慢性肺間質(zhì)病課件

1、慢性肺間質(zhì)病Chronic Interstitial Lung Disease浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院呼吸科徐志豪概述定義：ILD是一組以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病理基本改變，以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類疾病群構(gòu)成的臨床-病理實(shí)體的總稱。起病隱匿，病程緩慢，逐漸喪失肺泡-毛細(xì)血管功能單位，最終發(fā)展成彌漫性肺間質(zhì)纖維化、蜂窩肺，因呼吸衰竭而死亡。臨床分類-病因已知吸入無機(jī)粉塵：SiO2、石棉滑石、鋁、銻、煤吸入有機(jī)粉塵：霉草塵、蔗塵、棉塵、蘑菇工人肺、飼鴿者肺吸入氣體：O2、NO2、SO2、Cl2吸入氣溶膠：脂肪、油類、甲苯

2、等吸入煙霧：Zn、Cu、Mn、Fe、Mg等氧化物吸入蒸氣：汞、松香等放射性損傷毒物接觸：百草枯感染性因素：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、PCP、軍團(tuán)菌藥物性因素：抗腫瘤藥、抗生素、心血管藥、其它臨床分類-病因未知IPF結(jié)節(jié)病膠原血管病肺部表現(xiàn)組織細(xì)胞增多癥X特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥淋巴細(xì)胞增生性疾病伴有血管炎的ILD：如Wegener肉芽腫等遺傳性疾病伴有氣道疾病的ILDPAP伴有肝病的ILD伴有腸病的ILD淀粉樣變嗜伊紅細(xì)胞增多Syn.肺靜脈阻塞病由于其它臟器功能衰竭引起的ILD慢性左心衰竭、尿毒癥ARDS恢復(fù)期臨床表現(xiàn)癥狀和體征：進(jìn)行性加重的呼吸困難，可伴有干咳、少痰；雙肺底部可及響亮的濕性羅音

3、（Velcro羅音），杵狀指趾X線：磨玻璃、結(jié)節(jié)樣或網(wǎng)狀陰影、蜂窩樣改變。HRCT有助于早期診斷肺功能：FVC、TLC下降，不伴氣道阻力增加。FEV1、RV可正常。CO彌散量下降特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）IPF是一以進(jìn)行性呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)的特殊類型的慢性間質(zhì)性肺炎，病變限于肺部。影像學(xué)呈彌漫性改變，以中下肺野周邊較中心部分為重的纖維化病變，肺功能為限制性通氣功能障礙，彌散功能受限，導(dǎo)致低氧血癥，治療效果不滿意，預(yù)后甚差。對(duì)IPF認(rèn)識(shí)的歷史演變1934年，Hamman & Rich首先報(bào)告1949年，發(fā)表肺部病理改變，并命名為急性彌漫性肺間質(zhì)纖維化。此后，其他學(xué)者有陸續(xù)報(bào)告，稱為Hamm

4、an-Rich綜合征1964年，纖維化肺泡炎，CFA1965-69年，DIP、UIP、LIP、GIP、BIP1998年， DIP、UIP、AIP、RBILD、NSIP2000年，IPF是一獨(dú)立疾病，病理形態(tài)即UIP發(fā)病機(jī)制肺泡炎：AM（LTB4、IL-8、PDGF、FN、IGF-1、TGF、氧自由基）、中性粒細(xì)胞（氧自由基、蛋白酶）、淋巴細(xì)胞肺損傷：毒性氧化物、蛋白酶類修復(fù)和纖維化：膠原代謝失常、成纖維細(xì)胞增多和功能增強(qiáng)CK和化學(xué)趨化因子的作用（IL-1、TNF的釋放；TH1/TH2失衡；TGF的作用；angiogenesis等）病理大體：病肺失去正常海綿樣的結(jié)構(gòu)，肺變小而硬如象皮。鏡下：早期

5、肺泡隔充血，炎癥細(xì)胞浸潤；進(jìn)展期肺泡隔中數(shù)量不等的膠原纖維，炎癥細(xì)胞減少，毛細(xì)血管床部分消失；終末期肺泡結(jié)構(gòu)完全破壞并有組織重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纖維細(xì)胞灶流行病學(xué)美國新墨西哥州患病率為男性20.2/10萬，女性13.2/10萬，每年發(fā)病率10.7/10萬（男）、7.4/10萬（女）一般男性多于女性，以40-70歲中老年為主，就診病人中2/3超過60歲死亡率（日本）3/10萬存活時(shí)間：3.2-5年IPF的實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)：X線、 HRCT、核素掃描（99mTc-DTPA)肺功能:DLco、VC等指標(biāo)血清學(xué)：RF、ANA、抗肺膠原抗體纖支鏡（TBLB）和BAL（上清液：膠原酶、前膠

6、原成分、磷脂等；細(xì)胞：AM等）肺活檢（OLB、VATS）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）HRCT 早期 IPF蜂窩肺HRCT 晚期 IPFSlide courtesy of G Raghu, MD.非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP） IPF的診斷流程IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)有外科肺活檢資料肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病，如藥物、環(huán)境因素和風(fēng)濕性疾病等所致的肺纖維化肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙胸片和HRCT可見典型的異常影像IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）主要標(biāo)準(zhǔn)除外已知原因的ILD肺功能表現(xiàn)異常胸部HRCT示雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，

7、可伴有極少量磨玻璃影經(jīng)TBLB或BALF檢查不支持其它疾病的診斷IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）次要標(biāo)準(zhǔn)年齡大于50歲隱匿起病或無明確原因的進(jìn)行性呼吸困難病程不短于3個(gè)月雙肺聽到吸氣性Velcro羅音臨床診斷必須符合所有的主要標(biāo)準(zhǔn)和3/4的次要標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）：患病率僅次于IPF，患者年齡輕于UIP，病程亦較短。臨床表現(xiàn)與UIP相似，HRCT示除肺底的網(wǎng)狀陰影外，可見散在、不十分對(duì)稱分布的片狀浸潤性陰影或磨玻璃樣陰影，其范圍常較UIP廣。病理學(xué)檢查示炎癥和纖維化呈均勻一致性分布，與UIP不同，成纖維細(xì)胞灶很少，罕有蜂窩肺改變。激素治療有效，預(yù)后較UIP好。鑒別診斷DIP：

8、很少見，臨床癥狀亦為呼吸困難、干咳，隱匿起病。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺下野有模糊陰影，HRCT示主要為磨玻璃樣浸潤影，很少網(wǎng)狀、線狀纖維化陰影。約22%可不經(jīng)治療而好轉(zhuǎn)，對(duì)激素治療反應(yīng)良好。RBILD：好發(fā)于吸煙或曾經(jīng)吸煙的年輕男性，無特殊的臨床表現(xiàn)，肺功能可表現(xiàn)為限制性和阻塞性通氣功能異常混合存在。組織病理檢查為呼吸性支氣管腔內(nèi)有吞噬黑炭末的M，病變以細(xì)支氣管為中心，細(xì)支氣管壁及其周圍、肺泡道、肺泡間隔內(nèi)均見M和淋巴細(xì)胞的浸潤，伴有II型肺泡上皮增生。病變間為正常肺組織。預(yù)后良好。鑒別診斷急性間質(zhì)性肺炎（AIP）：即Hamman-Rich病，又稱原因不明ARDS，起病急，病程發(fā)展迅猛，死亡率很高。其

9、病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷（DAD），與IPF鑒別一般不困難。淋巴細(xì)胞性肺炎（LIP）：臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，X線胸片可呈彌漫性斑片狀、條索狀陰影，但常伴縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大或胸膜病變。病理改變：肺泡腔、肺泡間隔、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞廣泛浸潤。（淋巴增生性疾?。╄b別診斷隱原性機(jī)化性肺炎（COP）：多于50歲以后起病，亞急性起病，3/4患者病程短于2個(gè)月?？人浴l(fā)熱和乏力等臨床表現(xiàn)常見。肺功能以限制性通氣功能障礙為常見。胸部X線片可見彌漫性浸潤性陰影，無肺容積改變?？梢姷讲灰?guī)則條索狀或結(jié)節(jié)狀陰影，罕有蜂窩肺改變。HRCT則顯示斑片狀肺實(shí)質(zhì)陰影，磨玻璃樣浸潤及小結(jié)節(jié)狀陰影和支氣管管壁增厚或擴(kuò)張，主要

10、分布于肺底部或周邊胸膜下區(qū)。病理可見小氣道和肺泡道中肉芽組織突入，伴附近肺泡間隔慢性炎癥和機(jī)化性肺炎。對(duì)激素反應(yīng)良好，2/3病人可臨床痊愈。治療藥物劑量激素：強(qiáng)的松或等效劑量的激素， 0.5mg/kg.d,口服4周，然后0.25mg/kg.d，口服8周，繼之0.125mg/kg.d或0.25mg/kg QODCTX：按2mg/kg.d給藥。開始口服劑量為25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大劑量150mg/d硫唑嘌呤：按2-3mg/kg.d。開始口服劑量為25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大劑量150mg/d治療療程：（1）3個(gè)月判斷療效，如耐受性好可繼續(xù)治療至少6個(gè)月以上；（2）已治療6個(gè)月者，病情惡化應(yīng)停止原治療或改用、合用其它藥物，病情穩(wěn)定則維持原治療；（3）已治療12個(gè)月；（4）治療18個(gè)月。治療療效判定：反應(yīng)良好或改善： （1）癥狀減輕，活動(dòng)能力增強(qiáng)；（2）胸片或HRCT異常影像減少；（