房顫抗凝的昨天今天和明天課件

1、房顫抗凝的昨天、今天和明天鄭州市第七人民醫(yī)院鄭州市心血管病醫(yī)院袁義強普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關 60歲：4% 75歲：10%中國房顫患者達 ： 8百萬 房顫患病率卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17-20倍 孤立性房顫：卒中率為1.3，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 腎動脈及內臟血管占15房顫與栓塞目前全世界每年約新發(fā)卒中1500萬例，其中20%是由房顫引起房

2、顫應用華法林：局限性導致治療不足INR 超過目標6%INR 在目標范圍15%未達到治療劑量INR 13%未應用華法林65%Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967. 房顫抗凝現(xiàn)狀.華法林在房顫患者中使用率不超過10（中國）GARFIELD（全球抗凝現(xiàn)場注冊研究）最新結果顯示，約有40%的高危房顫患者沒有接受卒中預防治療房顫卒中預防的核心關鍵： 提高認識 改善患者治療依從性 降低出血風險 2019年，20個國家的39個患者組織的代表們共同制定了全球心房顫動患者公約2019年6月6日首個“中國房顫日”，并計劃發(fā)布中國房顫卒中報告，提出規(guī)范防治房顫相

3、關卒中的科學建議和可行性措施。2019年華法林臨床應用中國專家共識基層板原因分析監(jiān)測INR麻煩反復抽血起效緩慢治療劑量范圍窄，劑量反應難于預測出血風險藥物之間，藥物和食物相互反應更重要的原因血栓栓塞并發(fā)癥危害的認識不足對出血風險過分擔憂抗凝藥物使用的局限性臨床醫(yī)生對如何應用華法林存在顧慮和誤區(qū) 如何選擇適應證 平衡獲益和風險 劑量的選擇與調整 INR異常升高的處理 如何處理與抗血小板聯(lián)合使用 圍手術期的處理等 .監(jiān)測INR 評價抗凝強度有拮抗藥偶爾漏服不會產生臨床問題經歷了時間的考驗價格便宜尚未發(fā)現(xiàn)更有效和更安全的抗凝藥 華法林：優(yōu)點華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮

4、抗凝作用。只有依賴維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次INR即時檢測技術（point-of-care test,POCT）抗凝治療:指南建議直接根據危險因素選擇抗栓治療策略 房顫抗凝治療：CHADS2評分辨識真正的卒中低?；颊撸篊HA2DS2-VASc房顫轉復抗凝：升級（48h肝素化）危險分層-CHADS2評分新拓展 危險因素 2019 ACC/AHA/ESC CHADS2積分 2019 ESC 房顫指

5、南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2糖尿?。―） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾病（V） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 692019 ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分存在一個主要危險因素或兩個以上臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2VASc 積分分者需服用口服抗凝藥（OAC）存在一個臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2VASc積分為 分者，服OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC無危險因素，即CHA2DS2VASc積分 分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療

6、HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險 抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素維生素K拮抗劑：華法林凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定Xa因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）、注射用磺達肝葵那研究中的新型抗凝劑TFPI (tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Api

7、xaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42Dabigatran（達比加群酯） 口服胃腸外DX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII (thrombin)FibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2019; 5 Suppl 1:65-7.TTP889APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓調節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物新型口服抗

8、凝藥物（NOAC ） vs 華法林減少出血性卒中50%減少所有卒中22%減少缺血性卒中13%減少大出血及致死性出血幾率NOAC：簡便，安全，高效利伐沙班全球第一個直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時消除:1/3腎臟排泄2/3經細胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測臨床研究在全球納入超過75,000 例受試者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原Adapted from Weitz et al, 2019; 2019研究結果 有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和全身栓塞事件的發(fā)生率降低21 安全

9、性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當利伐沙班較華法林顯著降低顱內出血和致死性出血的發(fā)生率 結論在具有中、重度卒中風險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林ROKET-AF：中國亞組基線特征與全球患者基線特征相比，中國亞組患者試驗前服用華法林的比例明顯較低（33.7%對62.4%） 既往曾發(fā)生卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者比例較高（82.3%對54.8%）。達比加群酯與華法林的比較 RE-LY研究22RE-LY: 研究設計Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 20

10、09;361:113951主要目的: 證實達比加群非劣效于華法林 隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有 1 項高危因素無禁忌癥*R達比加群110 mg BIDn=6000華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000達比加群150 mg BIDn=6000*嚴重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內發(fā)生卒中，篩選之前6個月內發(fā)生嚴重卒中，出血風險增高，肌酐清除率30 mL/min，活動性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國際標準化比率23達比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)

11、卒中/全身性栓塞 (%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達比加群110 mg BID達比加群150 mg BID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2019;363:18756BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對危險度; RRR =相對危險降幅; Sup = 優(yōu)效性24達比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.56

12、18.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達比加群110 mg BID達比加群150 mg BID華法林01025總體出血事件 (%/年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P 1.5，但患者需要及早手術，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。 2019房顫抗凝治療中國專家共識不穩(wěn)定型心絞痛與PCI術后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）三聯(lián)抗栓治療，隨后華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。 置入藥物洗脫支架后

13、需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。 12個月后病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病合并房顫的治療原則僅使用華法林抗凝。急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。 若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可

14、應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。 此后單獨應用華法林長期治療。 急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR2時不應常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定 此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。 急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同急性缺血性卒中心房撲動回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則進行處理。 房顫發(fā)作48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經食道超聲檢查時應使用劑量調整的華法林（INR2.0-3.0）進行至少3周的抗栓治療。復律后應繼續(xù)進行約4周的抗凝治療房顫發(fā)生48小時且伴血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應立即進行心臟復