院內獲得性肺炎的個體化治療課件

1、1主要內容2010203醫(yī)院獲得性肺炎的現狀醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療策略根據患者病情，設定個體化的抗生素治療2016年IDSA/ATS最新指南出臺，醫(yī)院獲得性肺炎概念范疇更新31.IDSA/ATS, Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.2.IDSA/ATS, Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎呼吸機相關性肺炎（VAP）：氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎2016年美

2、國傳染病學會(IDSA)和美國胸科學會(ATS)發(fā)表的HAP和VAP指南中指出：在本指南中，HAP指與機械通氣不相關的肺炎；因此HAP患者和VAP患者屬于兩類不同人群。4醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機相關性肺炎(VAP)是院內常見重度感染性疾病，臨床發(fā)病率和病死率高發(fā)病率：HAP是美國目前第二大常見院內獲得性感染。我國HAP 發(fā)病率1.3 %-3.4 % ,是第一位的醫(yī)院內感染(占29.5%)VAP發(fā)病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000機械通氣日死亡率：HAP死亡率約在30-70%之間VAP病死率為19.4-51.6本研究對近期發(fā)表的HAP及VAP治療指南進行綜述，為臨床

3、醫(yī)生診斷和治療HAP和/或VAP提供依據1、 . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內科雜志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP給臨床造成沉重負擔我國HAP/VAP的流行病學情況劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志. 2012,35(10): 1-8發(fā)生HAP所在病房HAP病

4、例數同期出院病例數發(fā)病率呼吸科普通362412610.9%RICU-HAP/VAP248161615.4%RICU-VAP161161610.0%合計610428771.4%2008，2年，9城市13家教學醫(yī)院包括：解放軍總醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院，北京大學第三醫(yī)院，北京醫(yī)院，上海華東醫(yī)院，廣州呼吸病研究所，中國醫(yī)科大學附一院，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，吉林大學第二醫(yī)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，四川大學華西醫(yī)院，山東省立醫(yī)院，武漢同濟醫(yī)院我國13家大型教學醫(yī)院HAP（含VAP）臨床調查結果我國HAP/VAP患者病死率高劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志. 2012,35(10): 739-746我國13家大型教學醫(yī)院

5、HAP（含VAP）臨床調查結果HAP/VAP患者住院時間顯著延長佘丹陽 中華醫(yī)學會呼吸病分會感染學組.中國藥理學會第十一屆全國化療藥理學術研討會論文集: 31-39劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志. 2012,35(10): 1-8我國13家大型教學醫(yī)院HAP（含VAP）臨床調查結果項目可評價病例數天數（均數標準差）發(fā)生HAP后住院時間59723.820.5發(fā)生HAP后住RICU時間36120.922.1HAP抗感染療程（治愈好轉患者）43619.017.0發(fā)生HAP至死亡時間（死亡患者）13515.017.8呼吸科所有住院患者平均住院時間4287713.213.6注：HAP患者的平均住院時間（

6、 23.820.5）d，顯著高于同期所有住院患者的平均住院時間（ 13.213.6）d，p0.01HAP/VAP患者住院費用顯著增加劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志. 2012,35(10): 1-8我國13家大型教學醫(yī)院HAP（含VAP）臨床調查結果項目可評價病例數費用（均數標準差）HAP患者總住院治療費用582108,950116,608發(fā)生HAP后治療費用58166,03652,518HAP抗菌藥物治療費用58327,27134,567呼吸科所有住院患者平均住院費用4287717,99933,364注：剔除了住院總費用超過100萬的患者10例HAP患者總住院費用顯著高于同期呼吸科住院患者平

7、均住院費用。發(fā)生HAP后的抗菌藥物治療費用占HAP總治療費用的41.3%。醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌眾多9所占比例約35%80%劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志. 2012,35(10): 739-746引發(fā)VAP的TOP4病菌不容忽視10Bin Cao et al.Clin Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-42TOP4病菌=前四位病菌我國金葡菌為21.4%,其中87.8%為MRSA主要內容11010203醫(yī)院獲得性肺炎的現狀醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療策略根據患者病情，設定個體化的抗生素治療HAP患者的抗生素給藥頗具挑戰(zhàn)性12醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)指出抗菌治療療

8、程長短取決于：感染的病原體嚴重程度基礎疾病臨床治療反應等進行個體化中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志1999 .22(4):201-203IDSA/ATS指南始終推薦： HAP/VAP應給予早期、積極、降階梯的抗生素治療131.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.2.IDSA/ATS.Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.最新版建議2：一般建議抗生素進行早期，積極治療以及積極的降階梯治療HAP患者的疾病嚴重度往往低于VAP，但是，若初始抗生素治療不夠，結果比VAP患者更嚴重2005年IDSA/AT

9、S2016年IDSA/ATS指南建議1早期，恰當，廣譜，抗生素治療應按處方給予足夠的劑量，以優(yōu)化抗菌藥物的療效早期及時有效的抗感染治療是關鍵14丁亞楠等.中國實用醫(yī)藥.2015:10(31):113-114.Inchai J, et al. Jpn J Infect Dis. 2015;68(3):181-6.大量研究表明，延遲或者不恰當應用抗生素治療是導致VAP預后不良的主要原因1在ICU 中進行的一項回顧性隊列研究2，旨在了解VAP的流行病學特點并確定VAP30天死亡的預后指標。研究共納入了621例VAP患者，在本研究中VAP發(fā)生24小時后開始經驗性抗生素治療視為抗生素治療延遲。數據顯示：

10、總體30天死亡率為44.4%30天死亡的預后因素包括合并惡性腫瘤、敗血癥休克、疾病嚴重程度以及經驗性抗生素治療延遲且不合理多變量Cox比例風險回歸分析中，抗生素治療延遲且不合理者死亡風險增高1.23倍（P=0.022）早期予以足量抗生素治療，利于及早控制感染盡快進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，據此調整用藥方案1151.丁亞楠等.中國實用醫(yī)藥.2015:10(31):113-114.2.Roberts JA, et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1072-83.一項前瞻性、多中心性藥代動力學研究，納入了68家醫(yī)院384例患者數據。旨在確定重癥疾病患者抗生素給藥是

11、否達到最大活性濃度，以及抗生素濃度是否會影響患者預后2。研究結果顯示，在使用抗生素治療感染的248例患者中，16%在給藥間期游離藥物濃度未達到最低抑菌濃度的50%（50%f TMIC）。這些患者獲得積極臨床結局的可能性降低32%（OR=0.68，P =0 .009）抗生素應用不足量可導致重癥疾病的感染患者發(fā)生不良結局。國外權威指南推薦：抗生素的治療療程16Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7_1-7ATS建議短期持續(xù)時間從14-20至7天，對于不存在綠膿桿菌以及患者具有良好的臨床反應（1級水平）BSAC&加拿大重癥監(jiān)護試驗組建議應答患者中最多8天（BSAC: C級

12、; CCCTG建議）德國指南強烈推薦常規(guī)持續(xù)時間8天（A級）建議良好臨床改善后3-5天，但不能超過10-14天（C級，BSAC）我國推薦抗生素的應用則更細化2015年中國抗菌藥物臨床應用指導原則：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散過度延長用藥時間不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥感染機會增加17鐘南山等.抗菌藥物臨床應用指導原則,2015版.主要內容18010203醫(yī)院獲得性肺炎的現狀醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療策略根據患者病情，設定個體化的抗生素治療根據不同患者感染風險，決定抗生素的治療時機和

13、最佳劑量19Fabio S. Taccone et al.Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:166171單純感染危及生命時間診斷聯(lián)合劑量ATBS噴霧感染完成診斷后盡早（1小時）常規(guī)標本考慮分子診斷測試無有標準方案根據藥物清除率調整每日的高負荷劑量無有如感染性休克根據感染菌的不同選擇行之有效的抗生素20恰當的抗生素治療能顯著降低HAP/VAP患者的死亡率21Marin H Kollef. Respir Care 2004;49(12):1530 1541.來自一項綜述研究，結果分析認為：早期，恰當的抗生素治療對患者是有利的，與不恰當的抗生素治療相比，恰當治療能顯著降低

14、HAP/VAP患者的死亡率P0.001P6分使用抗生素治療，CPIS6分則停用抗生素結果結論兩組ICU 內停留時間、ICU內病死率、感染復發(fā)率等均無統(tǒng)計學差異(P0.05)而實驗組抗生素日及抗生素經濟支出均少于對照組(P005)對照組2例患者發(fā)現多重耐藥非發(fā)酵菌針對腫瘤重癥患者使用CPIS評分系統(tǒng)可相對準確指導抗生素臨床應用根據患者的基礎疾病合理使用抗生素29對合并HAP的患者，積極抗菌治療可提高生活質量30何玲,張勝.現代診斷與治療.2012.23(6):633-635研究簡介一項回顧性臨床分析2011年1-12月收治的合并HAP的糖尿病患者觀察已確診合并HAP糖尿病患者致病菌的抗菌藥物敏感

15、性和患者的療效結果結論致病菌種以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、白色念珠菌和金黃色葡萄球菌為主革蘭氏陰性菌感染者對亞胺培南、阿米卡星的敏感性均較高，革蘭氏陽性菌感染者對萬古霉素的敏感性較高(P5天了解家庭成員的多藥耐藥菌有記錄的定植與耐藥菌90天內有醫(yī)院獲得性肺炎的診斷，住院2天或以上在養(yǎng)老院或擴充護理設施居住30天內慢性透析，家庭輸液治療（包括抗生素），或家庭傷口護理免疫抑制（癌癥、艾滋病、尿毒癥、終末期肝病、終末期COPD、類固醇、化療/放療）單一治療：由各抗生素來實現耐藥菌抵抗風險：沒有耐藥菌抵抗風險：有組1 ：限制廣譜抗生素治療組：擴大廣譜抗生素治療聯(lián)合治療：G+

16、菌，利奈唑胺或萬古霉素 G- 菌，由各抗生素來實現醫(yī)院肺炎1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.2.Crit Care. 2011;15(1)_R38對于快速恢復的患者而言短期抗生素治療更為合適33第3天醫(yī)院獲得性肺炎的短程治療標準當天和第3天的臨床肺部感染（CPIS）6無嚴重膿毒癥或任何一天的休克免疫抑制治療（如化療引起的白細胞減少，免疫抑制狀態(tài)，移植，或脾切除的患者）單一治療：停止抗生素治療醫(yī)院肺炎是否升級治療候選：如果分離出病原體，應用窄譜抗生素定向治療如果培養(yǎng)出MRSA陰性，停止抗MRSA治療（如萬古霉素或利奈唑胺

17、）如果培養(yǎng)出銅綠假單胞菌陰性：停止第二劑（妥布霉素、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星）如果培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性：患者臨床癥狀改善后停止第二劑每日評估轉換治療效果醫(yī)院肺炎短程治療候選對于恢復較緩慢的患者則需要使用較長期抗生素治療34第8天抗生素停藥標準（每日評估）患者臨床有改善無銅綠假單胞菌的分離無不動桿菌分離停止抗生素是否每日評估是否有可能停止抗生素總抗生素治療不應超過14天1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.2.Crit Care. 2011;15(1)_R38總結HAP/VAP的發(fā)病率和病死率較高，MRSA是HAP的重要致病菌

18、HAP/VAP抗生素治療策略：早期、積極、降階梯治療根據感染菌患者的不同，疾病嚴重程度，基礎疾病，臨床治療反應選擇合理的抗生素治療方案35THANK YOU36醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）發(fā)生率高且病死率高達40.8%醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP ）和呼吸機相關性肺炎（ VAP ）是醫(yī)院最常見的感染之一在亞洲地區(qū)死亡率為18.7%40.8%371.Clin Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-422.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內科雜志.2013.52(6):524-543.3.D. Koulenti，Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2016:1-8

19、HAP呼吸衰竭感染性休克膿胸腎功能衰竭胸腔積液HAP患者中約50%發(fā)生嚴重的并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥包括：38IDSA/ATS.Clin Infect Dis. 2016 Jul 14.特別是在ICU的患者中發(fā)生HAP，其死亡率接近VAP患者VAP是ICU患者發(fā)病和死亡的一個主要因素39Bor C et al.Pak J Med Sci. 2015 Nov-Dec;31(6):1441-6.VAP陽性患者死亡率較高，尤其在老年患者中顯著增加（P=0.003）一項前瞻性研究。納入360例患者其中125例進入為期1年的研究（2010年9月至2011年)包括隨訪期。經倫理委員會審批后，納入所有氣管插管和接受

20、機械通氣的患者，且年齡超過18歲排除接受免疫抑制治療，中性粒細胞減少，惡性腫瘤化療，肺癌，肺炎，肺水腫，肺纖維化或AIDS患者。對于先前插管或在其他醫(yī)院氣管切開和再次入院的患者也被排除。評估1年中抗生素治療的危重患者的預期VAP患者率和相關因素。VAP是機械通氣中最常見且花費最多的并發(fā)癥之一40IndiaAshu Sara Mathai et al. J Infect Public Health. 2015;8(2):127-35. VAP病人VS.非VAP病人的成本估計值非可歸屬成本美元（95% CI = 32457152 ）VAP病人成本的增加尤其對發(fā)展中國家而言是一筆很大的經濟負擔一項前

21、瞻性觀察研究。研究北印度三級ICU中成人患者（自2010年10月1日至2011年9月30日）機械通氣超過48h，并發(fā)生VAP95例。記錄總共藥物成本和醫(yī)院花費。校正后進行計算可歸屬成本。評估印度北部三級重癥監(jiān)護室的VAP發(fā)生率和可歸屬成本情況。亟需改善HAP/VAP患者的抗生素治療41黃文浩,潘蕾,金發(fā)光.國際呼吸雜志.2016.36(6):440-444對抗生素進行管理顯示：能降低醫(yī)院感染的發(fā)生率(包括艱難梭狀芽孢桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌感染)和抗生素的花費不影響病死率或住院時間主要內容42010203醫(yī)院獲得性肺炎的現狀04醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌與危險因素醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療策略根據患者病情，設定個體化的抗生素治療醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌眾多43劉