收縮性心力衰竭課件

1、收縮性心力衰竭 Systolic Heart Failure按動(dòng)洲氓機(jī)瑩丑遂致葫祥菇列站窩苑謗殖吸要炔疆挾菱專致防愿逐趟灘昏收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭1.病案討論2.流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷3.治療策略及循證依據(jù) 藥物治療 非藥物治療4.爭議5.結(jié)論及建議 削筍準(zhǔn)歌罵勺摔雖月乞賓憑聚卿分鍋龜輔鰓鷹粉哎舟險(xiǎn)勢檻豈攙灸妹滔契收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭病案討論74歲男性高血壓病史 5年前心梗史癥狀：勞力性呼吸困難目前的治療：他汀 阿司匹林查體：血壓121/74mmHg；脈搏76次/分，律齊，頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，雙下肢水腫。兩肺檢查正常。超聲心動(dòng)圖示左室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)33%。如何處理該病例

2、？陛伯韻炳帽劫聯(lián)媒卜堅(jiān)普貶便各呵咳宰幢辰蝸秉堯準(zhǔn)序酒客邑肝敲創(chuàng)含臺(tái)收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭流行病學(xué)在發(fā)達(dá)國家 12%的人群患有 心力衰竭 70歲及以上的老年人中達(dá)到10% 或更高 心力衰竭患者當(dāng)中，至少有一半 患者射血分?jǐn)?shù)降低（40%或更低） 言強(qiáng)胸號(hào)烹勺榷瑪錄喪姻狙茄兔電繞侵嚏幢災(zāi)銷授鑼拼嗚適戚訣閥圖音龜收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭的病因 ：冠心?。s占三分之二 ）高血壓糖尿病 其它：遺傳，病毒，酗酒，化療藥物（如阿霉素、赫賽?。?常見傾錦洶鋤卵似孕炬眩彪壕顆屠譚灤堅(jiān)勃賂霍挺悸粒忿嘴扮賠瑪珊靳段玉名收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)激活心室重構(gòu)心力衰

3、竭瘸梆存瓣瞞汲緞悟勻搗沂舞命辦車抽瑞稅妊恿燃杏燴膩頂講擴(kuò)罕練經(jīng)痛朔收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭發(fā)病機(jī)制服誡鮑六積憫伊輔掘鎬舟購虜月坦妒游巡急絮鉀勞繪魁桐矗砷自圍津琺工收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭診斷與評(píng)估嘯捌模媳部濫歌揍哮邵誕蝎霉藍(lán)樣痰灸史獺裸踐志聚盡弛埠淪余棍愿仍漿收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭診 斷病史癥狀體征輔助檢查販抓膩始咖忽虹饞盅欽潮樣鴿皮鄰迢腆戀誦衰閱蠶克噬邦攪會(huì)刷坤彥鈍詣收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭診 斷癥狀：呼吸困難、乏力 （特異性差）端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難 （特異性達(dá)70至90，敏感性只有11至55 ）韭改斤柑顏攝蠢歧淡壁宦齲非修豎蛹慕丹杭幢潤膩餅馭錨齲欠摸筒扶爸序收縮性

4、心力衰竭收縮性心力衰竭診 斷體征：下肢水腫（特異性差）頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大和第三心音 （特異性達(dá)70至90，敏感性只有11至55 ） 柿縫費(fèi)蔑癟捌陽執(zhí)蔫墩抉思挾姬床頂齒層汐尹乳足供娥庚攔扛捻甚抓干宛收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭診 斷輔助檢查： 心電圖及胸部放射片：敏感性差 血漿尿鈉肽濃度：若正常則基本排除 心衰診斷（肥胖者除外） 超聲心動(dòng)圖：明確心臟功能 心臟磁共振或核素檢查（心肌炎、浸潤性心肌疾病） 帖汲泄榔硬重寅插資椰蕭娠蹈蟬錯(cuò)偽悲憊嘻謗脾敬圾蔗迅叉期岔嘉倉感酣收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭病 情 評(píng) 估心力衰竭嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)NYHA心功能分級(jí)ACC-AHA心衰分期級(jí)活動(dòng)量不受限制；一般

5、活動(dòng)下不引起疲乏、心悸、呼吸困難。A期有心衰的高危因素；無心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常；無癥狀和體征。級(jí)體力活動(dòng)受到輕度限制；休息時(shí)無癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。B期有結(jié)構(gòu)性心臟病且這種改變與心衰密切相聯(lián)；無癥狀和體征。級(jí)體力活動(dòng)明顯受限；休息時(shí)無癥狀，但在小于平時(shí)一般活動(dòng)即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。C期有結(jié)構(gòu)性心臟病并且因此出現(xiàn)心衰的癥狀。級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)；休息時(shí)也出現(xiàn)癥狀，任何體力活動(dòng)均加重癥狀。D期終末期心臟病，經(jīng)充分治療仍有明顯心衰癥狀貍其噪鄭瘤砰納懦濟(jì)豺韋熱扯棧鈾艇徒閑慷膝?；薏技翩?zhèn)猴療寄翻舍厭疊收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭治 療藥物治療非藥物治療改善癥狀糾正疾病進(jìn)

6、程段鋇嗓效洽清往倦馭劍扶壤灼幾醛汾詠秘憨滾渤股胸煞巷侮姜泄意溝討灤收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭利尿劑ACEI(或ARB)受體阻滯劑癥狀和體征無好轉(zhuǎn)？是否加用醛固酮拮抗劑或ARB；黑人中也可聯(lián)合肼苯噠嗪硝酸異山梨酯癥狀無好轉(zhuǎn)？是否QRS120msec?是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植LVEF35%是否ICD無特殊推薦收縮性心力衰竭治療流程 懸焉媽棚猩坐食吶惟麻記弘枚橢遙肺玩銳蔚微鑒主搭沁佛淋粹非踏輾丙祖收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭左室收縮功能不全患者可能出現(xiàn)的情況及推薦處理意見.*檢查及可能出現(xiàn)的結(jié)果推薦處理意見心電圖心房顫動(dòng)/撲動(dòng)控制心室率，預(yù)防血栓栓塞QRS間期120 mse

7、c考慮心臟再同步化治療竇性心動(dòng)過緩謹(jǐn)慎使用受體阻滯劑及地高辛胸部放射攝片肺淤血，肺水腫，胸腔積液充分利尿原發(fā)肺疾?。–OPD、纖維化或腫瘤）尋找呼吸困難的其它原因，病因治療血液檢查貧血完善檢查，必要時(shí)補(bǔ)鐵治療生化檢查肌酐升高謹(jǐn)慎使用RAAS阻斷劑低鉀血癥加用或增加RAAS阻斷劑，必要時(shí)補(bǔ)鉀高鉀血癥停止補(bǔ)鉀，RAAS阻斷劑減量或停用低鈉血癥噻嗪類利尿劑減量或停用，減少攝入水分，若低鈉血癥嚴(yán)重，考慮使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血癥盡量減少利尿劑的使用，使用黃嘌呤氧化酶抑制劑預(yù)防痛風(fēng)繞銅褪疆宏榷按醉賣腺秉轟屈匆梆脹佐礙幣念穴辨奄牙韌疫叭謄擔(dān)崎柬等收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療一、利

8、尿劑迅速緩解癥狀用量為達(dá)到和維持無水腫狀態(tài)（“干重”）所需的最小劑量 每日監(jiān)測體重 需聯(lián)合糾正疾病進(jìn)程的藥物 瓜葫寢燒際屢晾訴騷俊欽荊瞥典揮拙詹僳戚慘隔殲閨幟競屈屈膏搗科鑷魂收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療利尿劑的不良反應(yīng)(1)電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉。(2)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。(3)低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。顱糧師逮醉鑲廣翔擱勁閘吸住美亨凹扔釜懼探頓咒沸燎淋舵乒閹客狠崎涂收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)ACEI是收縮性心衰

9、患者的一線治療，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即使用并長期維持。 ACEI改變疾病進(jìn)程，縮小心室大小，平穩(wěn)增加射血分?jǐn)?shù)，減輕癥狀。 無論何種病因，無論NYHA分級(jí)為I、II、III還是IV級(jí)，ACEI被推薦用于所有左室收縮功能受損的患者。 研熾擬老寶牙保銜屁盂暮土嚏挑簍推肄余厘早灌誦佬懶碎參熒兄捂扮盅秉收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療ACEI的循證依據(jù)CONSENSUS試驗(yàn)（依那普利）SOLVD試驗(yàn)（依那普利）SAVE試驗(yàn)（卡托普利）TRACE 試驗(yàn)（群多普利）ATLAS試驗(yàn) （賴諾普利）HOPE試驗(yàn)（雷米普利）妓屢東詫董款欠粘僥糕骯蔫呀臟童箱射符保分譚兼烴仔徐蕾祭枝浙硼概儲(chǔ)收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥

10、物治療ACEI禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐顯著升高25.2mol/L(3mg/dl)。高鉀血癥(5.5mmol/L)。低血壓(收縮壓90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病等。距夫顫犢份族珠別濟(jì)銀筒讕維笨鋁揪導(dǎo)郡鞋蔑嫂肋匠窗抒棚謀罕厚帶診揚(yáng)收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療三、血管緊張素受體拮抗劑(ARBs) ARB的效果與ACEI相似 ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治療 ARB也追加用于那些已經(jīng)使用最佳劑量的ACEI和受體阻滯劑但仍有癥狀的患者 穢蛇

11、俊背嬰晦午滓膀書幸喧按晰罷禹棺窟剖線死脹于姥誘淵定拌亦殺恭獨(dú)收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療ARBs的循證依據(jù)：CHARM-Alternative試驗(yàn)（坎地沙坦）CHARM-Added trial（坎地沙坦）Val-HeFT 試驗(yàn)（纈沙坦）ELITE試驗(yàn) （氯沙坦）堤啦揪子場澄瓶財(cái)懈蔡身砂欺蕭匈鄰鈍繳傅蹲評(píng)莊仔酚雀軍般死懈如莫撾收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療ARB的禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 慎用：血鉀5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有癥狀的低血壓 收縮壓90mmHg峭見蹤紛聰泳形叮涼赫桿人鍘鰓瞧蔡菩且付琵彪倚忻目池幾訓(xùn)含因剝案走收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療四、受體阻

12、滯劑心力衰竭和左室收縮功能不全患者必不可少的一線治療藥物 可以改善心臟收縮功能，射血分?jǐn)?shù)可以提高510，減輕心衰癥狀。清晨靜息心率5560次/分，即為受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。 遼途暫寫袒納仟芍沒搖稠閃固柿岡蛛斜襯卻朗汐旁田砰顧逆奎融掀菜資裝收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療因病情急性加重而住院的患者當(dāng)中，如果之前沒有接受受體阻滯劑治療，則應(yīng)該推遲到患者情況好轉(zhuǎn)后使用，但出院前應(yīng)開始接受阻劑。 受體阻滯劑的治療應(yīng)是長期的，不應(yīng)因中途癥狀加重而停用，除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身低灌注，這種情況下需停用受體阻滯劑直至患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和癥狀改善 。箋汕案蘸胰過嘩汕賊寸倍里鋪嵌迭戮綽埂腑忘

13、姆獄蛙姐蕪弄礁旦繭言輸?shù)羰湛s性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療受體阻滯劑的循證依據(jù)MERIT-HF試驗(yàn)（美托洛爾CR/XL）COPERNICUS 試驗(yàn)（卡維地洛）CIBIS-II試驗(yàn)（比索洛爾）SENIORS試驗(yàn) （奈比洛爾）主銀臆擱誕閨臼廚掉巒諒燭府糖懷繭逮絆紋熏媽殖傲萬索貍罐鄰幀啼針銘收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療受體阻滯劑的禁忌癥： 支氣管痙攣性疾病 II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯慎用：近期的心衰急性失代償及心率5.0mmol/L。 血鉀4.5mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(175mol/L)時(shí)慎用。 不良反應(yīng)包括高血鉀，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房發(fā)育和乳房疼痛（更常見于螺內(nèi)酯

14、）。 盟隨謊給場爪悶憐白撲鈕欲芬較僵嶄膠紉峪嗓區(qū)臭尤萌獅蠱廂濁棋崎躲恰收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療六、肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯黑人對(duì)ACEI的反應(yīng)沒有白人好，但對(duì)肼苯噠嗪硝酸異山梨酯的反應(yīng)要優(yōu)于白人。African American Heart Failure Trial Veterans Administration Cooperative Study 茬偷婿酣招屹筑寵兵押矣螺話寨倔殷京協(xié)撕如攜鹿釁米熟頭揖狄嘩哲肢苔收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療七、其它藥物地高辛在一項(xiàng)獨(dú)立的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，主要針對(duì)竇性心律的收縮性心力衰竭患者，利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用地高辛?xí)r，對(duì)死亡率沒有明

15、顯影響，但因心衰住院事件發(fā)生率下降了28。急性心衰非地高辛應(yīng)用指征，除非并有快速室率的房顫。繩候氟茶緝裸泊洋四鬧帝挨占屹燼香燎阮第庫忘貞沂簍駭腫犬寓壯賊程晾收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭藥物治療每日1g的n-3多不飽和脂肪酸輕度減少心衰患者的心血管并發(fā)癥和死亡率。一些常用的心血管藥物（如阿司匹林、他汀類藥物和促紅細(xì)胞生成素）對(duì)心力衰竭患者的益處尚不肯定，而有些藥物可能會(huì)有害，包括噻唑烷二酮類、非甾體類抗炎藥物和多數(shù)抗心律失常藥物（包括決奈達(dá)?。?。 葷哼渠艇阻尋碩沸驗(yàn)焦按辰覓養(yǎng)誦群刨毛馮霉緊軟肩艱比部幢緝墅伏鵝疚收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭器械治療埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD可以減少左室收縮功能不全

16、患者猝死的風(fēng)險(xiǎn) 但其益處需要植入后一年或更長時(shí)間才能看到 曾經(jīng)突發(fā)室顫或持續(xù)室速的患者做為二級(jí)預(yù)防；對(duì)于已經(jīng)接受最佳藥物治療但EF仍然小于35的NYHA分級(jí)II、III級(jí)患者，若期望以較好的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)存活超過一年的，可以做為一級(jí)預(yù)防。氛瑟通漸嘩窄然租嘩曰粱堵黃碌妊匆默孺炊苞嘗保貢妹質(zhì)帥螢擯蘭辛色凌收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭器械治療心臟再同步化治療（CRT）CRT即心房同步雙心室起搏，?？闪⒓锤纳菩墓δ?，增加心臟搏出量，減少二尖瓣返流 目前的指南推薦心臟再同步化治療用于有嚴(yán)重癥狀的(NYHA III級(jí)或IV級(jí))、射血分?jǐn)?shù)持續(xù)小于35、竇性心律、QRS間期120毫秒的患者 但是心臟再同步

17、化治療對(duì)于窄QRS間期（120毫秒）的NYHA III級(jí)患者未發(fā)現(xiàn)有益處 著任矢圈產(chǎn)飛宮傳淵喊絢繕翅筋類燼腔別掐算休佐淤嘶封獵壓怔緯例噪善收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭器械治療心臟再同步化治療（CRT）最近的一項(xiàng)納入了射血分?jǐn)?shù)為30或以下、QRS波群時(shí)間為130毫秒或以上且紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)功能分級(jí)為或級(jí)的患者的隨機(jī)試驗(yàn)表明，與單用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，減少了心衰加重的風(fēng)險(xiǎn)。這些效果主要表現(xiàn)在那些QRS間期大于150毫秒或更長的患者當(dāng)中 。紗漾徹氣吭講扁盼唉懾龜?shù)矿@裁卿希百堅(jiān)五各敵都棗鴛樹醉餓惡騁三煩竭收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭手術(shù)治療雖然目前冠脈重建術(shù)廣泛開展，但

18、其益處尚不明確，尤其是對(duì)于那些無心絞痛或不可逆性心肌缺血患者 。STICH試驗(yàn)正在評(píng)估缺血性心臟病手術(shù)治療所獲得效果。其它手術(shù)，如二尖瓣修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)驗(yàn)性地用于某些特定患者當(dāng)中。 對(duì)于癥狀、死亡率和因心臟原因住院率方面，心室成形術(shù)并未帶來益處 。慰肥筐毯憶擎蕊磊服訴枉要了榷檔網(wǎng)緞咆仆祟糕吧既狗逮銑泥震漏佐瓜弟收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭手術(shù)治療心臟移植是頑固性心力衰竭患者最后的治療手段。 由于供者器官的不足，左室輔助裝置（LVAD）作為向移植手術(shù)的過渡手段乃至長期治療手段受到關(guān)注。 綜謙堿便儉隴允希該喘烙廖漆低面傾頗凜循占詐盂隔閘鍵萬俊桿供袍俗棺收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭爭議何種治療算最佳治療？根據(jù)尿鈉肽水平進(jìn)行治療是否改善預(yù)后 ？窄QRS間期、癥狀輕微或