行性降低在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低,對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值, 如同時(shí)伴有ST-T變化,診斷價(jià)值更大。注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定 。(2)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良:正常情況下

6、,VlV4（V5）導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增,若出現(xiàn)遞增不良,如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5,提示心肌梗死的存在,若同時(shí)伴有ST-T改變,則可確診。(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)(chxin)心肌梗死的鏡面像,由于后壁產(chǎn)生的向量(xingling)消失,向前的向量(xingling)增大,V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅大。（4）胸前相鄰兩個(gè)聯(lián)R波振幅相差50%。RV3 1/2RV4。3.進(jìn)展性Q波觀察過程中,Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等,稱為進(jìn)展性Q波。注意對(duì)比前圖。4.病理性Q波區(qū)如果某導(dǎo)聯(lián)（）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),

7、可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右上一肋間,下一肋間,左右輕度偏移描記,如均能描記出Q波,則反映存在病理性Q波區(qū),為診斷心肌梗死有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū),如左前分支阻滯, 肺氣腫患者。5.心電圖一過性偽正?；陆鼒?bào)道急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病1224h可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；ＥR床遇到胸痛發(fā)作1224h的患者心電圖正常時(shí),應(yīng)想到可能是一過性偽正?；?繼續(xù)觀察,可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。AMI偽改善指AMI期心電圖暫時(shí)改善的一種現(xiàn)象，大約在AMI 10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復(fù)，倒置T變淺、平坦或直立。以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程.認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)

8、代償或某些藥物治療措施有關(guān)。還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機(jī)體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應(yīng)。6、線性r波指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅(zhnf)較小，一般0.15mV，且呈升支及降支合為一條(y tio)線型，故稱線型r波。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義(yy)明顯.研究表明V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。如V1呈QS型,V2呈線性r波的rS型, 則意義明顯.7心房梗死（1）ST段上移時(shí)P-R段（P-Ta）進(jìn)行性抬高或壓低。導(dǎo)聯(lián)P-Ta抬高是心房梗死的診斷中最有意義的指標(biāo)。（P-Ta移位是心房梗死的最具有特異性的心電圖現(xiàn)象）

9、（2）與P波方向相反的尖銳的Ta波。（3）心房傳導(dǎo)阻滯所致畸形P波。（4）常伴室上性心動(dòng)過速。（5）P波若有明顯迅速的動(dòng)態(tài)變化，排除由瓣膜性心臟病、心衰，交感神經(jīng)興奮所致則可做為另一主要指標(biāo)。四、位置性波產(chǎn)生機(jī)制、心電圖表現(xiàn)概念:由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波，如aVL、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型(Q波時(shí)限30ms，振幅l4R)，稱為心臟位置性Q波(positional Q wave)。位置性Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。1、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波 、Q改變、導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響

10、等)，則可形成Q波，此時(shí)僅有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，因此導(dǎo)聯(lián)的Q波大多數(shù)是正常的。應(yīng)結(jié)合STT變化。導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，應(yīng)作吸氣試驗(yàn)。并在深吸氣后導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小時(shí)，是心臟轉(zhuǎn)位所致。 、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波需綜合分析。如果(rgu)僅有aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)(chxin)Q波，同時(shí)(tngsh)電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)都存在Q波時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型，則提示其為位置性Q波；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qs型，則無鑒別診斷的價(jià)值。當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)Q波，應(yīng)作吸氣試驗(yàn)。并在深吸氣后、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或

11、明顯縮小時(shí)，可能是心臟轉(zhuǎn)位所致。2V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在V1導(dǎo)聯(lián)記錄到Q波或QS波。心臟橫位或心后壁心包積液時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波在深吸氣末，可描記出正常的rs波。高度肺氣腫時(shí)由于膈肌下降，此時(shí)V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動(dòng)一個(gè)肋間，便可描記出正常的rs波，右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波。3I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)當(dāng)QRS波群初始向量與額面電軸接近+90。時(shí)，QRS波群的初始向量與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投

12、影在aVL的負(fù)側(cè)，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導(dǎo)聯(lián)和V5V6導(dǎo)聯(lián)無Q波，不伴有ST段的改變。臨床意義：位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無病理性臨床意義。五、“巨R波形(b xn)”心電圖綜合征一）概念(ginin)1993年Madias首先(shuxin)提出巨R形ST段抬高的概念，其常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及PTCA術(shù)中。二）心電圖表現(xiàn)為：1、三角形改變QRs波與ST-T融合在一起，ST

13、段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似巨R形。稱之為“巨R形心電圖綜合征”。2、巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)。ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨R形，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。3、急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。4、出現(xiàn)巨R形ST段時(shí)，S波減小，且ST段抬高與

14、S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，qRs波起始向量不變。5、QRS波本身時(shí)限可略增寬，QT間期功亦可相應(yīng)輕微延長。三）鑒別診斷如束支阻滯。規(guī)則的巨R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快時(shí)，P波融合于前面T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯(或室內(nèi)差異性傳導(dǎo))，需要加以鑒別，如能同步描記12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。室速或室上速者各個(gè)導(dǎo)聯(lián)均見異?？焖?kui s)激動(dòng)，而巨R形僅見于病變(bngbin)受累導(dǎo)聯(lián)，如某一導(dǎo)聯(lián)可辨認(rèn)出P波或可見(kjin)R波與STT融合的切跡。四)臨床意義：急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，