卵巢腫瘤課件

1、卵巢腫瘤2019-11-29 本科生1卵巢腫瘤卵巢組織來源的腫瘤80%為良性，20%為惡性的八大組織學類型大多數卵巢惡性腫瘤為卵巢上皮癌或者惡性生殖細胞瘤卵巢腫瘤的定義 卵巢腫瘤特點1. 早期診斷難2. 惡性者不少見，但術前診斷困難3. 卵巢腫瘤組織類型多，上皮性腫瘤最多見4. 上皮性腫瘤可分為良性、交界性及惡性組織學分類根據組織來源分類卵巢腫瘤組織學分類上皮性腫瘤性索間質腫瘤生殖細胞腫瘤轉移性腫瘤漿液性腫瘤 粘液性腫瘤子宮內膜樣腫瘤 透明細胞中腎樣瘤 勃勒納瘤 混合性上皮腫瘤未分化癌顆粒細胞-間質細胞瘤 1、顆粒細胞瘤 2、卵泡膜細胞瘤-纖維瘤 （1）卵泡膜細胞瘤 （2）纖維瘤支持細胞-間質

2、細胞腫瘤（睪丸母細胞瘤）兩性母細胞瘤 無性細胞瘤 內胚竇瘤 胚胎癌 多胚瘤 絨毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型卵巢上皮性腫瘤概述 最常見的卵巢腫瘤發(fā)病年齡多為30-60歲有良性、交界性和惡性之分概述來源于卵巢的生發(fā)上皮，可分化為各種上皮向輸卵管上皮分化-漿液性腫瘤向宮頸粘膜分化-粘液性腫瘤向子宮內膜分化子宮內膜樣腫瘤發(fā)病高危因素遺傳和家族因素環(huán)境因素和生活習慣內分泌因素持續(xù)排卵遺傳乳腺-卵巢癌綜合征 BRCA1 BRCA2部位-特異性卵巢癌綜合征 家族遺傳 II型Lynch綜合征 內膜、乳腺、卵巢、結腸染色體顯性遺傳特性 石棉、滑石粉 高劑量乳糖 動物脂肪 全脂奶粉 咖啡、低碘 激素 月經 婚

3、姻 生育 哺乳 避孕藥應用促排卵藥物年齡45歲以上（50-60歲為高危組）絕經年齡55歲高血壓，肥胖、痛經，不孕等內分泌失調者修女，獨身，不孕不育，未產，少產，不哺乳者累積排卵40年者第一次妊娠30歲者卵巢腫瘤高危因素卵巢癌高危人群漿液性囊腺瘤常見。占卵巢良性腫瘤的25多為單側，表面光滑，囊性，囊內充滿淡黃色清澈液體。交界性漿液性囊腺瘤 為中等大小，多為雙側。乳頭狀生長在囊內較少。鏡下上皮復層不超過三層，無間質浸潤。 5年存活率達90以上。漿液性囊腺癌 最常見的卵巢惡性腫瘤多為雙側，體積較大，半實質性。切面多房，腔內充滿乳頭。細胞異型明顯，并向間質浸潤。5年存活率20-30粘液性囊腺瘤 常見，

4、占卵巢良性腫瘤的20多為單側，圓形或卵圓形，表面光滑，體積較大或巨大。切面為多房，囊腔內充滿膠凍樣粘液。交界性粘液性囊腺瘤 切面囊壁增厚，實質區(qū)和乳頭形成，乳頭細小，質軟。鏡下見上皮不超過三層，細胞輕度異型無間質浸潤。粘液性囊腺癌 囊壁可見乳頭或實質區(qū)，切面半囊半實細胞明顯異型，并有間質浸潤5年存活率40-50卵巢子宮內膜樣腫瘤 良性較少見單房，表面光滑似正常子宮內膜卵巢子宮內膜樣癌惡性，多為單側，中等大小，囊性或實性，有乳頭生長。5年存活率40-50 良 性 交界性 惡性乳頭狀突起 少 多 多 細小或疣狀 呈片毛狀 粗，菜花狀實性區(qū) 無 可有 2/3為半質性包膜破裂 無 可有 較多51%腹膜

5、種植 無 有 多出血壞死 無，清液 有 多良性、交界性及惡性腫瘤巨檢鑒別良性、交界性及惡性腫瘤鏡下鑒別 良 性 交界性 惡性細胞排列 整齊 極性稍喪失 極性喪失細胞增生 單層 2-3層 4層以上纖毛 有 可無 無，偶有核分裂 無 少（1/HP)腺體背靠背 無 有 共壁現象新生腺體 無或少 較多，腔間質多 篩狀間質浸潤 無 無 有 組織學分級參照細胞分化程度而分為3級： 分化1級：為高度分化 分化2級：為中度分化 分化3級：為低度分化卵巢非上皮性腫瘤概述生殖細胞腫瘤性索間質腫瘤轉移性腫瘤。惡性非上皮性腫瘤約占卵巢惡性腫瘤的10卵巢生殖細胞腫瘤來源于原始生殖細胞的一組腫瘤占卵巢腫瘤的20-40%多

6、發(fā)生于年輕婦女和幼女青春期前患者占60-90%畸胎瘤無性細胞瘤卵黃囊瘤畸胎瘤成熟畸胎瘤 （良性，皮樣囊腫）腔內充滿油脂和毛發(fā)，有時可見牙齒和骨骼卵巢甲狀腺腫-分泌甲狀腺素-甲亢未成熟畸胎瘤 （惡性） 主要為原始神經組織無性細胞瘤 為中等惡性的實性腫瘤。好發(fā)于青春期及生育期婦女。圓形或卵圓形，中等大，實性，觸之如橡皮樣。對放療敏感卵黃囊瘤內胚竇瘤 較罕見，惡性程度高多見于兒童及年輕婦女多為單側，腫瘤大，圓形或卵圓形分泌AFP卵巢性索間質腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質組織占卵巢腫瘤的4-6%性索間質腫瘤顆粒細胞-間質細胞腫瘤 1 顆粒細胞瘤 2 卵泡膜細胞瘤 3 纖維瘤支持細胞-間質細胞腫瘤(睪

7、丸母細胞瘤)此類腫瘤常有內分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤顆粒細胞瘤成年型、幼年型成年型占95%，低度惡性，45-55歲常見幼年型;罕見，5%，惡性度極高可分泌雌激素，青春期前性早熟，生育年齡月經紊亂，絕經后不規(guī)則陰道流血合并子宮內膜病變，甚至內膜癌（雙癌）腫瘤單側，圓形，分葉鏡下：顆粒細胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菜花樣排列卵泡膜細胞瘤常與顆粒細胞并存多為良性，單側，圓形，表面為纖維組織，切面實性，灰白色內分泌功能，常合并子宮內膜增生，甚至是內膜癌惡性少見，預后較上皮性癌好纖維瘤占卵巢腫瘤2-5%中年婦女中等大小，表面光滑，實性堅硬，灰白色 梅格斯綜合征(Meigs syndrome):纖維瘤伴有胸水、

8、腹水，手術切除腫瘤后腹水胸水自行消失支持細胞-間質細胞瘤睪丸母細胞瘤罕見，40歲以下單側，小，實性，表面光滑囊內含血性漿液和粘液高分化者良性中低分化惡性，具男性化作用卵巢轉移性腫瘤來源于體內任何部位占卵巢腫瘤的5-10%卵巢轉移性腫瘤 乳腺，腸，胃，生殖道，泌尿道 庫肯勃瘤（Krukenberg tumor）原發(fā)部位為胃腸道，雙側性，多伴腹水，可見印戒細胞 轉移途徑 為主要途徑 少見血型轉移直接蔓延腹腔種植淋巴結轉移即使外觀局限的腫瘤，也可以在腹膜、大網膜、腹膜后淋巴結、橫膈等部位有亞臨床轉移卵巢癌轉移途徑腹主動脈旁淋巴結髂總淋巴結髂內淋巴結腹股溝淋巴結沿卵巢血管經卵巢淋巴管至腹主動脈旁淋巴結

9、沿卵巢門淋巴管達髂內、髂外、髂總淋巴結沿圓韌帶進入髂外、腹股溝淋巴結卵巢癌轉移途徑轉移性結節(jié)轉移性結節(jié)脾腎動脈卵巢動脈卵巢子宮腸系膜下動脈盆腹膜、大網膜、腸管、橫膈肝表面卵巢癌I期和II期Ia期 Ic 期腹水陽性 或Ib期I期II期 IIa 期 IIb 期 IIc 期卵巢癌III期和IV期Beecham Sevigne, M閙ento de Stadification des Principales Tumeurs SolidesIII期種植性肝轉移腹腔腹膜轉移肝實質性轉移惡性胸膜細胞前鎖骨淋巴結IV期惡性腫瘤臨床分期 I期: 腫瘤限于卵巢 Ia: 腫瘤局限于一側卵巢, 包膜完整,表面無腫瘤,

10、腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞。 Ib: 腫瘤局限于兩側卵巢,包膜完整,表面無腫瘤,腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞。 Ic: Ia或Ib腫瘤伴以下任何一種情況：卵巢表面有腫瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞。惡性腫瘤臨床分期 II期: 一側或雙側卵巢腫瘤,伴盆腔內擴散 II a: 蔓延和(或)轉移到子宮和(或)輸卵管 II b: 蔓延到其他盆腔組織 II c : II a 或II b腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞惡性腫瘤臨床分期 III期: 一側或雙側卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移和（或）區(qū)域淋巴結轉移。肝表面轉移位III期。 IIIa: 顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔

11、轉移 IIIb: 腹腔轉移灶直徑2cm IIIc: 腹腔轉移灶直徑2cm和（或）區(qū)域淋巴結轉移。惡性腫瘤臨床分期 IV期：遠處轉移，除外腹腔轉移。 （胸水有癌細胞，肝實質轉移）臨床表現卵巢良性腫瘤癥狀不明顯腹脹壓迫癥狀早期：常無癥狀晚期：腹脹，無特異性 腹水，約2/3患者有 腹塊：最重要的臨床證據（癥狀輕重取決于 腫瘤大小、位置、侵犯臨近器官的程度 腫瘤的組織學類型 有無并發(fā)癥。）臨床表現卵巢惡性腫瘤卵巢腫瘤臨床表現卵巢腫瘤臨床表現并發(fā)癥蒂扭轉破裂感染惡變蒂扭轉為婦科常見的急腹癥多見于瘤蒂長，中等大小、活動度大、重心偏向一側的囊性腫瘤多發(fā)生在體位急驟變動時、妊娠早期或產后。蒂扭轉后，由于腫瘤靜

12、脈回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血?？梢騽用}阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。一經確診后，應立即手術切除腫瘤。術時勿將扭轉之蒂轉回，宜在蒂扭轉部近側鉗夾切斷，防止血栓脫落進入血循環(huán)。蒂：骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂；或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。 破裂卵巢腫瘤并發(fā)癥 破裂卵巢腫瘤并發(fā)癥感染較少見多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉或破裂等。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛

13、、白細胞升高及不同程度腹膜炎。應積極控制感染，擇期手術探查。惡變卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經后者，腫瘤在短期內迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應及時處理。診斷病史、癥狀、婦科檢查、體檢。 影像學檢查 B型超聲檢查 CT、MRI、PET腫瘤標志物：CA125、AFP腹腔鏡檢查細胞學檢查B超應用最廣泛，診斷價值最高的輔助檢查之一超聲評分：囊壁、囊內隔、囊內容物基本原則：結構越復雜、評分越高， 惡性可能性越大敏感性90%,特異性90%CT,MRI檢查可清晰顯示腫塊,及腫塊與周圍組織的關系良性腫瘤多呈均勻性吸收,囊壁薄,光滑,惡性腫瘤輪廓

14、不規(guī)則,向周圍浸潤還可顯示有無肝,肺轉移及腹膜后淋巴結轉移.CT,MRI檢查對已經明確的盆腔包塊無意義可判斷腹膜后淋巴結轉移可判斷上腹部轉移可判斷腹腔外轉移MRI比CT更加準確，但更昂貴腫瘤標記物CA125: 80%上皮性卵巢癌患者升高,90%與病 情一致,可用于監(jiān)測病情。 療效評估，預測預后，判斷復發(fā)AFP:卵巢卵黃囊瘤增高HCG:原發(fā)性卵巢絨癌雌激素:顆粒細胞瘤,卵泡膜細胞瘤腹腔鏡直接觀察腫塊情況檢查盆腔,腹腔及橫隔部位在可疑部位活檢取腹腔液行細胞學檢查細胞學B超引導下活檢取材,明確診斷術中腹水或腹腔沖洗液找癌細胞以分期卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 年齡 病程 包塊性質和部位 腹水征 B-

15、型超聲 腫瘤標志物良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別見表。 卵巢良性腫瘤 鑒別診斷 卵巢瘤樣病變輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水卵巢瘤樣病變?yōu)V泡囊腫和黃體囊腫最常見壁薄，直徑小于5厘米觀察2-3月，持續(xù)存在則卵巢腫瘤可能性大妊娠子宮早期妊娠，黑加征，宮體易被誤認為盆腔包塊，有停經史，HCG陽性，B超見宮內孕囊子宮肌瘤漿膜下子宮肌瘤或肌瘤囊性變時，但是包塊與子宮相連。腹水大量腹水與巨大卵巢囊腫鑒別。腹水常有肝、腎、心臟病史，平臥時腹部兩側突出如蛙腹，移動性濁音陽性，B超見不規(guī)則液性暗區(qū)，液平隨替位改變而移動。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，無移動性濁音。B超見圓形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平不隨體位移動。慢

16、性尿潴留導尿后包塊消失卵巢惡性腫瘤鑒別診斷子宮內膜異位癥盆腔結核生殖道以外的腫瘤:直腸癌，乙狀結腸癌轉移性卵巢腫瘤子宮內膜異位癥粘連性包塊及直腸子宮窩結節(jié)，很難鑒別。癥狀（進行性痛經，月經過多）B超，腹腔鏡檢查盆腔結核腹水，盆腹腔內粘連性塊物，不活動邊界不清，與卵巢癌極難鑒別。多發(fā)生于年輕，有結核病史，閉經消瘦，乏力，盜汗等。胸片，B超，CT、MRI等必要時剖腹探查術，明確診斷。生殖道以外的腫瘤腹膜后腫瘤，直腸癌乙狀結腸癌轉移性卵巢腫瘤診斷原發(fā)卵巢腫瘤前應先排外轉移性卵巢腫瘤。轉移性卵巢腫瘤為雙側，中等大，腎形，活動，實性腫塊。以消化道轉移至卵巢最常見。行胃鏡、腸鏡檢查治療首選手術治療良性腫瘤

17、治療年齡病變性質、范圍生育要求良性腫瘤治療年輕：患側卵巢腫瘤剝出術絕經后：子宮及雙附件切除術術中病理學檢測，明確良惡性疑為惡性時完整取出，防止腫瘤破裂，囊液流出，癌細胞種植巨大囊腫：放液后取出，速度慢，腹壓下降，休克交界性腫瘤治療手術治療為主，與卵巢癌治療相似早期：分期手術晚期：腫瘤減滅術不常規(guī)化療，只用于有殘留病灶和復發(fā)患者年輕希望保留生育功能的期患者可保留子宮和對側卵巢惡性腫瘤治療治療原則以手術為基礎，聯合化療、放療等綜合治療縮瘤術后給予紫杉醇+鉑類（TP）聯合化療被稱為“金標準”一線治療手術為主，化療放療為輔惡性腫瘤手術手術目的明確組織學類型手術病理分期腫瘤細胞減滅解除并發(fā)癥惡性腫瘤手術

18、手術意義使殘存腫瘤細胞進入增殖周期，以利化療改善殘存腫瘤細胞血供，提高化療敏感性減少腫瘤細胞的指數增長速度惡性腫瘤手術手術分類分期手術腫瘤細胞減滅術保留生育功能手術惡性腫瘤分期手術手術范圍 早期：行分期手術 全子宮、雙附件、大網膜、腹膜后淋巴結惡性腫瘤分期手術分期手術步驟足夠大的縱切口腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查全面探查盆腹腔多點活檢全子宮和雙附件切除大網膜切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結惡性腫瘤腫瘤細胞減滅術手術范圍晚期：腫瘤細胞減滅術目的：最大限度切除原發(fā)灶和轉移灶，可切除部分腸管、膀胱或脾臟滿意減滅術：殘存病灶8cm青春期前和絕經后生育年齡正在口服避孕藥囊腫持續(xù)存在超過2月妊娠合并卵巢腫瘤腫瘤對

19、妊娠的影響早孕：流產中孕：蒂扭轉晚期：阻塞產道，難產；破裂妊娠合并卵巢腫瘤妊娠對腫瘤的影響盆腔充血，惡性腫瘤擴散妊娠合并卵巢腫瘤處理（良性）早孕發(fā)現：12周后手術，以免流產晚期發(fā)現：足月時剖宮產，同時切除腫瘤 卵巢癌最常見的病理類型 A 漿液性腺癌 B 黏液性腺癌 C 子宮內膜樣腺癌 D 透明細胞癌 E 未分化癌 絕經后的陰道出血，伴盆腔腫物，考慮以下哪種疾病; A卵巢囊性畸胎瘤 B卵巢漿液性囊腺瘤 C子宮頸癌 D卵巢顆粒細胞瘤 E乳腺病關于卵巢囊腫扭轉，哪項是錯誤的: A、首先動脈受阻，囊腫后出血，壞死 B、臨床表現為急腹痛 C、可出現嘔吐 D、可發(fā)生感染 E、可發(fā)生囊腫破裂以下哪種腫瘤不是卵巢體腔上皮來源的腫瘤？ A 漿液性囊腺瘤 B 粘液性囊腺瘤 C 卵