心內(nèi)科主任查房

1、主任(zhrn)查房楊寶生 M/52入院時間(shjin)：2012.3.15 病歷號：02220734共二十一頁主訴(zh s)間斷(jindun)胸悶3年余，加重伴胸痛1年。共二十一頁現(xiàn)病史(bn sh)3年余前常于情緒波動、勞累后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，范圍巴掌大小，持續(xù)1-2分鐘后自行緩解(hun ji)。癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率不詳，未診治。1年前靜息、勞累后均可出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，無放射痛，無心悸、黑曚、暈厥，無反酸、燒心，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。共二十一頁 1月前我院內(nèi)分泌科住院期間冠脈CTA檢查提示LAD重度狹窄（70-80%）。心肌酶（2012.02.20）：LDH 86IU/L,CK 39

2、IU/L,CK-MB 0.9ng/ml，cTNI 0.01ng/ml。予冠心病二級預(yù)防治療(zhlio)，癥狀未再發(fā)作。現(xiàn)病史(bn sh)共二十一頁自發(fā)病以來，患者活動耐力(nai l)無下降?；颊呔?、睡眠如常，飲食可，飲水量較前增多，約2000ml/天，尿量與飲水量相當(dāng)，大便正常，體重?zé)o明顯改變?，F(xiàn)病史(bn sh)共二十一頁20余年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高250/120mmHg，間斷應(yīng)用尼群地平（2片 Tid）、心痛定（2片 Tid），偶測血壓180-210/80-90mmHg。7年前出現(xiàn)四肢乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀偏低（乏力時曾測血鉀1-2mmol/L），補(bǔ)鉀治療后癥狀緩解(hun ji)。

3、8月前癥狀加重，外院腹部CT平掃提示左腎上腺區(qū)囊性低密度，大小約21*16mm，考慮腺瘤可能。診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，擬手術(shù)治療。后因麻醉過程中出現(xiàn)室顫而終止手術(shù)，予螺內(nèi)酯（20mg bid）、硝苯地平緩釋片（20mg bid）、尼群地平（2片 tid）、氯化鉀治療后，乏力癥狀明顯緩解，血壓控制于170-180/80-90mmHg。1月余前于我院內(nèi)分泌科就診，查醛固酮升高，腎素降低，并除外繼發(fā)性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤等，診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，左側(cè)腎上腺腺瘤可能性大，予安體舒通等藥物治療。既往(j wn)史共二十一頁既往(j wn)史8月前頭顱MRI+MRA

4、：右側(cè)小腦多發(fā)亞急性梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性陳舊性梗塞。顱內(nèi)動脈粥樣硬化改變，右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞不除外。1月前我院查UTP 0.32g/24h，Scr 129mol/L，eGFR 54.12ml/min1.73m2?？紤]存在血壓腎損害。1月前眼底檢查提示雙高血壓視網(wǎng)膜病變II期。否認(rèn)(furn)乙肝、結(jié)核病史及密切接觸史。否認(rèn)(furn)外傷史、手術(shù)史及輸血史?；前?、去痛片過敏。共二十一頁個人(grn)、家族史吸煙(x yn)20余支/天30余年，偶飲酒，1-3兩/次。其父親、姐姐患有高血壓，無低血鉀。共二十一頁 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（右上肢） / mmHg（左上肢

5、） 自主平臥位，頸靜脈無怒張。全身(qun shn)皮膚黏膜無出血點(diǎn)、瘀斑等，雙側(cè)甲狀腺無腫大，心尖搏動位于第肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm，心界不大，心率次/分，心律齊， P2 A2，無雜音。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音5次/分。雙下肢不腫。 入院(r yun)查體共二十一頁冠心病 急性(jxng)冠脈綜合征 心界不大 竇性心律 心功能I級（NYHA分級） 原發(fā)性醛固酮增生癥 左側(cè)腎上腺腺瘤可能性大腔隙性腦梗塞入院(r yun)診斷共二十一頁診治經(jīng)過(jnggu)心臟方面ECG（術(shù)前）：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低306.091.554702012-

6、03-15（18:36）1912306.077.734772012-03-16（0:41）1056170.447.2942062.42012-03-16（6:32）725125.731.12399632012-03-17（8:23）21815.616.4931827.9共二十一頁BNP：249.30pg/mlUCG：心臟(xnzng)MRI（增強(qiáng)）：診治經(jīng)過(jnggu)心臟方面共二十一頁于2012.03.15行冠脈造影(zoyng)檢查， 診治(zhnzh)經(jīng)過心臟方面共二十一頁診治經(jīng)過(jnggu)心臟方面冠心病二級預(yù)防(yfng)治療：共二十一頁診治(zhnzh)經(jīng)過會診意見內(nèi)分泌科：共

7、二十一頁給予安體舒通60mg Bid；代文80mg Bid，倍他樂克12.5mg Bid，可多華12mg Qn，拜新同30mg Q8h。請泌尿外科會診，明確(mngqu)有無手術(shù)治療指征。診治(zhnzh)經(jīng)過原發(fā)性醛固酮增多癥共二十一頁目前存在問題： 心肌(xnj)損傷標(biāo)志物升高原因不明確； 是否能行腎上腺占位手術(shù)治療。共二十一頁提請主任(zhrn)查房目的： 進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)下一步治療。共二十一頁內(nèi)容摘要主任查房。3年余前常于情緒波動、勞累后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，范圍巴掌大小，持續(xù)(chx)1-2分鐘后自行緩解。癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率不詳，未診治。1年前靜息、勞累后均可出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，無放射痛，無心悸、黑曚、暈厥，無反酸、燒心，無夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊呔?、睡眠如常，飲食可，飲水量較前增多，約2000ml/天，尿量與飲水量相當(dāng)，大便正常，體重?zé)o明顯改變。7年前出現(xiàn)四肢乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀偏低（乏