神經(jīng)內(nèi)科開展微創(chuàng)清除術(shù)時應(yīng)該注意的一些問題

1、神經(jīng)內(nèi)科開展微創(chuàng)清除術(shù)時應(yīng)該注意的一些問題微創(chuàng)清除術(shù)針鉆一體、操作簡便，與其他的穿刺技術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢。對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說容易掌握，但神經(jīng)內(nèi)科或急診科醫(yī)師在開始使用時會遇到許多困難，有的因為前幾例的失敗，而放棄這項技術(shù)。截止到2001年3月，山東省參加學(xué)習(xí)班的有118家醫(yī)院，有10幾家醫(yī)院只開展了12例。這里除了有的醫(yī)院沒有CT、科室間缺乏協(xié)調(diào)、沒有上級醫(yī)師的支持等原因以外，還有一個很重要的因素，就是在學(xué)習(xí)初期認為很容易掌握，對開展這項技術(shù)時將遇到的問題，準(zhǔn)備不足。其實要很好的掌握這項技術(shù)，需要一個用心摸索的過程。現(xiàn)將我們在工作中經(jīng)常遇到的一些問題總結(jié)如下：一、必須掌握有關(guān)專業(yè)知識為了使手

2、術(shù)成功，必須掌握以下有關(guān)專業(yè)知識：1、神經(jīng)解剖學(xué)必須熟悉：頭皮至腦內(nèi)各層動脈血管的分布以及體表投影，如顳淺動脈、腦膜中動脈和大腦中動脈等；靜脈竇的走行，如橫竇、枕竇、矢狀竇、乙狀竇等；顱骨的骨性標(biāo)志，如眉弓、顴弓、翼點、枕外隆凸、星點、外耳門等；顱底的主要結(jié)構(gòu)，如雞冠、鞍背、斜坡、顴骨巖部（乳突小房）、枕內(nèi)、外隆凸等；大腦的主要功能區(qū)以及體表投影，如外側(cè)裂、中央溝等。2、神經(jīng)影像學(xué)掌握CT的有關(guān)知識：成像原理；層厚（特別是螺旋CT）根據(jù)眼球和骨性結(jié)構(gòu)確定起始層面，如標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)的OM、EM、RB線；各層腦組織的結(jié)構(gòu)等。3、神經(jīng)外科學(xué)：例如：如何與家屬談話，簽手術(shù)同意書；如何備皮、消毒、縫合、包

3、扎等；操作時的無菌觀念等。 附件 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)同意書 患者姓名性別年齡歲，于年月日住科床，住院號。術(shù)前診。經(jīng)研究需行“微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)”。 術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師必須向患者親屬（或單位領(lǐng)導(dǎo)）詳細談及有關(guān) 手術(shù)的各種問題，如手術(shù)的必要性，危險性，以及手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況；術(shù)后并發(fā)肺炎，消化道出血，泌尿系統(tǒng)感染等。 凡需做腦微創(chuàng)手術(shù)者，均有可能發(fā)生以下幾種情況： 手術(shù)本身有一定的危險性，包括生命危險及麻醉意外。 顱內(nèi)血腫難以完全清除，清除過程中再出血無法控制，需再行微創(chuàng)術(shù)或直接開顱手術(shù)。 術(shù)后再出血，腦水腫，針口或顱內(nèi)感染等危及生命。 術(shù)后昏迷不醒或癱瘓加重，難以恢復(fù)。 在整個治療過程中，出

4、現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥及其它意想不到的問題，再次危及生命。 對出現(xiàn)以上情況，親屬（法人代表）或單位領(lǐng)導(dǎo)術(shù)前應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，并表示理解，才能同意接受手術(shù)治療，并履行簽字。 說明：該手術(shù)同意書經(jīng)簽字后具有法律效用。 同意手術(shù)者（簽字） 與患者關(guān)系醫(yī)院科 年月日二、做好各項準(zhǔn)備工作1、操作者的心理準(zhǔn)備神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開展該項技術(shù)所承受的壓力和風(fēng)險要比神經(jīng)外科醫(yī)師更大，術(shù)前一定要簽手術(shù)協(xié)議，術(shù)后有手術(shù)記錄。要尋求得到神經(jīng)外科的支持。2、建立神經(jīng)內(nèi)科自己的手術(shù)室或治療室手術(shù)最好在治療室或科內(nèi)手術(shù)室進行，不要在病房內(nèi)床邊操作。這樣既能減少病人的感染機會，又能很好的保護自己。手術(shù)室中配有紫外線消毒；供氧；血壓、

5、心電等監(jiān)護設(shè)備。3、器械和藥品的準(zhǔn)備神經(jīng)內(nèi)科常用的穿刺針的長度為4565mm；手術(shù)包內(nèi)常用的器械包括：限位器、手術(shù)剪、量杯、消毒碗、洞巾等；除準(zhǔn)備常用藥物外，對清醒和嗜睡的患者還要準(zhǔn)備安定、強痛定、胃復(fù)安等。三、適應(yīng)癥參照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南68頁治療觀念的轉(zhuǎn)變現(xiàn)代的觀點認為，高血壓腦出血手術(shù)治療的主要目的除了清除血腫、降低顱內(nèi)壓、降低病人死亡率以外，更加強調(diào)減少血腫周圍受壓迫的腦組織的神經(jīng)功能的損傷并促進其功能的恢復(fù)，防止和減輕腦出血后繼發(fā)性的病理生理性反應(yīng)。雖然幕上血腫30ml、幕下10ml時不會造成嚴重的生命威脅，但血腫的長期壓迫會導(dǎo)致周圍腦組織的變性，許多血腫的代謝分解產(chǎn)

6、物具有很強的細胞毒性和血管收縮性，并會在局部誘發(fā)較嚴重的炎癥反應(yīng)，十分不利于神經(jīng)再生修復(fù)。因此，權(quán)衡利弊，目前更傾向于在幕上血腫20ml、幕下5ml的情況下即適宜血腫穿刺清除術(shù)。因此，總體來說，手術(shù)適應(yīng)癥可以適當(dāng)?shù)胤艑?。剛開展時病例的選擇1、有高血壓病史的3050ml基底節(jié)區(qū)出血。2、腦室出血。3、腦葉出血：應(yīng)注意排除：動靜脈畸形引起的出血；血管淀粉樣變引起的多發(fā)性出血。4、對于丘腦和小腦出血，待手術(shù)熟練后再進行。四、手術(shù)時機的選擇參照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南70頁1、自發(fā)性腦出血如果病情快速進行性加重、復(fù)查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成腦疝趨勢或已經(jīng)腦疝者，應(yīng)立即手術(shù)。如果病情趨于穩(wěn)定

7、，建議手術(shù)在發(fā)病6小時左右進行。條件允許或病情進展的，可進行超早期手術(shù)。部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但仍持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，復(fù)查CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，仍可考慮手術(shù)治療。2、外傷性顱內(nèi)血腫急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應(yīng)盡早手術(shù)?；蛐形?chuàng)術(shù)，或先做微創(chuàng)術(shù)后行開顱術(shù)；亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期行微創(chuàng)術(shù)；腦內(nèi)血腫參照自發(fā)性腦出血的手術(shù)時機；外傷性血腫選擇病情較穩(wěn)定的時間段手術(shù)，腦挫裂傷、腦腫脹嚴重的顱內(nèi)血腫應(yīng)以選擇開顱手術(shù)為宜。理論基礎(chǔ)從上所述，目前傾向于早期（超早期）手術(shù)。因為最近幾年的研究表明，在腦出血后6小時左右，腦血腫周圍的腦組織即開始發(fā)生不可逆性

8、的變性壞死。換句話說，如果在發(fā)病6小時以內(nèi)解除血腫對周圍腦組織的壓迫作用，環(huán)血腫周圍帶腦組織的神經(jīng)功能就有恢復(fù)的可能。臨床發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血急性期，當(dāng)幕上血腫量大于2030ml后，就會產(chǎn)生明顯的占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓相應(yīng)升高。而顱內(nèi)壓的升高相應(yīng)地導(dǎo)致病人明顯的躁動和血壓升高。因此，病人在發(fā)病早期往往血壓顯著升高，即使使用降壓藥物也難以控制。一旦微創(chuàng)穿刺吸除一部分血腫后，病人血壓很快就會有明顯的下降，同時情緒趨于穩(wěn)定。動物實驗也證實了這一點。我們認為，高顱壓所導(dǎo)致的高血壓更加容易造成血腫進一步擴大或再次破裂出血。因此，主張超早期對病人進行手術(shù)，這樣一方面能夠降低顱內(nèi)壓，有效控制高血壓，防止再次出血

9、，另一方面可以減輕血腫周圍腦組織的變性壞死，最大限度地減輕病人神經(jīng)功能的損傷。但在具體的治療過程中，操作必須輕柔、緩慢，對病人進行良好的鎮(zhèn)靜，防止血壓的急劇變化，就能夠顯著減少再出血的發(fā)生。多個醫(yī)療單位的實踐結(jié)果均證明了這一點。五、如何做到簡易三維立體定位1、在臨床操作中，即使在CT下定位，術(shù)后復(fù)查CT，針頭的位置不是術(shù)前選擇的靶點位置，甚至穿到血腫邊緣，特別是深部出血（如丘腦），造成手術(shù)失敗。實際上，這與穿刺角度（方向）掌握不好有關(guān)。因為，無論是在CT下定位還是根據(jù)CT片定位，都只是確定了穿刺點（即二維定位），要完成到靶點的定位（三維定位），應(yīng)注意以下幾個方面：對于深部的血腫（特別是丘腦），

10、即使CT片左右對稱，也要特別注意穿刺角度。如果CT表現(xiàn)左右不對稱，這種不對稱要根據(jù)CT的顱底骨性結(jié)構(gòu)來判斷，穿刺時應(yīng)根據(jù)左右不對稱的程度，取一定的角度。定位時應(yīng)該標(biāo)出眉心到頭頂?shù)娘B中線，在平行于冠狀面的基礎(chǔ)上，如果血腫位于低的一側(cè)，穿刺方向應(yīng)該在矢狀面上向頂部傾斜，如果血腫在高的一側(cè)，穿刺方向應(yīng)該在矢狀面上向底部傾斜，如雙側(cè)不對稱1cm，穿刺方向5度角；不對稱2cm，穿刺方向10度角。如果血腫位于腦葉、硬膜下、硬膜外或因為其他原因（如所選穿刺點皮膚感染或正好位于動脈處等），在上述基礎(chǔ)上，根據(jù)CT表現(xiàn)，以冠狀面為參照面，向額部或枕部取角度。為了成功地穿刺到靶點，鉆顱時不要鋪洞巾，由一位助手幫助觀

11、察兩個方向的穿刺角度，待穿刺針鉆透顱骨后，去除限位器之前，再鋪洞巾。術(shù)后12小時內(nèi)復(fù)查CT，確定殘余出血量和穿刺針的位置，及時調(diào)整：如果殘余血腫較少，可以從原穿刺點重新調(diào)整角度穿刺；如果殘余血腫較多，原穿刺針又不能達到，建議根據(jù)CT結(jié)果，再進行一次穿刺，進行對口引流。2、因病情危急或不宜搬動，如何根據(jù)CT片準(zhǔn)確定位？幕上血腫的定位詳見微創(chuàng)清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的簡易三維立體定位方法 “331”法 （中國急救醫(yī)學(xué)雜志，2001年第2期106頁）幕下血腫的定位詳見微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血的定位方法與注意事項 （中國急救醫(yī)學(xué)雜志，2003年第10期）六、不同類型的血腫如何選擇穿刺點 應(yīng)該根據(jù)不同的出血

12、形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。（插圖表示）單純丘腦出血1020ml，基底節(jié)或腦葉出血未破入腦室，圓形或橢圓形，出血量50毫升，單針穿刺。丘腦出血10ml或基底節(jié)出血20ml，破入腦室者，只做單側(cè)或雙側(cè)腦室引流，再根據(jù)、腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。 丘腦出血10毫升、基底節(jié)出血20毫升，破入腦室，血腫穿刺+同側(cè)腦室引流，腦室鑄型者同時做腰穿。 大量基底節(jié)出血，形狀不規(guī)則，或大量腦葉出血，可以做雙針穿刺。大量基底節(jié)出血破入腦室，雙針穿刺+腦室引流，腦室鑄型者同時做腰穿。多發(fā)出血，根據(jù)血腫量的情況，決定單針或雙針穿刺。七、顱內(nèi)血腫清除方法1.準(zhǔn)確定位：選擇好穿刺點及靶點位置：球形血

13、腫，靶點在血腫中心稍偏下方；條形大血腫，必要時可用雙針穿刺兩個靶點；血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側(cè)腦室；小腦血腫并腦積水者，可先穿刺側(cè)腦室作外引流，再酌情穿刺小腦血腫。2.血腫腔沖洗液：有出血傾向者，選用冰生理鹽水為好；深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水；無出血傾向者，采用常溫生理鹽水500ml肝素半支或1支，或單用生理鹽水。3.血腫液化劑：無出血傾向者，尿激酶24萬單位透明質(zhì)酸酶1支肝素半支或1支。有出血傾向者，尿激酶24萬單位透明質(zhì)酸酶1支。腦室內(nèi)血腫、或經(jīng)沖洗液化之后的腦內(nèi)血腫、與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種。4.穿刺抽吸血腫:穿刺成功后，首

14、次抽吸液態(tài)血腫部分最好不得超過1520ml，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可通過血腫粉碎針以生理鹽水作等量沖洗的方法，將剩余血液交換清除出來。讓顱內(nèi)壓緩慢下降，既可避免腦組織急劇移動，造成負壓和血管損傷，又不至于因負壓導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。5.注入血腫液化劑:將所需的液化劑混合成2.53mlml生理鹽水，將存留在側(cè)管內(nèi)液化劑全部注入血腫內(nèi)。以上二種方法均可選用。6.閉管與開放引流原則:液化劑注入后，閉管4小時后開放使其充分發(fā)揮作用；危重病人不閉管，可采用開放引流；凡在閉管4小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)立即開放引流，然后再分析原因，對癥并急救處理。7.沖洗、液化周期 當(dāng)經(jīng)行微創(chuàng)手術(shù)（穿刺、抽吸血腫，

15、沖洗液經(jīng)血腫粉碎針等量交換沖洗血腫注入液化劑閉管液化閉管4小時開放引流12小時）后，便進入第二周期。此時應(yīng)重復(fù)進行抽吸血腫、沖洗清除血腫注入液化劑閉管、開放引流。一般第一個24小時內(nèi)，運用上述方法作34個周期處理。第二個24小時酌情使用23個周期，這樣血腫將會在三天內(nèi)基本被清除掉。35天內(nèi)根據(jù)病情拔針，原則上留針時間不超過6天。抽吸血腫時，忌用暴力，抽吸負壓應(yīng)維持在0.51ml負壓之內(nèi)（注射器抽空控制在1ml內(nèi)）。8、拔針、拔針指征血腫基本清除。顱內(nèi)壓基本正常，或僅用藥物已能達到控制顱內(nèi)壓增高。引流出的腦脊液已清。CT復(fù)查，無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn)。引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流

16、，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時，若無顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)為拔管指針。24小時以內(nèi)清除的血腫已經(jīng)很少，幕上殘留血腫在10毫升以下，說明此針已基本完成任務(wù)。穿刺針已保留6天以上。慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術(shù)后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流液已清亮，每日可能引流出200300ml腦脊液。CT復(fù)查，雖受壓腦組織并未復(fù)位，術(shù)后35天后經(jīng)閉管24小時，若病情穩(wěn)定者可拔管。 以上八項指征綜合分析，權(quán)衡利弊，決定是否拔針。下列二種情況，須要調(diào)整針的位置，但不要輕易決定拔針：微創(chuàng)術(shù)后24小時，血腫清除不很理想，經(jīng)CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi)，但偏向一側(cè)，或在血腫邊緣處，先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，讓側(cè)孔對準(zhǔn)血腫主體方向

17、，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù)，大多可達治療目的，凡經(jīng)此處理仍不解決問題，才可加用一微創(chuàng)針。引流太多或引流不暢：血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，可能引流出大量腦脊液，能有效的緩解顱內(nèi)壓。此時應(yīng)注意的是：一要防止腦脊液短時內(nèi)流失過多、過快，出現(xiàn)低顱壓，顱內(nèi)積氣，使病情加重。開放引流過程中，應(yīng)保持引流管通暢，（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25cm處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）。對沖得進抽不出的病人原則上不再沖洗，因沖洗液沖得進去，抽不出來，不好控制顱內(nèi)壓，此時宜注入尿激酶12萬單位（只能用此一種），閉管34小時，再開放引流，以觀后效。拔針方法 cmcm。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時

18、，應(yīng)立即套上激光針，按再出血處理。拔針須待出血停止后，再酌情拔出。術(shù)中注意點嚴防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓，注意血腫不要清除過快；凡與腦室相通的引流管，在開放引流時，要嚴防腦脊液在短時間內(nèi)大量流失，造成顱壓過低，加重病情。防止的方法是，先抬高引流管至側(cè)腦室額角上方（臥位）2025cm高處開放引流，再酌情將引流管抬高至15cm處，持續(xù)引流。嚴防術(shù)中大量空氣進入顱內(nèi)，關(guān)鍵的問題在于首次抽吸血腫時不能過快、過多，使其形成顱內(nèi)負壓；注入液體時應(yīng)注意排空注射器及管道內(nèi)空氣。穿刺成功后（確認穿刺針已達血腫中心），抽不出液態(tài)血腫，按下述四種方法，分別處理。 A、旋緊帽蓋，用0.51ml負壓，從側(cè)管端緩慢抽吸， 同時可將

19、穿刺針頭作360度不同方向旋轉(zhuǎn)抽吸，清除血腫。 B、穿刺針頭進入血腫固態(tài)部分，臨床上較常見，可采用震蕩手法操作13次后，再從側(cè)管緩慢抽出血腫。 C、急性硬膜外血腫，因暫無液態(tài)血腫形成，術(shù)中抽不出瘀血不要勉強，可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化劑，閉管小時，待血塊逐步液化后清除，通常經(jīng)35次液化，抽吸，沖洗，可達絕大部分或完全清除目的。 D、大約有0.51的患者，采用震蕩手法，也只能清除35ml少量血腫，無法達到減壓目的，其原因可能與血種纖溶狀態(tài)或血腫中有分膈有關(guān)（確切原因尚不十分清楚）。此時如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創(chuàng)針，在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達到緩解

20、顱內(nèi)壓的目的。震蕩手法：擰松帽蓋，先排空側(cè)管內(nèi)空氣，旋緊帽蓋，后抽35毫升沖洗液，從側(cè)管內(nèi)快速推注，后緩慢抽出，再快速推注，緩慢抽出，重復(fù)上述動作23次。八、如何防治再出血根據(jù)2000年7月在青島召開的全國首屆顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會提供的論文匯編的資料，選擇有再出血報道的24篇，共936例高血壓腦出血患者，其中再出血68例，發(fā)生率2.9%13.9%，平均7.3%，因再出血直接造成死亡的21例，占2.2%。1、再出血和繼續(xù)出血的區(qū)別再出血與繼續(xù)出血不同，再出血指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血，是兩次行為；而繼續(xù)出血指一次出血不斷發(fā)展，直至停止的過程，是一次行為。這里所指的再出

21、血是應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)時造成的再出血，而不是病人自發(fā)的再出血。2、繼續(xù)出血的時間和CT診斷標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)出血的時間:以往認為，繼續(xù)出血很少持續(xù)1h以上，近年來發(fā)現(xiàn)起病1h后出血仍可繼續(xù)。Kazui等研究發(fā)現(xiàn)（Stroke，1996，27，17831787）：204例腦出血患者：血腫擴大的發(fā)生率在超急性期最高，6h內(nèi)者，發(fā)生率83%；624h者為17%；2448h行第1次CT的患者，無血腫擴大。因此，多數(shù)血腫擴大發(fā)生在病后24h內(nèi)。首次CT時間越早，繼續(xù)出血的檢出率越高，反之則越低。 繼續(xù)出血的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)Kazui等采用Roc曲線分析法（Stroke，1996，27，17831787），將血腫擴大定義為：V

22、2-V112.5cm3；V2/V11.4（V2為第2次掃描體積，V1為第2次掃描體積），其敏感性為94%，特異性95.8%，此法有統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)，適于作為繼續(xù)出血的標(biāo)準(zhǔn)推廣使用。繼續(xù)出血的原因Fujii復(fù)習(xí)了627例起病后24小時內(nèi)入院的自發(fā)性腦出血資料（Stroke，1998，29，11601166）發(fā)現(xiàn)入院后24小時內(nèi)再次CT掃描時，繼續(xù)出血者88例（14.0%）。經(jīng)多變量分析發(fā)現(xiàn)：繼續(xù)出血有5個獨立的預(yù)測因素，按強度排列依次是：起病至入院時間短、酗酒、意識障礙、血腫的形狀不規(guī)則、纖維蛋白原水平低。另外，血腫量與血腫擴大沒有獨立的聯(lián)系（P=0.18）；性別、入院時和入院后的收縮壓、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽

23、酶水平等不是繼續(xù)出血獨立的預(yù)測因素。早期，大量應(yīng)用甘露醇可能也是繼續(xù)出血的因素。在出血的活動期，如高血壓性腦出血起病后的35小時內(nèi)，出血可能尚未停止，使用脫水劑應(yīng)慎重。1989年WHO的報告曾指出，腦出血使用甘露醇，對出血周圍的腦組織無效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，可使血腫-腦組織之間的壓力梯度迅速增大，從而促進血腫擴張，引起繼發(fā)出血，導(dǎo)致臨床癥狀惡化。因此，除非占位效應(yīng)明顯、病情危重的患者外，在腦出血后6小時內(nèi)，盡量不用甘露醇，以減少繼續(xù)出血的危險。3、再出血的原因和預(yù)防抽吸負壓過大或抽吸過量，是再出血的最常見原因，發(fā)生率為4%16%。主要因素之一與血腫排空速度太快，導(dǎo)致原出血動脈失

24、去血塊依托而又出血有關(guān)。預(yù)防：抽吸負壓不能太大，抽吸過程中應(yīng)有一定間歇，避免血腫腔內(nèi)壓力在短時間內(nèi)下降的過快，在使用血腫粉碎術(shù)沖洗時應(yīng)特別注意等量交換，隨時注意引流管內(nèi)的液面高度，應(yīng)高于穿刺點10cm，以減少再出血的發(fā)生。抽吸量的掌握與手術(shù)時機有關(guān)：在超早期（發(fā)病7小時內(nèi)），抽吸量出血量的40%，以快速減壓為主；早期（發(fā)病48小時內(nèi)），抽吸量出血量的70%，延期（發(fā)病48小時以上）手術(shù)，可盡量抽吸。定位不準(zhǔn)或穿刺方向有誤，造成穿刺針進入腦組織或血腫邊緣損傷非出血動脈。預(yù)防：手術(shù)必須精確定位，可選擇血腫的中心略偏后部位作為靶點，防止穿刺針位于血腫腔外，特別是根據(jù)CT片定位時；掌握好穿刺方向。血壓

25、過高。我們的研究表明：術(shù)前和術(shù)后收縮壓持續(xù)高于200毫米水柱的患者再出血的發(fā)生率明顯高于收縮壓低于200毫米水柱的患者（P 0.05）。但急性期的降壓治療應(yīng)慎重、適度。降壓治療可導(dǎo)致腦血流量減少，加重腦組織缺血、缺氧。急性腦出血早期血壓升高,是一種代償性反應(yīng),顱壓降低后血壓有所下降.發(fā)病714天,血壓趨向正常.因此急性腦出血后應(yīng)首先降顱壓,對于靜脈降壓藥,，在腦出血急性期應(yīng)慎用。治療：對于急性期的高血壓治療要首先了解病情前的血壓，變化不大就不降；先降顱壓，如通過降顱壓，血壓得不到控制，可用溫和藥物，如硫酸鎂等，至于那些有明顯降壓效果的藥物（如壓寧定、硝普鈉等）應(yīng)慎用。長期酗酒、肝功能障礙、有出

26、血傾向、血腫形狀不規(guī)則、再次對側(cè)出血、躁動不安者易再出血。對這些病人應(yīng)特別慎重，躁動者應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。動脈瘤或動靜脈畸形引起的腦出血是微創(chuàng)清除術(shù)的相對禁忌癥，對這類病人還應(yīng)積極開顱手術(shù)治療。4、出現(xiàn)再出血時如何治療？mg+生理鹽水5ml沖洗，開放引流。立止血1000單位（1KU）+0.9%冰生理鹽水3ml，注入后閉管1分鐘，開放引流。詳見應(yīng)用微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血時再出血的防治（中國實用內(nèi)科雜志2001年第11期）九、針形血腫粉碎器的應(yīng)用針形血腫粉碎器是本項技術(shù)的一個重要的特點，但在一些單位的使用中出現(xiàn)要么不用，要么使用不當(dāng)?shù)那闆r，造成手術(shù)效果不佳。在使用針形血腫粉碎器時應(yīng)該注意以下幾個

27、方面：1、開包后，用生理鹽水沖洗、關(guān)閉連接管，以防使用時氣體進入。2、使用前，先用生理鹽水23毫升從側(cè)管快速震蕩，在堅固血腫內(nèi)形成一個融洞，使針形粉碎器有一個作業(yè)空間。3、使用時，只許往里面推注，不能往外面抽吸，并要隨時注意關(guān)閉連接管，以防止血凝塊堵塞微孔。4、使用后，要立即用生理鹽水沖洗，然后浸泡在消毒液中（如2%戊二醛），以備每日沖洗時使用。十、如何應(yīng)用甘露醇甘露醇是一種有效的脫水降顱壓藥物，進入血管內(nèi)可使血漿滲透壓增高，形成血管和腦組織之間的滲透壓梯度，吸取腦組織液進入血管，減少腦組織的含水量，導(dǎo)致脫水和降低顱內(nèi)壓。是高血壓腦出血患者的常用藥，一般在臨床上，一經(jīng)診斷為腦出血，即給予甘露醇

28、治療，目前這種使用的合理性已經(jīng)受到質(zhì)疑。在臨床中，我們也經(jīng)常遇到較長時間應(yīng)用甘露醇后，病情反而加重，復(fù)查CT顯示血腫周圍水腫明顯增加，而且由于大量使用甘露醇造成的水電解質(zhì)紊亂、心臟衰竭、腎臟衰竭也時有報道。應(yīng)用微創(chuàng)清除技術(shù)治療腦出血，可以減少甘露醇的用量，但是如何使用？是我們應(yīng)該探討的問題。左側(cè)基底節(jié)出血，發(fā)病1小時的表現(xiàn)發(fā)病16天后的CT表現(xiàn)發(fā)病后2小時的CT表現(xiàn)應(yīng)用甘露醇13天后復(fù)查CT的情況術(shù)后第1天復(fù)查CT的情況1、微創(chuàng)清除技術(shù)對高血壓腦出血后腦水腫的作用？微創(chuàng)清除技術(shù)能及時的清除血腫，解除占位效應(yīng)，減輕血腫周圍腦組織的缺血程度，從而減少腦水腫形成的因素。由于血腫產(chǎn)生的凝血酶和血紅蛋白

29、在腦水腫形成的過程中起到了關(guān)鍵的作用，所以隨著血腫的清除，凝血酶和血紅蛋白的減少，腦水腫也隨之減輕，微創(chuàng)清除技術(shù)建立的引流通道還能促使腦組織水腫液的排出，這可能是血腫引流量往往多于血腫計算量的原因。2、手術(shù)前后如何使用甘露醇？術(shù)前6小時（特別是4小時）盡量不用甘露醇：在應(yīng)用微創(chuàng)清除術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)有時即使定位準(zhǔn)確，深度適宜，血腫仍不易抽出，分析原因可能有：手術(shù)時間晚（24小時），血腫已形成較堅固血凝塊，穿刺針正好位于其內(nèi)；術(shù)前6小時內(nèi)應(yīng)用甘露醇，特別是在4小時內(nèi)使用，使顱內(nèi)壓顯著降低。因此，在微創(chuàng)清除術(shù)前6小時（特別是4小時）盡量不用甘露醇，以利于術(shù)中血腫的排出。手術(shù)后，拔管前，根據(jù)復(fù)查CT

30、時血腫排出的情況，可以不用或盡量少用甘露醇，這樣可以有利于血腫的排出，如：術(shù)中清除血較多，顱壓已得到充分緩解，或顱內(nèi)壓偏低的患者；血腫清除過程中，顱內(nèi)壓一直比較平穩(wěn)，引流通暢或腦室引流通暢，顱內(nèi)壓不高，腦搏動良好；CT顯示中線結(jié)構(gòu)無移位，中腦周圍環(huán)池清楚，無明顯腦水腫表現(xiàn)。拔管后根據(jù)復(fù)查CT的情況，盡量少用甘露醇。近年來研究發(fā)現(xiàn)，用20%甘露醇250ml和125ml的作用一樣，而且后者的副作用更小。朱國行等對急性腦血管病人靜脈滴注25%甘露醇前后行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)治療29次（平均5次）的病人，腦水腫區(qū)體積縮小，T1、T2值降低；治療818次（平均13次）的病人，腦水腫區(qū)反而擴大，T1、T2值增

31、高?？赡苁遣≡顓^(qū)血腦屏障破壞，甘露醇隨應(yīng)用次數(shù)增多，滲漏至血管外，使病灶區(qū)滲透壓高于正常腦區(qū)和血漿滲透壓，加重局部腦水腫。.下列幾種情況應(yīng)使用脫水劑病情嚴重或有一側(cè)瞳孔散大；首次清除血腫不滿意；血腫清除過程中，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較高，或CT顯示腦水腫明顯，處于顱內(nèi)壓增高的代償期或失代償期。CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位，環(huán)池結(jié)構(gòu)不清。 總之，術(shù)后酌情使用脫水劑，待病情穩(wěn)定后，逐步遞減劑量。使用方法：20%甘露醇125ml，快速靜滴，每日二次，或與速尿（或甘油果糖）交替使用，57天。詳見微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血過程中脫水劑的應(yīng)用探討（中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003年第3期第281頁）十一、調(diào)控血壓 根據(jù)患者發(fā)病前血壓狀

32、況，維持正常的血壓和腦灌注壓是治療原則之一。血壓過高出血不易停止，可發(fā)生再出血或引起過度灌注。血壓過低，則出現(xiàn)腦灌注不足，引起腦缺血或腦梗塞，它們都可以引起和加重腦損傷。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎(chǔ)血壓為標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是，患者術(shù)前血壓可能因顱壓的增高而增高，當(dāng)微創(chuàng)術(shù)成功后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也隨之下降，直到接近正常水平?？紤]這一因素，因此術(shù)前不宜靜注過強的降壓藥，或血壓下降到正?；蚱停駝t一旦血腫清除成功，患者血壓將在原有基礎(chǔ)上進一步下降?？沙霈F(xiàn)血壓太低，和測不到血壓的危象發(fā)生，從而加重病情，這種情況應(yīng)盡量避免發(fā)生。最近西班牙的一項臨床研究表明，發(fā)病當(dāng)月收縮壓最低組和最高組，舒張壓

33、最低組和最高組患者3個月后的神經(jīng)損害嚴重，其中，發(fā)病時收縮壓最低組和舒張壓最低組，神經(jīng)功能損失最嚴重，病死率最高。住院后24小時內(nèi)迅速降壓的患者，若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓下降20mmHg，早期可出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。腦梗死的急性期降壓，美國的標(biāo)準(zhǔn)是病人血壓超過220/120mmHg（不溶栓的情況下）或200/110mmHg（溶栓的情況下）時需要降壓治療。高血壓腦出血患者，由于顱內(nèi)壓的增高，造成應(yīng)急性血壓升高，降壓較為困難，快速的降壓使腦灌注壓下降，預(yù)后差。在臨床上，我們更應(yīng)該注意微創(chuàng)術(shù)后血壓的調(diào)控，防止再出血。十二、如何解釋實際操作中血腫液化劑作用 不理想？1、與血腫本身的生化改變和手

34、術(shù)時機有關(guān)根據(jù)腦血腫磁共振成像原理的實驗與臨床研究報告提出：在超急性期（24小時）：血腫初為紅細胞懸液，逐漸濃縮而凝聚，紅細胞內(nèi)同時含有氧合血紅蛋白（HbO2）和脫氧血紅蛋白（DHb）但以DHb為多。此時，血凝塊沒有完全形成，此時用液化劑易產(chǎn)生作用，而且越早作用越強。急性期（13天）：血凝塊形成和收縮，紅細胞內(nèi)DHb占大多數(shù)（72.9%）同時有少量高鐵血紅蛋白（MHb）形成。此時用液化劑作用差。亞急性早期（47天）：血凝塊中有部分紅細胞溶解，MHb含量增多，用液化劑易產(chǎn)生作用。亞急性晚期（814天）：大部分已溶解（紅細胞破裂），MHb含量高達90%，可不用液化劑。慢性期（14天）：完全溶血，晚

35、期形成低蛋白囊腔，并有吞噬含鐵血黃素（H-S）的吞噬細胞沉積在血腫壁上，不用液化劑。以上是根據(jù)血腫內(nèi)血紅蛋白的演變過程分期，并不是根據(jù)纖維蛋白的演變過程分期，但在臨床上確實存在這種現(xiàn)象。因此，認為目前使用的血腫液化劑的效果與手術(shù)時機有一定的關(guān)系。2、與液化劑的成分有關(guān)血液凝固過程將由血管抽出的少量血液置于玻璃管內(nèi)，數(shù)分鐘后，血液就變成不能流動的膠凍凝塊，這一過程稱為血液凝固或血凝。在凝血過程中，血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗艿难w維，血纖維交織成網(wǎng)，將很多血細胞網(wǎng)羅在內(nèi)，形成血凝塊。血液凝固后12小時，血凝塊又發(fā)生回縮，并釋出淡黃色的液體，稱為血清。血漿內(nèi)具備了發(fā)生凝血的各種物質(zhì)，所以將血液抽出

36、放置于玻璃管內(nèi)即可凝血。血漿內(nèi)又有防止血液凝固的物質(zhì)，稱為抗凝物質(zhì)（血腫內(nèi)抗凝物質(zhì)缺乏）。血管內(nèi)又存在一些物質(zhì)可使血纖維再分解，這些物質(zhì)構(gòu)成纖維蛋白溶解系統(tǒng)（血腫內(nèi)使纖維蛋白溶解的物質(zhì)缺乏）。纖維蛋白溶解過程纖維蛋白溶酶原（纖溶酶原）在激活物（如尿激酶）的作用下形成纖維蛋白溶酶（纖溶酶），溶解纖維蛋白，使血腫液化。顱內(nèi)血腫的液化與腦梗死溶栓不同尿激酶是直接纖維蛋白溶酶原激活劑，該藥半衰期短，僅為9分鐘，無抗原性、不引起過敏反應(yīng)。在對腦梗死患者進行溶栓時，尿激酶可以激活體內(nèi)大量的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而溶解血管內(nèi)的血栓。但是，顱內(nèi)血腫內(nèi)纖溶酶原是基本固定的，并不能因為增加尿激酶的劑量，而加速血

37、腫液化。這也是為什么一旦血腫凝固后，使用尿激酶作用不理想的原因之一。肝素有抗凝血酶，抑制因子以及激活的因子、，尤其對凝血過程的共通途徑因子有強烈的抑制作用，肝素還可促進纖溶酶活化物釋放，加強纖溶酶活性。但是，對已經(jīng)形成的血凝塊，肝素的作用甚微。所以，對發(fā)病24小時以后的病人是否還用肝素，值得考慮。由于纖溶酶原主要存在于血漿中的優(yōu)球蛋白部分，所以有的學(xué)者在注入激活物的同時加入自體血漿1毫升內(nèi)窺鏡手術(shù)治療高血壓腦出血（附15例報告）中國神經(jīng)精神疾病雜志1999，25（1）：23。新的血腫液化劑的實驗?zāi)壳?，國?nèi)外治療顱內(nèi)血腫仍然集中在手術(shù)方法的改進方面，如立體定向技術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)、超聲技術(shù)等，主要是

38、應(yīng)用機械的方法將血腫排出。對血腫液化的生化酶技術(shù)，也只是停留在應(yīng)用尿激酶或其它溶栓劑（如重組鏈激酶等），而且沒有根據(jù)不同的出血時間和出血量，合理的應(yīng)用不同劑量的血腫液化劑，使臨床使用效果有時并不理想。我們考慮設(shè)計研制的新的血腫液化劑，在不影響出血血管的情況下，根據(jù)不同的出血時間、不同的出血量，應(yīng)用不同劑量的血腫液化劑，使血腫液化效果更加明顯，更有利于血腫的快速排出。使該項技術(shù)更加有效。十三：如何看待微創(chuàng)術(shù)與預(yù)后的關(guān)系及相關(guān)治療進展Auer等進行了內(nèi)窺鏡吸除血腫與最佳內(nèi)科治療比較的隨機試驗。他們對100例年齡在3080歲，出血量在10毫升以上的腦出血患者，隨機手術(shù)50例，所有手術(shù)治療病人均在發(fā)病

39、48小時內(nèi)進行，6個月評價療效。結(jié)果：皮質(zhì)下出血手術(shù)組的死亡率（30%）較內(nèi)科治療組（70%）明顯減低，有顯著性差異（P0.05）；而且手術(shù)組的痊愈率（40%）較內(nèi)科治療組（25%）要高（P0.01）。血腫50毫升的病人，功能恢復(fù)手術(shù)組較內(nèi)科治療組好。對于大血腫手術(shù)雖然可降低死亡率，但功能恢復(fù)與內(nèi)科治療無顯著差異。( J Neurosurg,1989,70，530535)總結(jié)我們的臨床資料發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)清除術(shù)最突出的是能使病人意識障礙時間明顯縮短。對于腦葉、小腦和腦室效果最好；對于殼核出血，出血量2050ml者，肢體功能恢復(fù)較快，患者的病死率和致殘率均能降低；50ml的殼核出血以及丘腦出血，能降低

40、患者的病死率，在降低致殘率方面，效果不甚明顯。而有時手術(shù)非常成功，但術(shù)后病人的近期肢體功能恢復(fù)的并不是很理想，甚至死亡。這里除與手術(shù)時機、出血部位、出血量、術(shù)后處理、并發(fā)癥的處理等原因有關(guān)外，還與腦出血后腦內(nèi)的病理生理變化有關(guān)。腦出血后神經(jīng)功能損傷難以修復(fù)的原因及治療對策1、腦出血局部微環(huán)境不利于神經(jīng)修復(fù)再生原因腦出血形成的血腫破壞了局部的腦組織和正常的血液供應(yīng)；此外，血腫吸收后該處將形成一個中風(fēng)囊，其液體環(huán)境使再生的神經(jīng)纖維無法延伸；腦出血后破碎的紅細胞釋放出大量神經(jīng)毒性物質(zhì)，并能導(dǎo)致腦血管痙攣，進一步削弱局部腦組織的血液供應(yīng)；吞噬細胞向損傷部位聚集，釋放出的各種炎癥因子對正常細胞也具有破壞

41、作用；大量反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞增生，形成膠質(zhì)瘢痕，構(gòu)成機械障礙，阻止再生神經(jīng)纖維穿過其中。對策：顯著改善腦出血區(qū)域的微環(huán)境，以有利于神經(jīng)再生修復(fù)動物實驗結(jié)果表明，軟骨素酶能夠破壞組成膠質(zhì)瘢痕的硫酸軟骨素，以利于再生的神經(jīng)纖維穿過膠質(zhì)瘢痕連接損傷的神經(jīng)傳導(dǎo)束的近端和遠端，促進神經(jīng)功能的修復(fù)。最近通過組織工程學(xué)技術(shù)研究成功的一種水凝膠（N-2hydroxypropylmethacrylamide，PHPMA）多聚體，具有3維框架結(jié)構(gòu)，同時擁有多孔性、親水性、生物組織相容性、緩慢吸收性等特點，能夠有效地使移植的細胞附著在其孔隙內(nèi)生長和遷移，從而在損傷局部構(gòu)建一個適宜移植細胞生存和分化的家，對移植的細胞發(fā)揮支持、營養(yǎng)和誘導(dǎo)再生神經(jīng)纖維定向延伸的作用，創(chuàng)造最佳的修復(fù)損傷微環(huán)境。類似的實驗方案和材料日益增多。從理論上講，這些方法應(yīng)用到人類自身也有可能顯著促進損傷神經(jīng)的修復(fù)再生，從而給臨床工作者以十分有益的提示和啟發(fā)。2、內(nèi)源性神經(jīng)干細胞修復(fù)能力有限原因近年來，神經(jīng)干細胞的發(fā)現(xiàn)成為目前