婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)課件

1、麻醉特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)胡 祖 榮婦科婦科常見(jiàn)手術(shù) 宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)、卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù) 子宮次/全切除術(shù)、附件腫物切除術(shù) 宮外孕（急癥） 腹腔鏡手術(shù) 無(wú)痛人流術(shù)、宮腔鏡手術(shù)婦科手術(shù)的麻醉特點(diǎn) 下腹部迷走神經(jīng)豐富 特殊體位、人工氣腹對(duì)循環(huán)呼吸的影響 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防周?chē)窠?jīng)和肌肉長(zhǎng)時(shí)間壓迫性損傷全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇 氣管插管 喉罩技術(shù) 硬膜外 腰硬聯(lián)合病 例 分 析病例1- 患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹 腔鏡檢查術(shù)- 麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返- 術(shù)后第一天，疼痛查房時(shí)患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動(dòng)受限 神經(jīng)損傷？神經(jīng)學(xué)

2、檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力級(jí)，跖屈患肌力 正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺(jué)下降，雙膝反射（），右踝反射（/），無(wú)病理征B超檢查：未見(jiàn)異常診斷：腓外神經(jīng)損傷病因分析1病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻， 排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷- 患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健- 麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返-術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈 鎮(zhèn)痛泵-術(shù)后第三天，患者下床活動(dòng)，訴右下肢疼痛 病例2 仍為神經(jīng)損傷？！查體：小腿部輕度腫脹、

3、壓痛，行走時(shí)加劇病因分析B超檢查：右腓靜脈血栓神經(jīng)學(xué)檢查：無(wú)病理征2確診依據(jù)1感覺(jué)機(jī)能障礙運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛 Homans征陽(yáng)性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動(dòng)脈栓塞5P征Patient Positioning and AnesthesiaAnesthesiologists share a critical responsibility for the proper positioning of patients in the operating roomMMillers Anesth

4、esia, 7thProblems Related to Patient PositionCardiovascular EffectsRespiratory ChangesNerve InjuryPosition Peripheral nerve injury, although rare, accounted for 18% of the cases, second only to death Peripheral nerve injury is often a result of patient position The mechanisms of injury are stretchin

5、g, compression, and ischemia1990-1994 American Society of Anesthesiologists Closed Claims DatabaseSpecific Positions in gynecologic surgery頭低腳高位截石位頭低腳高位Trendelenburg position Increase venous return during hypotension Improve exposure during abdominal and laparoscopic surgery Facilitate cannulation d

6、uring central line placement Prevent air emboli 頭低腳高位風(fēng)險(xiǎn) Increase CVP、 ICP、IOP Swelling of the face, conjunctiva, larynx, and tongue lead to an increased potential for postoperative upper airway obstruction Decreases FRC and pulmonary compliance High airway pressures (in mechanically ventilated patie

7、nts) 泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位大腿與軀干縱軸呈80100 雙腿外展30 45 下肢血液重新分布、回心血量增加截石位Lithotomy Position截石位風(fēng)險(xiǎn) 局部皮膚壓傷 靜脈血栓！ 腓總神經(jīng)損傷！Prolonged lithotomy position, such as required for some operative laparoscopies, can result in lower extremity compartment syndrome！預(yù) 防 完善術(shù)前評(píng)估 體位安置角度、護(hù)墊 避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫腘窩以免造成腓總神 經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓 體位回流、下肢血液回流加壓泵

8、預(yù)防低血壓- 患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健- 麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%3%七氟醚+ 0.10.15g/kg/min瑞芬太尼+ 46mg/kg/h丙泊酚維持- 術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測(cè)病例31- 術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素- 術(shù)中生命體征：BP，HR，余無(wú)特殊 變化幅度 BP：150160/100110mmHg，HR5565bpm 持續(xù)時(shí)間：30min左右2- 患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全- 加深麻醉，NARCOTREND : F0 D0 - 血壓很難通過(guò)麻醉深度的變化調(diào)整，DXM 10mg iv

9、- 術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達(dá) 到拔管條件， Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管手術(shù)時(shí)間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3- 拔管后15分鐘：患者意識(shí)仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77（air），面罩正壓通氣，可達(dá)94以上 - Narcotrend ：D0 ；余生命體征平穩(wěn)- 患者出現(xiàn)三凹征；聽(tīng)診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進(jìn)一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲- 診斷：肺水腫！4 體位？ 補(bǔ)液？ 垂體后葉素？ 麻醉技術(shù)？ 氣腹？病因分析 抗利尿激素 縮宮素垂體后葉素Posterior Pituitary家兔急性肺水腫模型建立 快速、大量輸液 腎上腺素家

10、兔急性肺水腫模型建立 快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降 腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細(xì)血管流體靜壓突然升高肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大肺泡肺水腫上肢補(bǔ)液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立！ 抗利尿激素 縮宮素垂體后葉素Posterior PituitaryPulmonary edema possibly developing secondary to the intravenous administration of oxytocin A case of acute pulmonary edema possibly develo

11、ping secondary to the administration of iv oxytocin Clinicians should be aware of the potential for pulmonary edema secondary to iv oxytocin Close hemodynamic monitoring should be done during oxytocin therapyShahin J, Guharoy SRVet Hum Toxicol, 1991Acutepulmonary oedemafollowing oxytocin administrat

12、ion: a life threatening complication A 26 years primigravida developed acute onset severepulmonary oedemain postpartum period to whom oxytocin was infused for the induction of labour and to prevent postpartum haemorrhageGhai B,Vayjnath AM,Lal SJ Indian Med Assoc, 2019Cardiovascular Toxicology, 2019人

13、工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng) CO2 pneumoperitoneum results in ventilatory and respiratory changes Hemodynamic changes observed during laparoscopy result from the combined effects of pneumoperitoneum, patient position, anesthesia, and hypercapnia from the absorbed CO2 Reflex increases of vagal tone and arrhythmias can

14、 also developIntro-abdominal pressureArterial pressureCardiac outputSystemic vascular resistanceVenous returnDifferent mechanisms leading to decreased CO during pneumoperitoneum for laparoscopy上肢輸液蘇醒拔管垂體后葉 素體位回流肺水腫氣 腹 判斷失誤：血壓升高原因 處理不當(dāng)：不斷加深麻醉調(diào)整血壓 拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)存在問(wèn)題強(qiáng)心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素 利尿減少靜脈回流擴(kuò)血管除泡劑擴(kuò)血管強(qiáng)心氨茶堿激

15、素減少靜脈回流病例4- 患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量減少2+年”來(lái)我院就診。診斷為“宮腔粘連”- 既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類(lèi)、紅霉素”過(guò)敏。2019年曾行人流術(shù)，2019年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)-體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查未見(jiàn)異常1手術(shù)方式：腹腔鏡檢查通水術(shù)宮腔鏡檢查電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室 8：37麻醉開(kāi)始 8：50手術(shù)開(kāi)始 9：00第一次血?dú)?10：20麻醉誘導(dǎo) : midazolam 3mg sufentanil 35ug propofol 70mg cisatracurium 8mg 麻醉維持 : sevo+ propofol+ dexmedetomedine2- 術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī) 血?dú)鈾z查：cNa+ 117mmol/L- 聽(tīng)診雙肺：呼吸音清- 診斷：水中毒！麻醉處理 利尿！ 補(bǔ)鹽12:2