齊魯醫(yī)學創(chuàng)傷及全身反應

1、創(chuàng)傷及全身反應Trauma橋頭醫(yī)院骨一科 袁志鵬第一節(jié) 概 述General ConsiderationsWhat is TRAUMA?外界各種不同的致傷因素作用于機體，引起組織或器官在形態(tài)和/或功能上的破壞，并伴有不同程度的局部和全身反應創(chuàng)傷的分類Classification 按有無傷口分類 按創(chuàng)傷部位分類 按創(chuàng)傷原因分類 按傷道形態(tài)分類 按是否穿透體腔分類按有無傷口分類 閉合傷 開放傷按創(chuàng)傷部位分類 顱腦傷 頜面頸部傷 脊柱脊髓傷 胸（背）傷 腹腰傷 骨盆(會陰、臀部)傷 上肢傷 下肢傷按創(chuàng)傷原因分類 冷武器傷 火器傷 燒傷 凍傷 沖擊傷 擠壓傷 混合傷 復合傷按傷道分類切線傷盲管傷貫通傷

2、反跳傷按是否穿透體腔分類 穿透傷 非穿透傷什么是多發(fā)傷 ?什么是多處傷 ? 什么是聯(lián)合傷 ?幾個容易混淆概念什么是多發(fā)傷 ? 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 多處傷 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同

3、時有兩處以上部位受傷。多系統(tǒng)傷3多系統(tǒng)傷： 多個重要生命系統(tǒng)(如神經、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應用。合并傷4合并傷： 兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應用。聯(lián)合傷5聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷

4、是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。創(chuàng)傷反應創(chuàng)傷局部反應 第一階段：組織變性壞死 第二階段：充血和滲出 第三階段：增生創(chuàng)傷的局部表現(xiàn) 疼痛 腫脹 功能障礙 皮下瘀斑 傷口出血和滲液 感染、流膿、潰爛、臭味全身反應 神經內分泌反應 代謝反應 心血管反應 臟器反應 血液系統(tǒng)反應創(chuàng)傷性炎癥創(chuàng)傷后數(shù)小時發(fā)生，4872小時達到高峰毛細血管壁通透性增加，血漿滲出至組織間質局部中性粒細胞、巨噬細胞浸潤；表現(xiàn)為局部的腫脹和疼痛；創(chuàng)傷性炎癥的有利作用血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白，能在組織裂隙當中暫時起到填充和支架作用；中性粒細胞能夠吞噬和

5、殺滅細菌；巨噬細胞能夠清除組織碎片、死菌、異物；局部血液灌注增加，提供營養(yǎng)成分和細胞增生的需要。創(chuàng)傷性炎癥的不利影響大量血漿滲出導致血容量減少；閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥反應可導致組織內壓力過高，造成局部血液循環(huán)障礙；大量組織細胞的裂解產物，可通過血液循環(huán)損害其他器官。全身反應內分泌系統(tǒng)反應全身反應以內分泌系統(tǒng)的改變最為敏銳，在創(chuàng)傷的最早期即參加全身的調節(jié)活動，主要是受著神經系統(tǒng)的控制，也受著體液成分變化的影響內分泌系統(tǒng)反應下丘腦-垂體系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)丘腦下部與垂體功能受中樞神經系統(tǒng)調節(jié)的內分泌主要調節(jié)器官直接分泌少量激素產生各種促激素，如對腎上腺皮質、甲狀腺、性腺和胰腺等分泌各種相

6、應的促激素兒茶酚胺的作用調節(jié)心血管功能：增加心率和心肌收縮力，使外周血管收縮，保證重要臟器血液灌注；動員體內的能源：促進糖原分解，抑制胰島素，增加胰高糖素，使血糖升高。促使肌肉組織分解，促進脂肪水解；通過影響 cAMP的量來調節(jié)許多臟器的功能。促腎上腺皮質激素（ACTH）破壞肝的水解酶，滅活皮質醇，使人體應激能力下降引起神經、心、肺、肝、腎和血管的功能下降，血壓不升，滲出增多，氣體交換障礙 抗利尿激素（ADH）ADH增多導致醛固酮增加，水鈉潴留臨床上出現(xiàn)尿少、水腫、心功能紊亂、缺氧、休克、水電解質紊亂和酸堿平衡失調 促甲狀腺素（TRH）促生長激素（GRH）TRH和GRH分泌減少促使全身代謝能力

7、降低、體溫不升、抵抗力降低 促胰腺激素腎上腺糖皮質受體促胰腺激素和腎上腺糖皮質受體的損害，造成體內的糖元合成和分解功能障礙，影響全身康復 腎上腺功能創(chuàng)傷初期，腎上腺素呈數(shù)倍至十數(shù)倍地增加分泌，其中對a受體占優(yōu)勢的腎上腺素能組織，如皮膚、粘膜、腎組織、脂肪組織和腹腔臟器血管暫時收縮，而對受體占優(yōu)勢的組織內血管收縮作用減小使冠脈供血增加和心肌收縮，從而使心臟和腦組織供應血液保持常態(tài)抑制胰島素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代謝來影響脂肪和蛋白質的合成，導致傷后氮的喪失增加 糖皮質激素調整全身防御、維持生命機能，改善人體糖、脂肪和蛋白質體內活動，維持機體的平衡穩(wěn)定創(chuàng)傷時體內皮質類固醇的活動可由正常的每天

8、2030mg上升300400mg或更高創(chuàng)傷后的預防性大劑量應用皮質激素對防止腎上腺皮質功能衰竭是極為需要的 鹽皮質激素以醛固酮為代表增加腎遠曲小管和集合管對Na+的重吸收，組織內鈉鹽增加，造成液體潴留有利于改善有效循環(huán)量和血壓醛固酮過高引起血壓異常升高，液體潴留致組織間隙水腫其他激素生長激素分泌也增加，以適應體內糖、脂肪、蛋白質的代謝甲狀腺素大量分泌參與改善周身的反應 蛋白質的代謝反應創(chuàng)傷愈嚴重，蛋白質的耗損和需要愈明顯，較大的創(chuàng)傷每日需要20 35g蛋白質，嚴重創(chuàng)傷可高達12Og或更多尿氮排出量顯著增加，其中大部分由體內的血漿蛋白和肌蛋白分解，補充不及時必然造成負氮平衡，不利人體的康復蛋白質

9、的代謝反應嚴重時影響著細胞內轉氨酶、乳酸脫氧酶的作用，破壞組織的代謝使體內的免疫能力下降球蛋白的供應不足，增加炎癥反應和病菌的侵入1g氮同時可帶動釋放3mmol的鉀，造成鉀離子的紊亂，影響著鈉離子或氫離子交換在創(chuàng)傷的愈合過程中自始至終要保持正氮平衡 糖的代謝反應創(chuàng)傷發(fā)生時均有血糖的上升，與兒茶酚胺類物質的調節(jié)有關可動員體內的肝糖元、肌糖元、乳酸鹽和甘油等迅速分解為葡萄糖，以利于對創(chuàng)傷的應激能力，還能抑制胰島的作用，對抗胰島素的分促進酶活動使氨基酸轉氨后變成葡萄糖加速蛋白質的分解，促使創(chuàng)傷惡化脂肪的代謝反應人體脂肪的儲備是碳水化合物與蛋白質的總儲能兩者總和的 6倍，是一種最經濟的供能來源較大的創(chuàng)

10、傷每日可消耗25O 500g脂肪，因此在創(chuàng)傷治療中，改善脂肪性物質的補給，轉換脂肪的代謝，是減少糖、蛋白質消耗的重要手段 血液循環(huán)創(chuàng)傷局部充血擴張，血流加快，水腫、淤滯，加重了創(chuàng)傷周圍的反應，局部表現(xiàn)除紅腫、發(fā)熱外，還呈暗紅和紫紺色 局部反應創(chuàng)面反應表現(xiàn)為炎癥性發(fā)展過程，或為防御機能，即白細胞、吞噬細胞活躍，產生抗體，不斷清除有害物質毀損組織細胞失活、變性、崩解，產生炎性代謝產物，組織內分解的蛋白分解酶、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速組織液化，H+升高，加劇組織酸中毒周圍組織水腫、滲出增加，代謝紊亂，炎癥性細胞向損傷區(qū)游離滲出，其中以白細胞、吞噬細胞增多最為明顯 酸堿平衡創(chuàng)傷早期體液 pH值升

11、高：醛固酮促使腎小管回收Na+、HCO3-， K+、H+與Na+交換而從尿中排出；輸血帶入枸櫞酸鈉，轉化為碳酸氫鈉；胃腸減壓導致H+丟失；通氣過度。如有長時間的組織低灌注，或存在休克，則會發(fā)生代謝性酸中毒。體液代謝不同程度的體液喪失；汗腺、消化腺分泌減少；腎臟保鈉、保水作用增強能量代謝胰島素抑制、胰高糖素分泌增加；蛋白分解加速；脂肪分解加速；糖原分解加快；葡萄糖無氧酵解增加創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染 2、休克3、水、電解質、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全防治并發(fā)癥ARDS的防治迅速糾正出血性休克及低心排出量及時糾正水、電解質及酸堿失衡盡量縮短手術時間輸新鮮血并用微孔過濾對多發(fā)骨折的傷員應盡早制動盡早徹底清創(chuàng)避免高濃度氧的吸入避免醫(yī)原性氣管及支氣管污染預防性機械通氣以防止肺泡萎陷急性腎功能衰竭的防治及時判斷、積極處理腎前性氮質血癥防治腎臟中毒性損害 特別