天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

1、天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案為進(jìn)一步貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深入開展第二屆“崗位練兵、技術(shù)比武活動(dòng)”，醫(yī)務(wù)處、病案管理科將于2012年5-7月份在全院開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，提高對(duì)病歷書寫重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)。一、評(píng)比對(duì)象以各科經(jīng)治醫(yī)師組為評(píng)選單位，每組提供一份2012年5月1日入院截至2012年5月31日出院的患者終末病歷。具體要求包括：非轉(zhuǎn)科病歷；外科病歷要求為術(shù)后病歷；內(nèi)科病歷要求為住院1周以上的患者病歷；產(chǎn)科病歷要求為病理產(chǎn)科病歷。二、上報(bào)時(shí)限2012年6月1日2012年6月15日。如超過此時(shí)限沒有上報(bào)，視為評(píng)比不合格；如

2、有特殊原因不能參加評(píng)比，需注明理由三、評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)天津市終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（2010版）和天津市第一中心醫(yī)院相關(guān)制度。四、評(píng)比方案整個(gè)評(píng)比過程分為三個(gè)階段。2012年6月16日-2012年6月30日：初評(píng)階段。由病案管理科質(zhì)檢醫(yī)師、質(zhì)檢護(hù)師對(duì)各科室上報(bào)的病歷進(jìn)行初檢，從中選出40份較好的病歷。2012年7月1日-2012年7月15日：復(fù)評(píng)階段。由醫(yī)院病案管理委員會(huì)委員從40份初評(píng)病歷中評(píng)選出20份較好的病歷。2012年7月16日-2012年7月31日：終評(píng)階段。邀請(qǐng)?zhí)旖蚴胁“纲|(zhì)控中心專家從復(fù)評(píng)病歷中篩選出10份優(yōu)秀病歷。五、獎(jiǎng)勵(lì)措施本活動(dòng)將評(píng)選出優(yōu)秀病歷10份，包括一等獎(jiǎng)1-2名、二等獎(jiǎng)3-4名

3、、三等獎(jiǎng)5名。評(píng)選出的優(yōu)秀病歷將在院內(nèi)醫(yī)事快訊中公示。六、聯(lián)系方式各科室登錄天津市第一中心醫(yī)院網(wǎng)站，下載天津市終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）和病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格，將病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格以科室為單位填寫完整后發(fā)送至郵箱。聯(lián)系人：曹建功，電話：6292。 2012年5月15日附件1 天津市終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）附件2 病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格附件1天津市終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）醫(yī)院名稱： 科室： 病案號(hào)：項(xiàng)目分值檢 查 內(nèi) 容 與 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分及理由首頁5分項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)準(zhǔn)確無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切診斷填寫不規(guī)范或不符合ICD標(biāo)準(zhǔn)一處扣2

4、分。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1分；首頁空項(xiàng)一處扣0.5分；無疾病編碼一處扣0.5分首頁空白視為不合格病歷出院記錄6分一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等，出院醫(yī)囑要具體空項(xiàng)一處扣0.5分；診療經(jīng)過不具體扣3分；出院醫(yī)囑不具體扣2分。無出院記錄視為不合格病歷入院記錄14分（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書寫，在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣0.5分；主訴不規(guī)范、不簡要、時(shí)間不確切、現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣2分；主訴與現(xiàn)病史不一致扣2分；既往、個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征

5、一處扣2分，專科情況無扣2分，過簡扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2分無住院記錄視為不合格病歷首次病程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)間不完整或缺項(xiàng)一處扣0.5分；病歷特點(diǎn)不簡要或無重點(diǎn)扣2分；擬診討論無分析扣4分，分析簡單扣2分，需鑒別無鑒別診斷扣2分；診療計(jì)劃不具體扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷三級(jí)查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時(shí)內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時(shí)扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分；病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時(shí)內(nèi)有主

6、任查房，需在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內(nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時(shí)扣3分；無分析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣2分無上級(jí)醫(yī)師查房視為不合格病歷病程記錄16分記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；未按規(guī)定時(shí)間書寫病程記錄或缺如，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及時(shí)扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報(bào)無分析記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣2分；有創(chuàng)操作記錄過簡或不規(guī)范一處扣2分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當(dāng)天病程無上級(jí)醫(yī)師同意出

7、院記錄扣1分；臨終記錄內(nèi)容不全扣1-2分無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷病例討論4分病人入院兩周仍未確診須進(jìn)行疑難病例討論，重大、危重及新技術(shù)或新開展的手術(shù)及探查術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，死亡病歷都要進(jìn)行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術(shù)前病例討論而未討論或死亡病歷未討論扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分需進(jìn)行術(shù)前討論的病例無術(shù)前病例討論視為不合格病歷會(huì)診記錄5分會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容簡單，科室不明、時(shí)間不全，扣1分；會(huì)診目的不明確，會(huì)診不及時(shí)、意見簡單，治療原則不明確扣2分；會(huì)診情況病程無記錄扣2分告知與知情同意書10分各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，告病危有病危通知書，并有患

8、方簽名，病情變化要及時(shí)向患方交待；非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書病情變化未向患方交代，或記錄無內(nèi)容及無患方簽字一處扣3分； 病情交代有記錄，但無患方簽字一處扣2分；輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意及簽字一處扣2分；非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書扣2分；各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或不恰當(dāng)扣3分；放棄搶救、自動(dòng)出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣2分無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷圍手術(shù)期記錄10分每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄，手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由術(shù)者或第一助手（術(shù)者簽名）書寫； 手術(shù)者術(shù)前一天應(yīng)有查看患者記錄；手術(shù)安全核

9、查記錄由手術(shù)者、麻醉師及手術(shù)巡查護(hù)士于手術(shù)前共同完成并簽名；麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽名；手術(shù)清點(diǎn)記錄在術(shù)后即刻完成；術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成，記錄術(shù)后患者生命體征情況及術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄無術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄或無術(shù)者簽名扣一處2分；無手術(shù)安全核查記錄扣5分；完成不及時(shí)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范及缺術(shù)后病程記錄或記錄內(nèi)容簡單一處扣2分；手術(shù)記錄完成不及時(shí)扣5分無手術(shù)記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī)囑護(hù)理及輔助檢查5分醫(yī)囑要填寫規(guī)范、清楚、完整，與病歷內(nèi)容一致；每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名；輸血病歷中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項(xiàng)、漏項(xiàng)一處扣1分；醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名扣1分；無時(shí)間或時(shí)間不全或體溫單記錄漏項(xiàng)一處扣0.5分；已輸血病歷中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告扣2分；缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的報(bào)告單扣2分書寫基本規(guī)范5分各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告要規(guī)范明確，病歷書寫及簽名應(yīng)規(guī)范檢查報(bào)告不規(guī)范一處扣