奧曲肽治療流行性腮腺炎合并胰腺炎課件

1、依普比善治療流行性腮腺炎合并胰腺炎10例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)李侗增 陳小蘭 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科李侗曾，男，副主任醫(yī)師，1977年7月19日出生。2001年首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系本科畢業(yè)，2010年獲首都醫(yī)科大學(xué)傳染病專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)歷?，F(xiàn)于北京佑安醫(yī)院感染傳染病ICU，感染3科工作，負(fù)責(zé)感染與傳染性疾病的臨床、教學(xué)及科研工作，尤其擅長(zhǎng)感染性疾病危重癥診療。作者李侗增簡(jiǎn)介關(guān)鍵詞 流行性腮腺炎 胰腺炎 奧曲肽 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道傳染病。腮腺炎病毒屬于副粘病毒科，病毒有5種結(jié)構(gòu)蛋白，即核殼體蛋白（NP）、RNA依賴(lài)性RNA聚合酶（P）、膜蛋白（M）、含血凝集及神經(jīng)氨酸酶

2、糖蛋白（NF）、F蛋白。病毒含有與細(xì)胞融合后激活溶血活力的糖蛋白，病毒必須具有這種糖蛋白才有感染力。人是腮腺炎病毒唯一的宿主。 流行性腮腺炎主要發(fā)生于兒童和青少年，15歲以下兒童是主要的易感者，約占85%-95%。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，還可以引起腦膜炎，腦膜腦炎，胰腺炎，睪丸炎等。 腮腺炎為一種非化膿性炎癥，腮腺導(dǎo)管的壁細(xì)胞腫脹，腮腺導(dǎo)管阻塞，淀粉酶潴留及排除受阻，可進(jìn)入血液，從而使得血和尿中淀粉酶增高，當(dāng)胰腺受累時(shí)可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和胰腺水腫等病變1。 胰腺炎常發(fā)生于腮腺腫大后3-7天，也可在腮腺開(kāi)始腫大時(shí)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、中上腹痛、惡心、嘔吐，并且有中上腹的壓痛。重癥患者可出現(xiàn)鼓腸、腹瀉

3、或便秘。亦可有以胰腺炎為首發(fā)癥狀，而無(wú)腮腺腫大。 病例資料女，4歲，主因“雙側(cè)腮腺腫大6天，加重伴腹痛1天”入院。查體：T 36.5，BP 118/80mmHg，P 120次/分，R 17次/分。神清，精神弱，雙側(cè)腮腺無(wú)腫大，無(wú)觸痛，腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫溢膿。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，中上腹壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。頸軟，神經(jīng)系統(tǒng)（-)。入院時(shí)急查血淀粉酶784U/L，尿淀粉酶1734U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧曲肽(商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn))以0.

4、6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表1?；颊呤褂脢W曲肽第2天后未再出現(xiàn)中上腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。病例1 表1 病例1患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）784.0189.5105.3尿淀粉酶（U/L）1734.01000.0527.0男，7歲，主因“雙側(cè)腮腺腫痛伴發(fā)熱7天，腹痛1天”入院。查體：T 37.8， BP 129/80mmHg ，P 96次/分，R 25次/分。神清，精神差，嗜睡，對(duì)答切題，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙側(cè)頜下可觸及2cm*3cm大小的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣不規(guī)則，無(wú)壓痛，雙側(cè)扁桃

5、體無(wú)腫大，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛，未觸及反跳痛，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。頸抵抗可疑陽(yáng)性，雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性。入院時(shí)急查血淀粉酶376.4U/L，尿淀粉酶387.9U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻。給予喜炎平抗感染，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表2?；颊呤褂脢W曲肽第2天后未出現(xiàn)中上腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。病例2 表2 病例2患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶

6、（U/L）376.4206.1193.5尿淀粉酶（U/L）387.9387.2200.2女，6歲，主因“發(fā)熱10天，皮疹10天，腮腺腫大5天，腹痛1天”入院。查體：T 38.8，BP 109/66mmHg，P 98次/分，R 20次/分，神清，精神差，對(duì)答切題，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛、反跳痛可疑，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-），雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性。入院時(shí)急查血淀粉酶816U/L，尿淀粉酶3729.3U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)

7、養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表3?；颊呤褂脢W曲肽第3天后未再出現(xiàn)中上腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。病例3 表3 病例3患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）816.0392.0229.8尿淀粉酶（U/L）3729.31798.6599.6病例4男，3歲，主因“發(fā)熱9天，雙側(cè)腮腺腫大5天，腹痛半天”入院。查體：T 38.5，BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 24次/分，神清，精神可，雙側(cè)腮腺未觸及腫大

8、，無(wú)觸痛，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無(wú)化膿，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛、無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，腸鳴音3次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-）。 入院時(shí)急查血淀粉酶736U/L，尿淀粉酶3860.3U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表4?；颊呤褂脢W曲肽第3天后未再出現(xiàn)中上腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。 表4 病例4患者淀粉酶的變

9、化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）736.0516.2263.8尿淀粉酶（U/L）3860.31953.6500.6病例5男，11歲，主因“右腮腺腫大10天，腹痛、嘔吐5天”入院。查體：T 36，BP 121/90mmHg，P 85次/分，R 21次/分，神清，精神弱，對(duì)答切題，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛、反跳痛可疑，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-），雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性。入院時(shí)急查血淀粉酶645.0U/L，尿淀粉酶3530.2U/L，腹部B超示胰腺回聲不

10、均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表5?；颊呤褂脢W曲肽第3天后未再出現(xiàn)腹痛、嘔吐。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。 表5 病例5患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）645.0350.0126.7尿淀粉酶（U/L）3530.22350.6550.6病例6男，13歲，主因“腮腺腫大8天，腹痛、嘔吐2天”入院。查體：T 37.3，BP 110/70mmHg，P 100次/分，R 20次/分，神清，

11、精神差，對(duì)答切題，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙肺呼吸音略清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-），雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性。入院時(shí)急查血淀粉酶915.6U/L，尿淀粉酶4329.3U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌。患者淀粉酶的變化詳見(jiàn)表6。患者使用奧曲肽第3天后未再出現(xiàn)腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。 表6

12、 病例6患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）915.6472.1198.0尿淀粉酶（U/L）4329.32093.21000.6病例7女，4歲，主因“腮腺腫大6天，發(fā)熱、腹痛、嘔吐1天”入院。查體：T 38.7，BP 120/63mmHg，P 116次/分，R 27次/分，神清，精神差，對(duì)答切題，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙肺呼吸音略清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，腸鳴音3次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-），雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院時(shí)急查血淀粉酶244.8U/L，尿淀粉酶324.1U/L，腹部B超示胰腺回

13、聲不均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表7。患者使用奧曲肽第3天后未再出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。 表7 病例7患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）244.8190.5100.8尿淀粉酶（U/L）324.1310.6200.6病例8男，10歲，主因“發(fā)熱、腮腺腫大、嘔吐7天，腹痛1天”入院。查體：T 36.0，BP 101/63mmHg，P 126次/分，R 20次

14、/分，神清，精神差，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛、反跳痛可疑，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-），雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院時(shí)急查血淀粉酶351U/L，尿淀粉酶1537.2U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表8?；颊呤褂脢W曲肽第3天后未再出現(xiàn)中上腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。 表8

15、病例8患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）351.0111.686.8尿淀粉酶（U/L）1537.21201.6235.5病例9男，10歲，主因“發(fā)熱、腮腺腫大8天，腹痛1天”入院。查體：T 37.1，BP 120/80mmHg，P 100次/分，R 21次/分，神清，精神差，對(duì)答切題，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙肺呼吸音略清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹壓痛、反跳痛可疑，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-），雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院時(shí)急查血淀粉酶294.3U/L，尿淀粉酶1175.0U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻

16、。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表9?；颊呤褂脢W曲肽第3天后未再出現(xiàn)中上腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部CT示胰腺未見(jiàn)異常。 表9 病例9患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）294.3203.5185.8尿淀粉酶（U/L）1175.01056.6241.1病例10男，11歲，主因“發(fā)熱、腮腺腫大8天，腹痛2天”入院。查體：T 37.8，BP 108/65mmHg，P 110次/分，R 20次/分，神清，精神

17、弱，對(duì)答切題，雙側(cè)腮腺未觸及腫大，腮腺管開(kāi)口無(wú)膿液溢出，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。頸抵抗（-），雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性。入院時(shí)急查血淀粉酶199.3U/L，尿淀粉酶1894.7U/L，腹部B超示胰腺回聲不均勻。給予喜炎平抗感染，復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽（商品名：依普比善 1ml：0.1mg/支 北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)）以0.6ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入抑制胰酶分泌?；颊叩矸勖傅淖兓斠?jiàn)表10?；颊呤褂脢W曲肽第3天后未再出現(xiàn)中上腹痛。入院后第4天復(fù)查腹部C

18、T示胰腺未見(jiàn)異常。 表10 病例10患者淀粉酶的變化檢測(cè)項(xiàng)目第一天第二天第三天血淀粉酶（U/L）199.3150.0100.8尿淀粉酶（U/L）1894.71737.5698.6均有流行性腮腺炎接觸史。 在腮腺腫大的第5天-第7天左右出現(xiàn)中上腹痛。查體：雙側(cè)腮腺均未觸及腫大，有中上腹的壓痛，但無(wú)反跳痛。輔助檢查：血、尿淀粉酶均顯著增高。入院時(shí)腹部B超均提示胰腺回聲不均勻。給予奧曲肽持續(xù)靜脈泵入后，病程的第2-3天，患者的中上腹痛均能緩解。10個(gè)病例的臨床特點(diǎn)10組病例患者血尿淀粉酶的變化趨勢(shì)圖 圖1 10個(gè)病例奧曲肽治療后血淀粉酶的變化趨勢(shì)圖 圖2 10例患者奧曲肽治療后尿淀粉酶的變化趨勢(shì)圖

19、討 論 腮腺炎病毒可侵犯多個(gè)重要臟器，引起各個(gè)器官的炎癥反應(yīng)。 腮腺炎病毒可在鼻、咽、上呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，產(chǎn)生局部的炎癥和免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致第一次毒血癥，各個(gè)腺體（如腮腺、頜下腺、舌下腺、胰腺、生殖腺等）產(chǎn)生炎癥，并在腺體中繁殖，再次進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致第二次毒血癥，隨后臨床可呈現(xiàn)不同器官受累的癥狀，如腮腺腫大，睪丸炎，卵巢炎，胰腺炎，心肌炎等2。 其中胰腺受累較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為中上腹痛，查體可見(jiàn)中上腹壓痛，或有反跳痛，血尿淀粉酶可升高。多為急性水腫型胰腺炎，較少出現(xiàn)急性出血壞死型胰腺炎3，患者預(yù)后較好。多在病程3-7天出現(xiàn)中上腹痛，嘔吐，查體可有中上腹壓痛，血尿淀粉酶顯著增高，腹部B超示胰

20、腺回聲不均勻。有文獻(xiàn)報(bào)道流行性腮腺炎合并胰腺炎患者腹部B超可見(jiàn)胰腺輕度的均勻腫大（不超過(guò)正常值的2倍），輪廓清晰，主胰管不擴(kuò)張，胰腺回聲強(qiáng)弱不均勻和胰腺表面不光滑。治療無(wú)需嚴(yán)格禁食禁水及胃腸減壓，靜脈給予奧曲肽持續(xù)泵入，約治療第2天-第3天時(shí)患者的腹痛癥狀可緩解。 在流行性腮腺炎合并胰腺炎中兒童的發(fā)病機(jī)制與成年人大致相同，均為胰酶的提前激活消化胰腺和胰周組織，從而導(dǎo)致全身?yè)p害4。 本文中十例患者均在病程的第5-7天出現(xiàn)腹痛，查血尿淀粉酶顯著增高，腹部B超示胰腺回聲不均勻，在給予奧曲肽持續(xù)靜脈泵入后2-3天，患者的腹痛癥狀均緩解。 奧曲肽為人工合成的生長(zhǎng)抑素的八肽衍生物，常用于急慢性胰腺炎的治療

21、。 奧曲肽可通過(guò)抑制胰腺外分泌，抑制胃腸激素，減少腸液分泌治療急性胰腺炎。此外，奧曲肽還可改善胰腺組織的充血和水腫。 單純的血尿淀粉酶升高并不能診斷為急性胰腺炎，腮腺分泌液中含有唾液淀粉酶，血尿淀粉酶也可以升高，當(dāng)患者出現(xiàn)上腹痛或嘔吐等胰腺炎癥狀時(shí)可考慮為合并胰腺炎5。 本文中10例患者均不處在流行性腮腺炎的急性期，且患者的腮腺腫大已消失，均出現(xiàn)上腹痛，故血尿淀粉酶的升高與胰腺炎有一定的相關(guān)性。 患者在奧曲肽治療后腹痛癥狀均緩解，復(fù)查腹部CT均顯示胰腺未見(jiàn)異常，隨奧曲肽的治療血尿淀粉酶均有所下降。 有報(bào)道單純流行性腮腺炎血清淀粉酶為輕度升高，患者無(wú)劇烈腹痛；有報(bào)道未合并胰腺炎的腮腺炎血清淀粉酶升高小于正常值的2倍6-7。 在臨床診療中，應(yīng)排除急性胃炎，急性膽囊炎8，膽石癥，急性消化道穿孔等急腹癥，這些疾病均可有中上腹痛，伴惡心、嘔吐，亦可有血淀粉酶的升高，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真查體，結(jié)合影像學(xué)的檢查可鑒別診斷。 胰腺炎屬于內(nèi)科急癥，若不及時(shí)治療，可發(fā)展為重癥胰腺炎，死亡率極高，特別是流行性腮腺炎患者可因腮腺導(dǎo)管阻塞，使得唾液淀粉酶不能正常排出，經(jīng)淋巴管進(jìn)入血液，使血、尿淀粉酶升高9，而忽視合并急性胰腺炎的診斷，故易漏診。 因此對(duì)于出現(xiàn)中上腹痛的流行性腮腺炎患者，伴嘔吐