成人氣道分泌物吸引的專家共識(shí)課件

1、成人氣道分泌物吸引的專家共識(shí)江蘇盛澤醫(yī)院 張建鳳概 念：氣道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道的通暢。人工氣道的建立的缺點(diǎn)：致使上氣道原有功能喪失，尤其是大量鎮(zhèn)靜劑的使用，顯著降低了患者的咳嗽能力。前 言為規(guī)范我國成人患者氣道分泌物的吸引操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)前 言Delphi法Delphi法的核心是：通過匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢

2、征求專家意見，組織者對(duì)每一輪專家意見進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過反饋使專家意見趨于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。Delphi法1、吸痰的適應(yīng)癥氣道分泌物增多的現(xiàn)象：氣道內(nèi)出現(xiàn)可見的痰液、雙肺聽診大量的濕啰音；氧飽和度下降、壓控模式下潮氣量下降、容控模式下氣道峰壓增高、呼氣末二氧化碳升高等；呼吸機(jī)面板上出現(xiàn)鋸齒樣波的流速和（或）壓力波形、排除管路積水；吸痰操作：氣道黏膜機(jī)械性損傷、肺容積下降推薦意見1：不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（推薦級(jí)別：B級(jí)）2、吸痰前注入生理鹽水一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水不增加VAP；一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水

3、可減少VAP的發(fā)生率；但另一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水VAP的發(fā)生率顯著增加；目的：稀釋粘稠的痰液，增加痰量的排除。但部分研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量，反而使氧合下降。都是以30為界的.樣本數(shù)=30就是大樣本、小于30呢就是小樣本大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”大樣本：試驗(yàn)選取的樣本數(shù)要盡可能多。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)的“大數(shù)原則”告訴我們，樣本越大，統(tǒng)計(jì)結(jié)果越能稀釋掉那些特例（例如某些人免疫系統(tǒng)特別強(qiáng)或特別弱），也就越能逼近真實(shí)情況。隨 機(jī)：樣本選取遵循隨機(jī)原則。這樣可以有效避免病人由于病情輕重而導(dǎo)致的痊愈效果階段性差異。雙盲：所有數(shù)據(jù)加密，連醫(yī)

4、生都不知道自己身處哪一組，而統(tǒng)計(jì)工作由第三方來進(jìn)行。這樣一來，就能很好屏蔽來自醫(yī)生的主觀意識(shí)影響，讓實(shí)驗(yàn)更加客觀公正。都是以30為界的.樣本數(shù)=30就是大樣本、小于30呢就是小樣本雙 盲：醫(yī)生和病人雙方都不知道病人所屬的對(duì)照組。單 盲：將樣本病人隨機(jī)分為以下三組，病人不清楚自己所屬的組別，醫(yī)生知道病人所屬組別。第一組是對(duì)照組，不做任何治療，用來觀察病人疾病在沒有治療情況下的自愈效果。第二組是安慰劑組，給病人吃沒有治療成分的“假藥”，用來觀察病人的心理作用對(duì)疾病的影響。第三組是治療組，給病人吃真藥，觀察這種藥物或療法的真實(shí)治療效果。2、吸痰前注入生理鹽水推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧

5、合下降，不宜常規(guī)使用（推薦級(jí)別：C級(jí)）患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時(shí)，可在吸痰時(shí)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液的排除（推薦級(jí)別：E級(jí)）3、吸痰管的選擇有側(cè)孔的吸痰管在吸痰在吸痰時(shí)不容易被分泌物阻塞，其效果優(yōu)于無側(cè)孔的吸痰管，并且側(cè)孔越大效果越好。吸痰管的管徑越大，吸痰負(fù)壓在氣道內(nèi)的衰減就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰過程中造成的肺塌陷也越嚴(yán)重。當(dāng)吸痰管的管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%時(shí)，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼氣末肺容積。3、吸痰管的選擇推薦意見3：選擇吸痰管時(shí)，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側(cè)孔的。（推薦級(jí)別：D級(jí)）思考：氣管切開套管、氣管插管有不同的型號(hào)，而我

6、們的吸痰管型號(hào)只有一種，我們做對(duì)了嗎？4、吸痰負(fù)壓的選擇推薦意見4：吸痰時(shí)負(fù)壓控制在-80-120mmHg，痰液粘稠的患者，可適當(dāng)增加負(fù)壓。（推薦級(jí)別：C級(jí)）吸痰的負(fù)壓的選擇：吸痰的負(fù)壓越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴(yán)重。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明：大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的吸痰時(shí)所用的負(fù)壓為-80-120mmHg（1mmHg=0.133kpa），少部分報(bào)道可至-200mmHg。對(duì)于痰液粘稠的患者，可適當(dāng)增加負(fù)壓，以達(dá)到清除痰液的目的。5、吸痰前后患者給氧推薦意見5：吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入3060S（推薦級(jí)別：C級(jí)）在吸痰操作前后短時(shí)給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由

7、低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。1、僅在吸痰前給患者短時(shí)吸入高濃度的氧，可使吸痰過程中低氧風(fēng)險(xiǎn)降低32%；2、吸痰前后均給氧，可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低49%，聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55%；3、最常用的高濃度氧是100%的純氧，維持3060秒；6、肺復(fù)張手法采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多：1、氣道峰壓不容易控制，有時(shí)可高達(dá)96cmH2O；2、輸送的氧濃度不能達(dá)到100%3、潮氣量控制不佳，有三分之一的醫(yī)護(hù)人員不能輸送足夠的潮氣量4、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作，因呼氣末正壓的喪失，反而導(dǎo)致肺泡塌陷，使患者氧合降低。5、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用呼

8、吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生。肺復(fù)張手法可通過簡易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)。6、肺復(fù)張手法推薦意見6：對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多，不宜使用（推薦級(jí)別：D級(jí)）思考：用呼吸機(jī)做肺復(fù)張，如何做？7、封閉式與開發(fā)式吸痰1、封閉式吸痰與開發(fā)式吸痰相比：能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是在肺塌陷的高?；颊撸ㄈ缂毙院粑狡染C合征等）中更明顯。2、在氧需求和（或）呼氣末正壓需求高的患者中應(yīng)用，能降低氧合下降的程度.一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表

9、明：封閉式吸痰和開放式吸痰相比，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率。7、封閉式與開發(fā)式吸痰（1）呼氣末正壓10cmH2O；（2）平均氣道壓20cmH2O；（3）吸氣時(shí)間1.5s；（4）吸氧濃度60%；（5）患者吸痰6次/d；（6）斷開呼吸機(jī)將引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（7）氣道傳染性疾病患者（如肺結(jié)核等）當(dāng)患者存在以下情況之一時(shí)均可應(yīng)用封閉式吸痰【28】：7、封閉式與開發(fā)式吸痰但需注意：（1）封閉式吸痰影響呼吸機(jī)的觸發(fā); （2）不能降低VAP的發(fā)生率。封閉式吸痰管每日與2d更換、每日與7d更換，VAP的發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間以及住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間均無顯著差異。7、封閉式與開發(fā)式吸

10、痰推薦意見7：1、吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級(jí)別：A級(jí))。2、封閉式吸痰管無需每日更換，當(dāng)出現(xiàn)可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（推薦級(jí)別：B級(jí))。3、封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時(shí)沖洗，最長可達(dá)7d更換（推薦級(jí)別：D級(jí))。8、吸痰時(shí)間吸痰時(shí)間：吸痰時(shí)間越長，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重。吸痰時(shí)間宜限制在15s以內(nèi)。推薦意見8：吸痰時(shí)，吸引時(shí)間控制在15s以內(nèi)（推薦級(jí)別：D級(jí))。9、聲門下吸引推薦意見9：聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間（推薦級(jí)別：A級(jí))。聲門下吸引：聲門下吸引可有效的清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發(fā)生率、延遲

11、VAP的發(fā)生時(shí)間，減少抗生素的使用，縮短機(jī)械通氣時(shí)間.10、口腔吸引推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延遲VAP的發(fā)生時(shí)間（推薦級(jí)別：C級(jí))。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級(jí)別：D級(jí))。口腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間。在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率。思考：口腔吸引如何做？11、經(jīng)鼻吸痰經(jīng)鼻吸痰：在尚未建立人工氣道而咳嗽能力差、痰液較多的患者中，經(jīng)鼻吸引可降低插管率、減少窒息的發(fā)生率。經(jīng)鼻吸引困難時(shí)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級(jí)別：D級(jí))。12、支氣管鏡吸痰支氣管鏡吸痰：使用支氣管鏡在可視的條件下吸痰，能較好的避免氣道損傷，且能在氣道檢查的同時(shí)進(jìn)行氣道分泌物吸引，尤其是對(duì)常規(guī)吸痰不暢的患者臨床效果更好。由于支氣管鏡吸痰費(fèi)用較貴，操作繁瑣，限制了在吸痰中的應(yīng)用。 推薦意見12：支氣管鏡不宜常規(guī)應(yīng)用于氣道分泌物的清