顱腦外傷公共課

1、顱腦外傷公共課概 述顱腦損傷非常多見，死亡率和致殘率均高。其發(fā)生率可居于創(chuàng)傷的首位或僅次于四肢骨折，而死亡率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于四肢骨折 。目前顱腦損傷的主要原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒔ㄖI(yè)的工傷事故、運(yùn)動(dòng)損傷及自然災(zāi)害等一些不可預(yù)料的因素。傷情重、演變快、死亡率高。概 述頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱骨骨折顱蓋骨折顱底骨折腦 損 傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷頭皮損傷頭皮的層次額、頂、枕部：皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層、顱骨外膜。顳部：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳筋膜、顳肌、骨膜，共6層。頭皮血腫血腫類型血腫位置血腫質(zhì)地血腫范圍致傷原因皮下血腫皮下較硬，波動(dòng)不明顯局限在頭皮挫傷中心局部挫傷、擦傷帽狀

2、腱膜下血腫帽狀腱膜下層較軟，有明顯波動(dòng)感可蔓延至全頭兒童，牽拉頭發(fā)后骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力大，有波動(dòng)感血腫邊緣不超過(guò)顱縫多見于產(chǎn)傷致顱骨受損血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。頭皮擦傷：表皮層損傷。頭皮挫傷：損傷累及皮下脂肪層。頭皮裂傷：多有不規(guī)則傷口，伴有挫傷。頭皮撕脫傷：多因發(fā)辮受牽扯，大塊頭皮

3、自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫。特別要注意：頭皮傷的位置和損傷情況可以作為推測(cè)外力作用及分析腦損傷的依據(jù)。頭皮裂傷的處理 清創(chuàng)縫合檢查傷口深處有無(wú)骨折或碎骨片。若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。 清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。 頭皮撕脫傷的處理處理原則： 壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植清創(chuàng)后自體植皮晚期創(chuàng)面植皮顱骨損傷按部位分類：顱蓋骨折、顱底骨折按形態(tài)分類：線性骨折、凹陷性骨折按是否與外界相通分類：開放性、閉合性顱底骨折前顱底中顱底后顱底瘀斑部位球結(jié)膜下瘀斑“熊貓眼”征鼻孔出血顳部青紫瘀血外耳道出血Battles征CSF漏出途徑額竇、篩竇 鼻

4、漏巖部 中耳 耳漏 耳咽 鼻漏蝶竇 鼻漏顱N損傷I、IIVII、VIIIIX XII骨折累及顱骨水平部、篩骨蝶骨、顳骨巖骨和枕骨基線治療：預(yù)防顱內(nèi)感染，TAT，體位引流，避免腰穿。線形骨折顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高。主要靠顱骨X線攝片確診。單純線形骨折不需特殊處理，但應(yīng)警惕是否合并腦損傷。骨折線通過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇所在處，要警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生。骨折線通過(guò)氣竇者可導(dǎo)積氣，要注意預(yù)防顱內(nèi)感染。凹陷性骨折見于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷，少數(shù)僅為內(nèi)板凹陷。成人凹陷骨折多為粉碎性骨折(comminuted fracture)。嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折(depressed “pin

5、g-pong” fracture)。骨折部位的切線位X線片可顯示骨折陷入顱內(nèi)的深度。CT掃描不僅了解骨折情況，還可了解有無(wú)合并腦損傷。 凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證:合并腦損傷或大面積凹陷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。骨折片壓迫功能區(qū)，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。開放性骨折。非功能區(qū)的小面積骨折，深度超過(guò)1cm（相對(duì)適應(yīng)證）。手術(shù)禁忌證：大靜脈竇處骨折，無(wú)神經(jīng)體征和顱內(nèi)壓增高。腦損傷按是否與外界相通分類（硬腦膜有無(wú)破裂）：開放性、閉合性。按腦損傷與頭部外傷發(fā)生的時(shí)間差分類：原發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦損傷。閉合性腦損傷的機(jī)制直接損傷加速傷：沖擊傷減速傷：沖擊傷、對(duì)沖傷外界暴力間接損傷擠壓傷墜落傷揮鞭樣損傷創(chuàng)傷性窒息加速性損傷（運(yùn)動(dòng)

6、的硬性物體撞擊于靜止的頭部時(shí)發(fā)生的腦損傷）減速性損傷（運(yùn)動(dòng)中的頭部撞擊在靜止的物體上所發(fā)生的損傷，較加速性損傷嚴(yán)重）擠壓性損傷（兩個(gè)或兩個(gè)以上方向不同的外力，同時(shí)作用于頭部，使頭部在相對(duì)固定的情況下受擠壓而變形，引起損傷。) 原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷彌漫性軸索損傷下丘腦損傷格拉斯哥昏迷評(píng)分Glasgow Coma Scale (GCS)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分遵囑動(dòng)作6回答正確刺痛定位5自動(dòng)睜眼回答錯(cuò)誤刺痛肢體回縮4呼喚睜眼胡言亂語(yǔ)刺痛肢體屈曲3刺痛睜眼只有聲嘆刺痛肢體過(guò)伸2不能睜眼不能發(fā)音刺痛無(wú)反應(yīng)1腦震蕩的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞

7、CT檢查無(wú)異常腦震蕩的治療休息對(duì)癥處理精神安慰腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：意識(shí)障礙的程度是衡量腦挫裂傷輕重的客觀指標(biāo)。局灶癥狀和體征：功能區(qū)的挫裂傷。頭痛、惡心、嘔吐。顱內(nèi)壓增高、腦疝：腦水腫、腦腫脹、腦內(nèi)血腫。CT可見挫裂傷部位、范圍等。腦挫裂傷的治療非手術(shù)治療為主：輕者按腦震蕩處理；監(jiān)測(cè)生命體征；防治腦水腫；物理降溫，維持水電解質(zhì)平衡；蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重者行腰穿術(shù)。出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝的，需手術(shù)治療。原發(fā)腦干損傷的臨床表現(xiàn)傷后立即昏迷，昏迷程度深，時(shí)間長(zhǎng)。瞳孔大小多變?nèi)ゴ竽X強(qiáng)直。錐體束征陽(yáng)性。呼吸循環(huán)功能紊亂。CT可見腦干點(diǎn)狀高密度或環(huán)池高密度。中腦：瞳孔大小變化多端腦橋：瞳孔針尖樣大小腦干

8、損傷的治療保持呼吸道通暢?？刂颇X水腫。防治并發(fā)癥。維持水電平衡。彌漫性軸索損傷多見于揮鞭樣損傷。腦白質(zhì)廣泛軸索損傷。立即昏迷、時(shí)間長(zhǎng)。CT、MRI，腦中央?yún)^(qū)多個(gè)點(diǎn)狀出血點(diǎn)。治療同原發(fā)腦干損傷。下丘腦損傷的臨床表現(xiàn)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。損傷后臨床表現(xiàn)重篤。意識(shí)障礙體溫異常睡眠覺醒障礙尿崩水電解質(zhì)紊亂消化道出血急性肺水腫顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)或檢查發(fā)現(xiàn)的時(shí)間分型：急性：3周遲發(fā)血腫：傷后首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫的部位，在以后的CT檢查中出現(xiàn)的血腫。顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐。意識(shí)改變：晚期昏迷或有“中間清醒期”或傷后持續(xù)

9、昏迷。瞳孔改變。生命體征變化：兩低一高（Cushings反應(yīng)）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如偏癱、抽搐。急性硬膜外血腫出血來(lái)源最常見的是腦膜中動(dòng)脈，多伴有顱骨骨折。臨床表現(xiàn)頭部外傷史。意識(shí)障礙：存在“中間清醒期”。瞳孔改變錐體束征生命體征改變。CT表現(xiàn)：血腫呈凸透鏡形，局部常有顱骨骨折和頭皮血腫。腦疝后出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱。治 療幕上血腫40ml，有中線移位或伴有意識(shí)障礙，應(yīng)積極手術(shù)。幕下血腫5mm，占位效應(yīng)和中線移位明顯者，需急診手術(shù)。由于原發(fā)腦損傷較重者，并常繼發(fā)明顯的腦腫脹，常需要行去骨瓣減壓。急性腦內(nèi)血腫多為對(duì)沖傷所致。血腫部位與腦挫裂傷好發(fā)部位一致。凹陷性骨折所致的血腫與骨折部位一致。

10、臨床表現(xiàn)與急性硬膜下血腫相似。CT：腦挫裂傷灶附近或腦深部高密度影?？梢娭車兔芏人[區(qū)。治療與急性硬膜下血腫相似。腦室出血腦內(nèi)血腫破入腦室；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張形成負(fù)壓致室管膜下靜脈破裂。病情嚴(yán)重：腦積水、高熱、意識(shí)障礙深。無(wú)明顯的局灶癥狀和體征。CT確診。治療：如出現(xiàn)明顯的腦室擴(kuò)大，可行腦室外引流。慢性硬膜下血腫多見于老年人。有輕微的頭部外傷史或無(wú)外傷史可提供。出血原因：腦靜脈撕裂、緩慢出血 硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)形成包膜 分泌組織活化劑 局部纖溶增加、失去凝血機(jī)能。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、局灶癥狀CT：顱板下低、等或稍高密度影。治療：鉆孔引流。遲發(fā)血腫外傷當(dāng)時(shí)血管未完全破裂，此后多種因素使

11、已不健全的血管破裂出血。手術(shù)清除血腫或強(qiáng)力脫水，使原先已破裂但被腫脹腦組織壓迫的血管出血。常見于傷后24內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)最多。防治：傷后密切觀察病情，及時(shí)復(fù)查CT。傷后半小時(shí)，左側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血。傷后5小時(shí)，出現(xiàn)左顳葉血腫。傷后1小時(shí)，左額葉腦溝內(nèi)見積血。傷后12小時(shí)，左額葉血腫。傷后1小時(shí)，兩額葉腦溝和前縱裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血。傷后10小時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)左額葉和左基底節(jié)血腫。傷后半小時(shí)，CT未見顱內(nèi)血腫，骨窗位示右枕骨骨折。傷后2小時(shí)，CT示右小腦硬膜外血腫。有頭部受傷史，當(dāng)時(shí)CT未見異常，一月后出現(xiàn)頭痛、精神差。傷后50天復(fù)查CT，示右額慢性硬膜外血腫。開放性腦損傷定義：硬腦膜破裂，腦組織與外界

12、相通。治療原則：早期徹底清創(chuàng)，將開放性損傷閉合。積極防治感染。腦損傷的處理重點(diǎn)是繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)處理。治療原發(fā)性腦損傷。病情觀察意識(shí)瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征輔助檢查意識(shí)觀察意識(shí)反映腦損傷的嚴(yán)重程度。分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。臨床也分為意識(shí)清楚、嗜睡、意識(shí)朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷。Glasgow評(píng)分：總分15分，最低3分。輕：1315，中：912，重：38。格拉斯哥昏迷評(píng)分Glasgow Coma Scale (GCS)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分遵囑動(dòng)作6回答正確刺痛定位5自動(dòng)睜眼回答錯(cuò)誤刺痛肢體回縮4呼喚睜眼胡言亂語(yǔ)刺痛肢體屈曲3刺痛睜眼只有聲嘆刺痛肢體

13、過(guò)伸2不能睜眼不能發(fā)音刺痛無(wú)反應(yīng)1瞳孔變化腦疝早期，同側(cè)瞳孔縮小，很快出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。與原發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)損傷鑒別。與視神經(jīng)損傷相鑒別。中腦損傷，瞳孔忽大忽?。荒X橋損傷，瞳孔針尖樣。瞳孔觀察結(jié)合意識(shí)觀察。瞳孔對(duì)光反射的通路：視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉兩側(cè)視束上丘臂頂蓋前區(qū)兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核動(dòng)眼神經(jīng)使?fàn)钌窠?jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌收縮兩側(cè)瞳孔縮小。 小腦幕切跡疝，壓迫同側(cè)錐體束，導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體偏癱。病理征陽(yáng)性。生命體征改變?yōu)槟X干受損的征象。早期的改變常為原發(fā)腦干損傷。兩低一高提示顱內(nèi)高壓。后顱窩血腫警惕枕骨大孔疝。腦損傷傷情分級(jí)動(dòng)態(tài)昏迷神經(jīng)系癥狀生命體征輕（）20min無(wú)或有輕度頭痛正常單純腦震蕩中（）6h,意識(shí)障礙漸加重或再昏迷明顯陽(yáng)性明顯改變廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫特重型：傷后立即出現(xiàn)持續(xù)昏迷，4h內(nèi)雙瞳散大?；杳圆∪说奶幚眍^位體位。保持呼吸道通暢，維持正常呼吸，防治呼吸道感染。防治泌尿系感染。支持治療。促醒治療。腦水腫的治療主要是脫水治療：甘露醇、速尿、白蛋白。出現(xiàn)腦疝時(shí)緊急處置：20%甘露醇250ml速尿40mg。注意保持電解物質(zhì)平衡，保護(hù)腎功能。冬眠亞低溫治療：冬眠藥物配合物理降溫，降低腦代謝，減少腦耗氧，保護(hù)腦組織。激素、過(guò)度換氣等。正確判斷是否手術(shù)手術(shù)指征：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。幕上血腫40ml，幕下血腫10ml。血腫不大但中線結(jié)果移位明顯