室性心動過速

1、室性心動過速（ventricular tachycardia VT）病因 常見于各種器質(zhì)性心臟病最常見于冠心病，特別是曾有MI患者；其次是心肌病、HF，心瓣膜病、MVP；其它如：代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長綜合征。偶見于無器質(zhì)性心臟病者1臨床表現(xiàn)室速的臨床癥狀輕重取決于心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變。非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30s，能自行終止）患者通常無癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30s，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有血流動力學(xué)障礙與心肌缺血癥狀如低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。2體征心律輕度不規(guī)則，S1、S2分裂，SBP隨心搏而變化。發(fā)生完全性房室分離時，S1強度經(jīng)常發(fā)生變化，頸

2、靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。3心電圖特征3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形；ST-T方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常100250次/分，律規(guī)則或稍不規(guī)則；P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離；偶可見個別或所有心室逆?zhèn)鲓Z獲心房；4心室奪獲與室性融合波。室速可分為單形性： QRS波群形態(tài)恒定不變；多形性：QRS波群形態(tài)多變；雙向性：QRS波群方向呈交替改變。5室速與室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別下列ECG表現(xiàn)支持室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷：每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始；RP間期0.10s；心動過速的QRS波形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動的QRS形態(tài)相同；6P波與QRS波群相

3、關(guān)，常呈1：1的房室比率傳導(dǎo)，亦可呈2：1或文氏房室傳導(dǎo)；刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速；多為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；有長-短周期序列。W-P-W伴房顫者，QRS波時限超過0.20s,心率超過200次/分。7下列心電圖表現(xiàn)提示為室性心動過速室性融合波；心室奪獲房室分離，偶可見室房逆?zhèn)?，甚至室?：1逆?zhèn)?；QRS波電軸左偏，時限超過0.14s;全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈通向性：即全部向上或向下；8QRS波群形態(tài)，當(dāng)表現(xiàn)為RBBB時呈以下特征：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波（R R），V6導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS；當(dāng)呈LBBB時電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)負向波比V6深；RV10.04s;V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或QS。9心電

4、生理檢查可確立室速的診斷室上速的HV間期等于或大于竇性心律的HV間期；室速的HV間期小于竇性HV間期或為負值；心動過速發(fā)作期間，行心房超速起搏，若隨刺激頻率的增加，QRS波群的頻率相應(yīng)增加，且形態(tài)變?yōu)檎?，則原心動過速為室速。程序電刺激可誘發(fā)約95%的持續(xù)性單形性室速，可終止75%的持續(xù)性單形性室速發(fā)作。10處理室速的處理原則無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，若無癥狀，無需進行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。目前除受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未能證實其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死大發(fā)生率。11終止室速發(fā)作如無血流動力學(xué)障礙

5、：首先靜注利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續(xù)滴注；靜注sotalol與propafenone亦十分有效；其他藥物治療無效時，可選用amiodarone靜注或改用直流電復(fù)律；quinidine靜脈注射會引起低血壓，應(yīng)避免使用。12如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、CHF、或腦血流灌注不足等癥狀，宜迅速直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極至右室，用超速起搏終止心動過速。13預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找并去除誘因：如缺血、低血壓及低血鉀等。治療CHF有助減少室速。竇性心動過速或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率過于緩慢，也有利于室性心律失常發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。14藥物預(yù)防，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者：受體阻滯劑能降低MI后猝死的發(fā)生率。胺碘酮顯著減少MI后或CHF患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，輕度降低MI后患者總死亡率。QT間期延長的患者可優(yōu)先選用B類藥如美西律。15MI后患者不宜用flecainide、encainide與moricizine。已有左心功能不全者，避免應(yīng)用flecainide 與disopyramide。Propafenone增加心臟驟停存活者的死亡率。長期應(yīng)用procainmide會引起藥物性狼瘡。Verapamil僅對Verapam