熱射病及中暑護(hù)理查房課件

1、熱射病及中暑護(hù)理查房 2018-08-13 目標(biāo)能夠積極配合熱射病的搶救和護(hù)理能夠熟悉熱射病的臨床表現(xiàn)如何預(yù)防夏天發(fā)生熱射病1234了解熱射病的病因及發(fā)病機(jī)制姓名：徐德祥 性別：男 年齡：69歲 職業(yè)：退（離）休人員主訴：因被發(fā)現(xiàn)神志不清2小時(shí)余，于 2007-07-24 18:48:22由120護(hù)送入急診科搶救室07床。病史回顧 患者入院前2小時(shí)余被發(fā)現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)，無(wú)汗，有惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，據(jù)家屬發(fā)現(xiàn)描述患者之前有騎自行車(chē)外出，遂被立即送至急診搶救室，測(cè)體溫42余，立即給予物理降溫。問(wèn)題：病人出現(xiàn)什么情況？中暑 中暑是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、散熱機(jī)能發(fā)生障礙，

2、致使熱能積累所致的以高熱、無(wú)汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。熱衰竭在高氣溫或強(qiáng)熱輻射環(huán)境下，由于熱引起外周血管擴(kuò)張和大量失水造成循環(huán)血量減少，引起顱內(nèi)暫時(shí)性供血不足而發(fā)生昏厥的疾病。亦稱(chēng)熱暈厥或熱虛脫。熱射病以“高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙”為典型表現(xiàn)。高溫環(huán)境下大量出汗仍不足以散熱或體溫調(diào)節(jié)功能障礙出汗減少致汗閉，造成體內(nèi)熱蓄積。熱痙攣（又稱(chēng)中暑痙攣） 大量出汗后口渴而飲水過(guò)多，鹽分補(bǔ)充不足，使血液中鈉、氯濃度降低而引起肌肉痙攣。中暑的分類(lèi)請(qǐng)問(wèn)：此患者屬于哪一類(lèi)中暑？回顧病史 T:42.3 P：136次/分 R：36次/分 Bp：76/38mmHg SPO2:95% 鞏膜無(wú)黃染，角膜平滑，雙瞳等

3、大等圓，直徑2.0mm，光反應(yīng)遲鈍。口唇微紺，呼吸急促費(fèi)力 2007-07-24 18:48:22入院診斷：1.熱射病 2.多臟器功能衰竭請(qǐng)問(wèn)：什么是熱射?。繜嵘洳?熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過(guò)度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。 熱射病在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑，是一種致命性疾病，病死率高。環(huán)境溫度過(guò)高 （溫度32）、濕度較大（60%）和無(wú)風(fēng)人體產(chǎn)熱增加 散熱障礙 汗腺功能障礙 體熱積蓄下丘腦體溫調(diào)節(jié)心輸出量呼吸頻率加快提高散熱體溫調(diào)節(jié)中樞失控心功能減退、心輸出量減少多臟器功能衰竭蛋白質(zhì)變性（T50 腦死亡發(fā)病機(jī)制 陰暑夏季因氣候炎熱而吹風(fēng)納涼，或飲冷無(wú)度，中氣內(nèi)虛，以致

4、暑熱與風(fēng)寒之邪乘虛侵襲而為病。主要病狀有發(fā)熱惡寒、無(wú)汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈弦細(xì)等。辨癥分型中醫(yī)的角度 陽(yáng)暑通常所說(shuō)的中暑其實(shí)指的是“陽(yáng)暑”，多是因盛暑烈日之時(shí)，不辭勞苦，以致熱毒傷陰，而出現(xiàn)頭痛，煩躁，肌體大熱，大渴，大汗，脈浮，氣喘等癥，即稱(chēng)陽(yáng)暑。熱射病的分類(lèi) 多在高溫、濕度大和無(wú)風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，病死率較高。勞力性熱射病 在高溫環(huán)境下，多見(jiàn)于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，病初表現(xiàn)行為異常或癲癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)瞻望、昏迷和瞳孔對(duì)稱(chēng)縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭，常在發(fā)病后24小

5、時(shí)左右死亡。非勞力性熱射病繼而體溫迅速升高，可達(dá)40以上，出現(xiàn)皮膚干熱，無(wú)汗、譫妄和昏迷，可有抽搐，脈搏加快，血壓下降，呼吸淺速等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期表現(xiàn)頭痛、頭昏、全身乏力、多汗。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征”熱射病治療原則四早一支持早期快速降溫早期快速擴(kuò)溶早期抗凝早期改善微循環(huán)積極支持臟器功能急救流程昏迷患者早期插管，可保證氧供及防止誤吸。抽搐時(shí)用安定控制。 冰袋，酒精搽浴，使用冰鹽水灌胃或灌腸，冬眠療法，體溫降至37 。 盡快降溫早期插管 充分補(bǔ)液 補(bǔ)液以羥乙基淀粉和生理鹽水為主，早期使用低分

6、子肝素，防止DIC。若無(wú)尿，則需行CRRT 。四字決一、“搬”迅速將患者脫離高溫環(huán)境，搬到陰涼、通風(fēng)的地方，使其平躺，用扇子或電風(fēng)扇為他扇風(fēng)，解開(kāi)其衣領(lǐng)褲帶，以利于患者散熱。四字決二是“擦” 用冷水或稀釋的酒精幫患者擦身，也可用冷水淋濕的毛巾或冰袋、冰塊放在患者頸部、腋窩或大腿根部腹股溝處等大動(dòng)脈血管位置，幫助患者散熱。四字決三是“掐” 如果患者昏迷不醒，可用大拇指按壓患者的人中、合谷等穴位。救醒后的患者必須在涼爽通風(fēng)處?kù)o臥休息，如果回到炎熱的環(huán)境會(huì)引發(fā)比之前更嚴(yán)重的后果。四字決四是“服” 感到不適時(shí)，及時(shí)服用人丹、十滴水、藿香正氣水等解暑藥，并多喝淡鹽水以補(bǔ)充流失的體液。如果出現(xiàn)昏迷不醒、高

7、熱不退等情況應(yīng)立即撥打“120”送醫(yī)院進(jìn)行治療。中醫(yī)治療放血療法取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲澤、委中。 輕癥中暑，刺血后擠出數(shù)滴血，片刻諸癥即可消 失。 重癥中暑者每天可擠出數(shù)滴血，并給予清涼飲料，針后約10分鐘患者神志即可轉(zhuǎn)清，繼而熱退汗出，諸癥消失。適用于中暑輕證 用光滑平整的湯匙蘸食油或清水，刮背脊兩側(cè)，頸部，胸肋間隙，肩臂，胸窩及腘窩等處，刮至皮膚出現(xiàn)紫紅色為度。通過(guò)刺激人體使人自身產(chǎn)生抵抗能力，放痧通脈，有條件的最好是吸氧。中暑的病理機(jī)制是血氧不足，毛細(xì)血管收縮閉塞所致。 刮痧療法 用風(fēng)油精把手涂濕或取食鹽一把，揉擦兩手腕、雙足心、兩脅、前后心等八處，擦出許多紅點(diǎn)，患者即覺(jué)輕

8、松而愈，適用于先兆中暑或輕度中暑。擦藥療法病史回顧 2007-07-24 18:48:22入ICU時(shí)，測(cè)T42.3，醫(yī)囑予冰毯冰帽應(yīng)用，冰袋物理降溫,行CRRT治療。病史回顧 患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼叫能睜眼，不能點(diǎn)頭搖頭示意,T36.1、P56次/分、R12次/分、BP135/80mmHg（需要小劑量升壓藥支持），出現(xiàn)大便失禁，呈水樣便量約1100ml，考慮胃腸功能衰竭。大便失禁的護(hù)理 1.保持肛周皮膚清潔：溫水清洗、凡士林油、四環(huán)素藥膏或氧化鋅軟膏、濕潤(rùn)燒傷膏等。 2.保持床單位清潔干燥。 3.留置一次性氣管插管，接保鮮袋，引流大便，固定妥善。觀察大便的性狀，色澤，量。 4.耳穴壓豆調(diào)節(jié)胃

9、腸道功能。護(hù)理問(wèn)題1.體溫過(guò)高2.體液不足3.清理呼吸道無(wú)效 4.意識(shí)障礙5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.焦慮一、體溫過(guò)高（7-28）與體內(nèi)熱蓄積，機(jī)體散 熱機(jī)制受損有關(guān)目標(biāo)：體溫迅速將至38.5 后再降至正常護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：1.提供溫濕度適宜的休息環(huán)境，溫度在22-24，濕度在 50-60%。2.遵醫(yī)囑予持續(xù)冰毯冰帽亞低溫治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體 溫變化，及時(shí)調(diào)節(jié)冰毯儀水溫。3.遵醫(yī)囑行CVVH治療，治療液溫度設(shè)置35-36 。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5.遵醫(yī)囑予耳尖放血，藥物應(yīng)用，降低體溫。 評(píng)價(jià)：7-29患者體溫36.1，恢復(fù)正常護(hù)理問(wèn)題二、體液不足（7-28）與水電解質(zhì)

10、丟失有關(guān) 目標(biāo)：三天內(nèi)維持患者體液平衡,血壓和乳酸在正常范圍內(nèi)。1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及CVP變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.行CRRT治療維持水電解質(zhì)酸解平衡，控制液體的進(jìn)出量。3.協(xié)助醫(yī)生開(kāi)通深靜脈，補(bǔ)充液體。4.準(zhǔn)確計(jì)入24h出入量。5.正確抽取動(dòng)脈血液，注意血?dú)夥治黾把樗岬淖兓?.協(xié)助醫(yī)生測(cè)定心輸出量，及時(shí)監(jiān)測(cè)容量變化。護(hù)理措施：評(píng)價(jià):7-30 患者BP104/61mmHg，乳酸1.7mmol/l,CVP10cmH2O,體液相對(duì)平衡。護(hù)理問(wèn)題三、清理呼吸道無(wú)效（7-28)與呼吸肌疲勞、疲乏，咳嗽無(wú)力有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道通暢護(hù)理措施：1.及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

11、2.床頭抬高30-45度，翻身時(shí)予扣背，以使呼吸道痰液松動(dòng)，便于吸出。3.霧化吸入，促進(jìn)排痰。4.觀察痰液的色、質(zhì)、量，加強(qiáng)氣道濕化。評(píng)價(jià)：7-30 患者兩肺呼吸音粗，未見(jiàn)痰鳴音，少量痰液自行咳出。藥物治療：醒腦靜：作用：清熱解毒，涼血活血，開(kāi)竅醒腦。 適用證：氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。 用法：一日一次靜脈滴注10-20ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀釋后滴注。藥物治療：泮托拉唑：作用：抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜。 用法：溶解于0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后靜脈滴注，要求1560分鐘內(nèi)滴完。 注意事項(xiàng)：1.本品抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑。2.腎功能受損者不須調(diào)整劑量；肝功能受損者需要酌情減量。3.治療潰瘍時(shí)應(yīng)排除胃癌后才能使用本品，以免延誤診斷和治療。藥物治療：美洛西林鈉舒巴坦鈉：作用：屬青霉素類(lèi)廣譜抗生素，通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合 成而起殺菌作用。用法：一日三次，每次3.75g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每次滴注時(shí)間為30-50分鐘。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔 吐等。過(guò)敏反應(yīng)：偶有發(fā)生，常為皮膚反應(yīng)(例如皮疹、瘙癢) 。神經(jīng)系統(tǒng)：高劑量靜注青霉素類(lèi)