肺栓塞介入治療柳志紅

1、肺栓塞介入治療柳志紅 肺栓塞（PE）是一危害很大的常見心血管病，診斷困難，誤診率高。 大塊PE、血流動力學不穩(wěn)定者，經(jīng)積極治療病死率仍高達18%54%。背景存在溶栓禁忌證，或溶栓效果差以及亞急性期的大塊PE急診外科肺動脈血栓清除術(shù)： 死亡率20%-50% 很多醫(yī)院無法開展背景 七十年代Greenfeild成功地將介入治療用于PE 快速恢復肺血流，改善血流動力學狀態(tài)，對挽救患者生命至關(guān)重要。 具有簡便、易行、比手術(shù)安全、創(chuàng)傷小。背景 1960年Greenfield利用真空導管成功吸出狗肺動脈內(nèi)的血栓，并于1971年首先將這一技術(shù)成功應(yīng)用于2例急性大塊肺栓塞患者，術(shù)后患者病情迅速改善。機械去栓術(shù)一

2、、真空抽吸取栓術(shù) 1993年作者報道了46例急性大塊PE （19701992年）存在體循環(huán)低血壓或需通氣支持者進行了吸栓治療。手術(shù)總體成功率為76%（35/46），30天存活率為70。mPAP下降8mmHg，L/min L/min。平均生存48個月，術(shù)后存活患者平均生存89個月（1237月）。栓塞超過4872小時的9例患者中僅有5例取得成功，可能因栓子牢固地附著在血管壁上之故。該研究的并發(fā)癥有：肺梗死（11%）、心肌梗死（4%）、復發(fā)深靜脈血栓（6%）及穿刺部位血腫（5%）。 操作方法1.導管系統(tǒng)經(jīng)股靜脈或頸靜脈置入；2.在熒光屏透視下將導管通過右心系統(tǒng)送入肺動脈行肺動脈造影；3.將吸引器送至

3、血栓阻塞部位，推注少量造影劑確定吸引器位置；4.應(yīng)用注射器進行吸引，血栓碎片被吸入吸引器內(nèi)；5.撤出導管并清除血栓碎片，注意此操作過程應(yīng)保持導管內(nèi)負壓。6.重復上述過程直至吸出足夠多血栓或血流動力學狀況得以改善。二、經(jīng)皮應(yīng)用望遠鏡同軸系統(tǒng)吸栓術(shù) 晚近Lang及其同事介紹了使用望遠鏡同軸導管系統(tǒng)對3例急性大塊肺栓塞患者進行吸栓的新技術(shù)。作者認為用30ml注射器吸引可減少失血量，50ml注射器雖能吸出較大血栓碎片，但失血量較多，可達60200ml。 三、導管機械碎栓術(shù) 應(yīng)用肺動脈造影導管（也可應(yīng)用多功能導管或豬尾導管）將中心肺動脈內(nèi)血栓栓子搗碎可以迅速改善心、肺血流動力學狀態(tài)。1991年Brady

4、報道了3例應(yīng)用導管碎栓技術(shù)成功治療急性大塊肺栓塞，術(shù)后體、肺循環(huán)壓力及動脈血氣得到顯著改善。 導管碎栓可以迅速解除肺動脈阻塞，降低肺動脈壓，增加心輸出量，挽救生命，因而被認為是一線治療，但該法可導致遠端肺小動脈栓塞，激活機體凝血系統(tǒng)活性。因此，有作者報道其遠期療效不穩(wěn)定。由于導管碎栓與導管內(nèi)溶栓常常同時應(yīng)用，因此，目前有限的資料顯示并發(fā)癥特別是嚴重并發(fā)癥較少見。操作方法1.先行肺動脈造影確定血栓部位及大?。籎形末端導引鋼絲與導管一起送至血栓部位，并將血栓推向周圍動脈；3.導引鋼絲通過栓子送至遠端分支血管，然后在鋼絲引導下將導管送至遠端；4.撤出導引鋼絲，使導管遠端恢復正常形態(tài)；5.將導管撤回至

5、主肺動脈即取得碎栓目的。6。6.可在1支或多支肺血管內(nèi)重復該操作直至獲得滿意的血流動力學效果。通常7F或8F硬質(zhì)導管較標準的5F肺動脈造影導管更容易實現(xiàn)碎栓。四、機械性消栓裝置 復雜的機械消栓裝置是近年發(fā)展起來的，目的是快速軟化并去除血栓。盡管有關(guān)機械性消栓裝置臨床應(yīng)用的多數(shù)經(jīng)驗來自處理周圍動脈或靜脈血栓栓塞，但仍有一些資料顯示機械消栓裝置對大塊肺栓塞患者有重要應(yīng)用價值。機械消栓裝置種類 1.旋轉(zhuǎn)再循環(huán)裝置 通過高速旋轉(zhuǎn)的兜籃或葉輪產(chǎn)生高水壓渦流軟化血栓，包括Amplatz血栓消融器（ATD）與葉輪兜籃裝置；2.高壓水流再循環(huán)裝置 該裝置借助逆向高速液體噴流產(chǎn)生Venturi效應(yīng)，將栓子吸入遠

6、端孔內(nèi)，再借助局部高切應(yīng)力碎栓，血栓碎片通過另一排出管道清除（包括Angiojet 和Hydrolyser）。新型高速旋轉(zhuǎn)導管碎栓裝置（150 000r/min）不傷及血管壁98.8%-99.2%的血栓碎片小于13mAmplatz 血栓消融術(shù)ATD結(jié)構(gòu)及工作原理 ATD導管長120cm，直徑有6F、7F、8F三種規(guī)格。其內(nèi)有一個纖細可彎曲、旋轉(zhuǎn)的金屬主軸，主軸前端金屬腔內(nèi)藏有葉輪片以防止血管內(nèi)膜損傷，尾端與氣動渦輪連接。 利用壓縮空氣(或氮氣)驅(qū)動葉片以150 000r/min的高速旋轉(zhuǎn)，將血栓吸入端孔內(nèi)并使其軟化，經(jīng)金屬腔上三個較大側(cè)孔進行再循環(huán)。經(jīng)Y形管輸入生理鹽水、造影劑或溶栓劑。體外實

7、驗顯示，對于新鮮血栓，該技術(shù)產(chǎn)生的血栓碎片直接9599小于13m。ATD結(jié)構(gòu)及工作原理 實施血栓消融術(shù)前，患者應(yīng)吸氧。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測心率及血氧飽和度。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)查血鉀（5mmol/L者應(yīng)給予緊急處理），血紅蛋白，紅細胞壓積，肌酐及尿素氮等。 主要操作程序包括： 1.常規(guī)消毒鋪巾； 2.行股髂靜脈及肺動脈造影，確定血栓位置；測定肺動脈壓力,然后給500010000IU的肝素；F/10F鞘管，或10F 多用途導引管置于肺動脈。ATD操作程序及注意事項 4.沖洗ATD管，然后在無菌鹽水缽中測試旋轉(zhuǎn)功能。ATD管，直到接近血栓。當器械未被啟動時，不要將ATD管前送穿過血栓。mmHg，沖洗液持續(xù)穩(wěn)定地從器

8、械中流出。 7.充分下壓腳踏板，啟動器械。每工作60秒鐘需間歇5秒鐘。如ATD管徑較細或血管直徑過大，則每次需工作較長時間（90120秒）。 ATD操作程序及注意事項管產(chǎn)生環(huán)流旋渦，將血栓拉近到遠端端頭。當ATD管開始循環(huán)血栓物質(zhì)時，慢慢前送ATD管。 9.經(jīng)鞘管側(cè)臂或連接于灌注口的三通旋塞手推造影劑以評價進程。 10.當血栓已被浸軟，拔出ATD管，并用 1020ml鹽水沖洗鞘管。 11.行肺動脈造影，并根據(jù)臨床指征繼續(xù)處理。ATD操作程序及注意事項 12推出手術(shù)室，術(shù)后常規(guī)處理，給予肝素或根據(jù)需要溶栓。 臨床注意事項：1.當小的血栓顆粒被吸入器械時，患者可能出現(xiàn)輕微的胸痛和呼吸困難。此時，應(yīng)停止操作，待患者平穩(wěn)后，繼續(xù)操作。2.術(shù)后輸液，給予靜脈速尿，可以減少溶血所造成的影響。ATD操作程序及注意事項人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，