感染性心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis南昌大學(xué)第三(d sn)附屬醫(yī)院心內(nèi)一科副主任醫(yī)師 陳 暉共四十九頁(yè)主要(zhyo)內(nèi)容概述(i sh)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療共四十九頁(yè)概 述急性(jxng)心內(nèi)膜炎(acute, AIE)亞急性心內(nèi)膜炎(subacute,SIE)感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟(xnzng)內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。傳統(tǒng)分類:自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)人工瓣膜心內(nèi)膜炎(

2、prothetic valve endocarditis)靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers )臨床分類:共四十九頁(yè)2009版ESC指南按感染部位及是否存在心內(nèi)異物分為(fn wi)四類：左心自體瓣膜IE左心人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后1年發(fā)生稱為早期人工瓣膜IE，術(shù)后1年發(fā)生稱為晚期人工瓣膜IE）右心IE器械相關(guān)性IE（包括(boku)發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE也可根據(jù)感染來(lái)源分為：社區(qū)獲得性IE、醫(yī)療相關(guān)性IE（院內(nèi)感染和非院內(nèi)感染）和經(jīng)靜脈吸毒者的IE共四十九頁(yè)臨床(ln chun)分類自體

3、瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎：發(fā)生(fshng)于人工瓣膜置換術(shù)后靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：多見于年輕男性共四十九頁(yè)病 因鏈球菌 65% 亞急性草綠色葡萄球菌 25% 急 性金黃(jnhung) 少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。共四十九頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制血液(xuy)動(dòng)力學(xué)因素非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物亞急性 至少占2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：共四十九頁(yè)血液(xuy)動(dòng)力學(xué)因素主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病:首先為心臟瓣膜病，尤其(yuq)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等 高壓腔低壓腔瓣口先天

4、缺損高速射流湍流二尖瓣反流面對(duì)的左心房壁主動(dòng)脈反流面對(duì)的二尖瓣前葉有關(guān)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面室間隔缺損的間隔右心室側(cè)贅生物形成共四十九頁(yè)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜損傷(snshng)血小板聚集(jj)膠元纖維暴露血小板微血栓 纖維蛋白沉著結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物（是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素）共四十九頁(yè)短暫性菌血癥皮膚黏膜(ninm)、口腔、消化道感染細(xì)菌(xjn)入血循環(huán)中的細(xì)菌定居在無(wú)菌性贅生物上感染性心內(nèi)膜炎共四十九頁(yè)細(xì)菌(xjn)感染無(wú)菌性贅生物發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌粘附于血小板微血栓(xushun)和纖維蛋白的

5、能力 草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌。共四十九頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 急性 尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來(lái)自皮膚、肌肉(jru)、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力 主動(dòng)脈瓣常受累共四十九頁(yè)特 征急 性亞 急 性中毒癥狀明 顯輕病 程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病 原 體金葡菌草綠色鏈球菌共四十九頁(yè)病 理心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落(tulu)致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活共四十九頁(yè)心內(nèi)感染(gnrn)和局部擴(kuò)散贅生物阻塞瓣口瓣葉破損穿孔,腱索斷裂感染局部擴(kuò)散瓣

6、環(huán)、心肌膿腫 傳導(dǎo)組織破壞 乳頭肌斷裂或室間隔穿孔化膿性心包炎共四十九頁(yè)贅生物碎片(su pin)脫落致栓塞動(dòng)脈栓塞組織器官梗死、膿腫膿栓破壞動(dòng)脈壁或栓塞管壁血管血管壁壞死細(xì)菌性動(dòng)脈瘤共四十九頁(yè)血源性播散(b sn)心外部位遷徙(qinx)性膿腫共四十九頁(yè)免疫系統(tǒng)激活(j hu)脾大腎小球腎炎(shn yn)關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎(皮膚黏膜體征)心肌炎細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)被激活引起: 共四十九頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)熱 是IE最常見的癥狀亞急性:全身(qun shn)不適、乏力、食欲不振， T6周者，急性者少見(sho jin)貧血:較常見，感染抑制骨髓所至共四十九頁(yè)并發(fā)癥心臟心力衰竭心肌膿

7、腫急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎共四十九頁(yè)并發(fā)癥細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見于亞急性者，累及近段主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟(nizng)、 四肢轉(zhuǎn)移性膿腫：多見于急性患者多發(fā)生于肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)共四十九頁(yè)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎共四十九頁(yè)并發(fā)癥腎臟腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死局灶性和彌漫性腎小球腎炎腎膿腫共四十九頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)蛞?鏡下血尿和輕度蛋白尿，紅細(xì)胞管型+大量蛋白尿示彌漫性腎小球腎炎(shn yn);肉眼血尿示腎梗死血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，WBC正常或輕度 、核左移，ESR免疫學(xué)檢查25%高丙種免疫球蛋白，80%免疫復(fù)合物陽(yáng)

8、性，50%RF陽(yáng)性（病程6周者)共四十九頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查血培養(yǎng)是診斷菌血癥和IE的最重要方法亞急性期抗生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次已用過(guò)抗生素者，停藥27天后采血急性期入院即采血3次，之后(zhhu)馬上治療無(wú)需在體溫升高時(shí)采血采血1020ml/次作需氧和厭氧培養(yǎng)+藥敏培養(yǎng)時(shí)間3周培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)可降低陽(yáng)性率共四十九頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查X線檢查肺部小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞肺炎左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬CT掃描腦:梗死、膿腫(nngzhng)、出血共四十九頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查心電圖偶見AVB、BBB（提示瓣環(huán)/室間隔膿腫）或

9、AMI超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸檢出50%75%的贅生物經(jīng)食管(shgun)超聲可檢出95%贅生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥共四十九頁(yè)共四十九頁(yè)Duke診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)主要(zhyo)診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全共四十九頁(yè)診斷(zhndun)IE的超聲心動(dòng)圖三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)贅生物 膿腫 人工瓣膜裂開（超聲表現(xiàn)為瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的搖擺運(yùn)動(dòng)）超聲心動(dòng)圖不能完全排除IE，因?yàn)樵谟袊?yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很?。?天膿腫、假性動(dòng)脈瘤以及1個(gè)（多個(gè)）瓣葉破

10、裂或瘺表明局部感染沒有控制時(shí)不易(b y)治愈（真菌、Q熱病原體）或?qū)π呐K破壞力大的病原體感染時(shí)二尖瓣贅生物10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合(b h)的邊緣時(shí)盡早手術(shù)共四十九頁(yè)預(yù) 后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡,亞急性者的自然史一般6個(gè)月治愈(zh y)后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病共四十九頁(yè)預(yù) 防有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作(cozu)時(shí)，應(yīng)予防IE口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥

11、物應(yīng)針對(duì)腸球菌共四十九頁(yè)人工(rngng)瓣膜心內(nèi)膜炎早期晚期時(shí) 間術(shù)后60天內(nèi)術(shù)后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黃鏈球菌草綠色起 病急性暴發(fā)亞急性共四十九頁(yè)人工(rngng)瓣膜心內(nèi)膜炎診斷：發(fā)熱、新雜音、脾大或周圍栓塞征 血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果(ji gu)至少2次預(yù)后不良難治愈：延長(zhǎng)療程，加慶大早期手術(shù)共四十九頁(yè)靜脈(jngmi)藥癮者心內(nèi)膜年輕男性皮膚 金黃色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 遷移性感染(gnrn)灶膿毒性肺栓塞共四十九頁(yè)謝謝(XI XIE)共四十九頁(yè)內(nèi)容摘要感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)。人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocardi