《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487802&idx=5&sn=f2a44b44c2e748bed3d89ae028edee21&chksm=e8d41195dfa398836ae42d6ffe1b7a8673be1853d01b298b18da15b50e62325fbc70d19f0ee3 l rd t _blank 原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）要點 一、概述 原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細胞癌-膽管

2、癌（cHCC-CCA）三種不同病理學類型，三者在發(fā)病機制、生物學行為、病理組織學、治療方法以及預后等方面差異較大，其中HCC占75%85%、ICC占10%15%。 二、篩查和診斷 （一）肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測。 對肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。肝癌高危人群的快速、便捷識別是實施大范圍肝癌篩查的前提，而對人群肝癌風險的分層評估是制定不同肝癌篩查策略的基礎。在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡40歲的

3、男性。目前，盡管抗 HBV 和抗 HCV 治療可以顯著降低肝癌的發(fā)生風險，但是仍然無法完全避免肝癌的發(fā)生。通過實現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩查新模式，做到應篩盡篩、應治早治。 （二）肝癌的影像學檢查。 各種影像學檢查手段各有特點，應該強調(diào)綜合應用、優(yōu)勢互補、全面評估。1. 超聲顯像。 超聲顯像具有便捷、實時、無創(chuàng)和無放射輻射等優(yōu)勢，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時，灰階超聲顯像可以全面篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，輔助判斷病灶良

4、惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系以及有無肝內(nèi)血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況。超聲造影檢查可以實時動態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中應用可敏感檢出隱匿性的小病灶、實時引導局部治療，術(shù)后評估肝癌局部治療的療效等（證據(jù)等級3，推薦A）。超聲聯(lián)合影像航技術(shù)為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無法顯示的隱匿性肝癌的精準定位和消融提供了有效的技術(shù)手段（證據(jù)等級4，推薦B）。超聲剪切波彈性成像可以定量評估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實質(zhì)的纖維化/硬化程度，為規(guī)劃合理的肝癌治療方案提供有用的信息（證據(jù)等級4，推薦B）。多模態(tài)超聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應用，為肝癌精準的術(shù)前診斷、術(shù)

5、中定位、術(shù)后評估起到了重要作用。2. CT和MRI。 動態(tài)增強 CT、多參數(shù) MRI 掃描是肝臟超聲和/或血清 AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。 目前肝臟CT 平掃及動態(tài)增強掃描除常見應用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應用于肝癌局部治療的療效評價，特別是觀察經(jīng)導管動脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積狀況有優(yōu)勢。基于術(shù)前CT的影像組學技術(shù)也可以用于預測首次TACE治療的療效。同時，借助CT后處理技術(shù)可以進行三維血管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測量、肺臟和骨骼等其他臟器組織轉(zhuǎn)移評價，已廣泛應用于臨床。肝臟多參數(shù) MRI 具有無輻射影響、組織分辨率高、可以多方位多序列多參數(shù)成像等優(yōu)勢，且具有

6、形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。多參數(shù)MRI對直徑2.0cm 肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動態(tài)增強CT（證據(jù)等級1，推薦 A）。多參數(shù) MRI 在評價肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面，較動態(tài)增強CT具有優(yōu)勢。采用多參數(shù)MRI掃描對于肝癌局部治療療效的評價時，推薦使用修訂后實體瘤臨床療效評價標準（mRECIST）加T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像進行綜合判斷。肝癌影像學診斷主要根據(jù)為動態(tài)增強掃描的“快進快出”的強化方式（證據(jù)等級 1，推薦 A）。3. 數(shù)字減影血管造影。 數(shù)字減影血管造影（

7、DSA)是一種微創(chuàng)性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行 DSA 檢查。該技術(shù)更多地用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破裂出血的治療等。DSA 檢查可以顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。 4. 核醫(yī)學影像學檢查。 （1）正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT）、 氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT全身顯像的優(yōu)勢在于：對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官的轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級1，推薦A）；再分期，因PET-CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可以準確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復雜部位的復發(fā)轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)等級3，推薦 B）

8、；對于抑制腫瘤活性的靶向藥物的療效評價更加敏感、準確（證據(jù)等級3，推薦 A）；指導放射治療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活檢部位；評價腫瘤的惡性程度和預后（證據(jù)等級 1，推薦 B）。PET-CT 對肝癌的診斷敏感性和特異性有限，可作為其他影像學檢查的輔助和補充，在肝癌的分期、再分期和療效評價等方面具有優(yōu)勢。采用碳-11 標記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）等顯像劑 PET 顯像可以提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDG PET-CT 顯像具有互補作用。 （2）單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT-CT）：SPECT-CT已逐漸替代 SPECT 成為核醫(yī)學單光

9、子顯像的主流設備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進行局部SPECT-CT 融合影像檢查，可以同時獲得病灶部位的 SPECT 和診斷 CT 圖像，診斷準確性得以顯著提高（證據(jù)等級3，推薦 A）。 （3）正電子發(fā)射計算機斷層磁共振成像（PET-MRI）：一次 PET-MRI 檢查可以同時獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度（證據(jù)等級4，推薦 C）。 （三）肝癌的血液學分子標志物。 血清AFP是當前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標。血清AFP400g/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP輕度升高者，應結(jié)合影像學檢查或進行動態(tài)觀察

10、，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。異常凝血酶原（PIVKA；DCP）、血漿游離微RNA（miRNA）和血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）也可以作為肝癌早期診斷標志物，特別是對于血清AFP陰性人群（證據(jù)等級1，推薦 A）?；谛詣e、年齡、AFP、PIVKA和AFP-L3構(gòu)建的GALAD模型在診斷早期肝癌的敏感性和特異性分別為 85.6%和93.3%，有助于AFP陰性肝癌的早期診斷（證據(jù)等級2，推薦A）。目前已有基于中國人群大樣本數(shù)據(jù)的優(yōu)化的類 GALAD 模型用于肝癌的早期診斷?；?個miRNA 的檢測試劑盒診斷肝癌的敏感性和特異性分別為86.1%和76.8%，對 AFP 陰性肝癌的敏感性

11、和特異性分別為77.7 %和 84.5%（證據(jù)等級2，推薦 A）。肝癌早期診斷及療效評價的其他新型血液學分子標志物介紹，參見附錄 3。 （四）肝癌的穿刺活檢。 具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢（證據(jù)等級1，推薦A），特別是對于具有外科手術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準備肝移植的肝癌患者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、播散風險。對于缺乏典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質(zhì)及肝癌分子分型，為明確肝病病因、指導治療、判斷預后和進行研究提供有價值

12、的信息，故應根據(jù)肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風險以及醫(yī)師操作經(jīng)驗綜合評估穿刺活檢的必要性。 要點論述 （1）借助肝臟超聲顯像聯(lián)合血清 AFP 進行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查。 （2）動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲顯像和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。 （3）肝癌影像學診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進快出”的強化方式。 （4）肝臟多參數(shù)MRI檢查是肝癌臨床診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。 （5）PET-CT掃描有助于對肝癌進行分期及療效評價。 （6）血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標。對血清AFP陰性人群，可以借助PIVKA、mi

13、RNA檢測試劑盒、AFP-L3和類GALAD 模型進行早期診斷。 （7）具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。 （五）肝癌的病理學診斷。 1. 肝癌病理診斷術(shù)語。 原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。 （1）HCC：是指肝細胞發(fā)生的惡性腫瘤。 （2）ICC：是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見。 （3）cHCC-CCA：是指在同一個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時出現(xiàn) HCC和 ICC 兩種組織成分，不包括碰撞癌。 肝癌病理診斷規(guī)范。 肝癌病理診斷規(guī)范由

14、標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。 3. 肝癌病理檢查要點。 （1）大體標本觀察與描述： （2）顯微鏡下觀察與描述： （3）MVI 診斷： 4. 免疫組織化學檢查。 肝癌免疫組化檢查的主要目的是：肝細胞良性、惡性腫瘤之間的鑒別；HCC與ICC以及其他特殊類型的肝臟腫瘤之間的鑒別；原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于肝癌組織學類型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌細胞蛋白標志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常需要合理組合、客觀評估，有時還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標志物聯(lián)合使用。 （1）HCC： （2）ICC： （3）cHCC-CCA： 5. 轉(zhuǎn)化/新輔助治療后切除肝癌標本的病

15、理評估。 （1）標本取材。 （2）鏡下評估。 （3）完全病理緩解和明顯病理緩解評估： （4）對免疫檢查點抑制劑治療后肝癌標本壞死程度的組織學評估方法，可參考借鑒一些開展相關(guān)研究較多的腫瘤類型，在工作中不斷加深對肝癌組織學特點的了解，同時注意觀察癌周肝組織有無免疫相關(guān)性肝損傷，包括肝細胞損傷、小葉內(nèi)肝炎及膽管炎等。 6. 肝癌病理診斷報告。 主要由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查和病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以向臨床提出說明和建議（附錄 4）。此外，還可以附有與肝癌克隆起源檢測、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關(guān)的分子病理學檢查結(jié)果，提供臨床參考。 要點概述 （1）肝癌

16、切除標本的規(guī)范化處理和及時送檢對保持組織和細胞的完整及正確病理診斷十分重要。 （2）肝癌標本取材應遵循“七點基線取材”的規(guī)范，有利于獲得肝癌代表性的病理生物學特征信息。 （3）肝癌病理學診斷報告內(nèi)容應規(guī)范全面，應特別重視影響對肝癌預后的重要因素MVI的診斷和病理分級評估。 （六）肝癌的臨床診斷標準及路線圖。 結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征以及血清學分子標志物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌進行臨床診斷（圖 2）。 1. 有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行1次超聲檢查及血清AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm 結(jié)節(jié)，多參數(shù) MRI、動態(tài)增強 CT、超聲造影或肝細胞特異性對比

17、劑 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 4 項檢查中至少有2 項顯示動脈期病灶明顯強化、門脈期和/或延遲期肝內(nèi)病灶強化低于肝實質(zhì)即“快進快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像學檢查中只要有1 項典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌。 2. 有 HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm 結(jié)節(jié)，若上述4種影像學檢查中無或只有1項檢查有典型的肝癌特征，可以進行肝病灶穿刺活檢或每23個月的影像學檢查隨訪并結(jié)合血清AFP 水平以明確診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm 的結(jié)節(jié)，上述4種影像學檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝病灶穿刺

18、活檢或每23個月的影像學檢查隨訪并結(jié)合血清AFP 水平以明確診斷。 3. 有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應進行影像學檢查以明確肝癌診斷；若上述4種影像學檢查中只要有1項檢查有典型的肝癌特征、即可以臨床診斷為肝癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應密切隨訪血清AFP變化以及每隔23個月進行1次影像學復查。 四、治療 肝癌治療領(lǐng)域的特點是多學科參與、多種治療方法共存，常見治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段，針對不同分期的肝癌患者選擇合理的

19、治療方法可以使療效最大化。 合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持。目前，有序組合的規(guī)范化綜合療法治療肝癌的長期療效最佳，但是基于不同治療手段的現(xiàn)行分科診療體制與實現(xiàn)規(guī)范化綜合療法之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學科診療團隊（MDT）的診療模式，特別是對疑難復雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進學科交流、提高整體療效。建議肝癌 MDT 管理應圍繞國家衛(wèi)健委肝癌診療質(zhì)控核心指標開展工作，但也需要同時考慮地區(qū)經(jīng)濟水平以及各醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。 （一）外科治療。 肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。 1. 肝切除術(shù)的基本原則。

20、（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤； （2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率。 2. 術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲備功能評估。 在術(shù)前應對患者的全身情況、肝臟儲備功能及肝臟腫瘤情況（分期及位置）進行全面評價，常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分（ECOG PS）評估患者的全身情況；采用肝功能 Child-Pugh 評分、吲哚菁綠（ICG）清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度，評價肝臟儲備功能情況。 3. 肝癌切除的適應證。 （1）肝臟儲備功能良好的 CNLC a期、b期和a期肝癌的首選治療方式

21、是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對于直徑3cm肝癌，手術(shù)切除和射頻消融治療療效無顯著差異（證據(jù)等級1，推薦 B），但是新近的研究顯示手術(shù)切除后局部復發(fā)率顯著低于射頻消融后，且手術(shù)切除的遠期療效更好（證據(jù)等級1，推薦A）。即使對于復發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預后仍然優(yōu)于射頻消融（證據(jù)等級2，推薦 B）。 （2）對于 CNLC b期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而以 TACE 為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時行術(shù)中消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目3 個，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療更好的效果，因此也推薦手術(shù)切除（證據(jù)等級 2，推薦 B），但是需更為謹慎地進

22、行術(shù)前多學科評估。 （3）對于CNLC a期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合以下情況也可以考慮手術(shù)切除：合并門靜脈分支癌栓（程氏分型/型）者（附錄 5），若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實施TACE 治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門靜脈主干癌栓（程氏分型型）者術(shù)后短期復發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對適應證（證據(jù)等級 3，推薦 B）。對于可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存（證據(jù)等級 2，推薦 C）。合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者。

23、部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。 （4）對于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLC b 期），可以考慮切除腫瘤的同時行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除 者，也可以考慮手術(shù)切除。 此外，對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以考慮行術(shù)中肝動脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復后接受后續(xù) TACE 治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等非手術(shù)治療。 4. 肝癌根治性切除標準。 （1）術(shù)中判斷標準：肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移；肝臟切緣距腫瘤邊界1cm；如切緣1cm，則切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切

24、緣陰性。 （2）術(shù)后判斷標準：術(shù)后 1-2 個月行超聲、CT、MRI檢查（必須有其中兩項）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；如術(shù)前血清 AFP、DCP 等血清腫瘤標記物升高者，則要求術(shù)后 2 個月血清腫瘤標記物定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫瘤標記物如 AFP 下降速度，可以早期預測手術(shù)切除的徹底性。 5. 手術(shù)切除技術(shù)。 常用的肝切除技術(shù)主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進行個體化肝臟體積計算和虛擬肝切除有助于在實現(xiàn)腫瘤根治性切除目標的前提下，設計更為精準的切除范圍和路徑以保護剩余肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積（證據(jù)等級 2，推薦 A）。 近年來，腹腔

25、鏡肝臟外科飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復快等優(yōu)點，其腫瘤學效果在經(jīng)過選擇的患者中與開腹肝切除術(shù)相當（證據(jù)等級 3，推薦 C）。腹腔鏡肝切除術(shù)其適應證和禁忌證盡管原則上與開腹手術(shù)類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎疾病以及手術(shù)團隊的技術(shù)水平等綜合評估、謹慎開展。對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴格選擇后由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施該治療。應用腹腔鏡超聲檢查結(jié)合吲哚菁綠熒光腫瘤顯像，可以有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標記切除范圍從而獲得腫瘤陰性切緣。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，都需要保證有足夠的切緣

26、才能獲得良好的腫瘤學效果。解剖性切除對于伴有 MVI 的肝癌病例，相對于非解剖性切除，雖然總體生存沒有區(qū)別，但局部復發(fā)率更低（證據(jù)等級 3，推薦 B）。有研究發(fā)現(xiàn)，寬切緣（1cm的切緣）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)（證據(jù)等級 1，推薦A），特別是對于術(shù)前可預判存在 MVI 的患者。對于巨大肝癌，可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。對于多發(fā)性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療（證據(jù)等級4，推薦C）。對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時應暫時阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時聯(lián)合

27、膽管切除，爭取獲得根治切除的機會（證據(jù)等級 3，推薦C）。對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的肝癌，可以考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風險。 6. 以手術(shù)為主的綜合治療策略。 基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（CNLC b、a、b 期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其他有效的治療手段的情況下，手術(shù)切除仍可以使部分患者獲益（證據(jù)等級 4，推薦 C）。當前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合治療取得了的長足進步，系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或局部治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術(shù)后復發(fā)和改善預后提供更多可能（證據(jù)等級 4，推薦 B）。因此，中晚期肝癌患者直接手術(shù)切除的

28、策略需要重新認識。探索中晚期肝癌以手術(shù)為主的綜合治療新策略已成為近期關(guān)注重點。 （1）潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療。 轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌患者獲得根治性切除和長期生存的途徑之一。對于潛在可以切除的肝癌，建議采用多模式、高強度的抗腫瘤治療策略促其轉(zhuǎn)化，同時必須兼顧治療的安全性和生活質(zhì)量。 1）針對腫瘤的轉(zhuǎn)化治療 系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨或聯(lián)合應用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一（證據(jù)等級 4，推薦 B）。 局部治療：包括 TACE（證據(jù)等級 3，推薦 B）、肝動脈置管持續(xù)化療灌注（HAIC）（證據(jù)等級 4，推薦 C）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患

29、者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機會，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合 HAIC、HAIC 聯(lián)合TACE可以進一步提高轉(zhuǎn)化率。系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率（證據(jù)等級 4，推薦 B）。 2）針對余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療： 經(jīng)門靜脈栓塞（PVE）腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤。PVE成功率為 60%80%，并發(fā)癥發(fā)生率約 10%20%。PVE 后余肝增生時間相對較長（通常 46 周），約有 20%以上患者因腫瘤進展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機會（證據(jù)等級3，推薦 B）。 聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS），適合于預期剩余肝臟體積占標準

30、肝臟體積小于 30%40%的患者。 （2）新輔助治療。 根據(jù)美國國立癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標是減少術(shù)后復發(fā)，延長術(shù)后生存。對于可以切除的中晚期肝癌（CNLC b、a 期），通過新輔助治療將腫瘤學特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復發(fā)、延長生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門靜脈癌栓者，術(shù)前行三維適形放射治療可以提高療效（證據(jù)等級 2，推薦 C）。但對于外科技術(shù)上可以切除的肝癌，術(shù)前 TACE 并不能延長患者生存（證據(jù)等級 2，推薦 A）。免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治

31、療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進一步提高手術(shù)療效（證據(jù)等級2，推薦 B）。而對于更為早期的肝癌（CNLC a、b、a 期），術(shù)前治療能否改善患者生存、減少復發(fā)，仍需要臨床研究證實。 （3）輔助治療。 肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移率高達40%70%，這與術(shù)前可能已經(jīng)存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有患者術(shù)后需要接受密切隨訪。對于具有高危復發(fā)風險的患者，兩項隨機對照研究證實術(shù)后 TACE 治療具有減少復發(fā)、延長生存的效果（證據(jù)等級 1，推薦 A）。另一項隨機對照研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可以減少復發(fā)并延長患者生存時間（證據(jù)等級 2，推薦 A）

32、。對于 HBV感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復發(fā)率（證據(jù)等級 1，推薦 A）。對于 HCV 感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物（DAAs）可以獲得持續(xù)的病毒學應答，目前沒有確鑿的數(shù)據(jù)表明 DAAs 治療與肝癌術(shù)后腫瘤復發(fā)風險增加或降低、復發(fā)的時間差異或復發(fā)肝癌的侵襲性相關(guān)（證據(jù)等級 3，推薦 C）。此外，對于伴有門靜脈癌栓患者術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合 TACE，也可以延長患者生存（證據(jù)等級 2，推薦 A）。盡管有臨床隨機研究提示，-干擾素可以減少復發(fā)、延長生存時間（證據(jù)等級 1，推薦 B），但仍存爭議。有報道發(fā)現(xiàn)，肝癌 miR-26a表達與-干擾

33、素治療的療效相關(guān)，該結(jié)果也有待于進一步多中心隨機對照試驗證實。術(shù)后利用免疫治療、靶向藥物、HAIC 單獨或聯(lián)合應用的策略正在積極探索中。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，根據(jù)復發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、消融治療、介入治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療等，延長患者生存。 要點論述 （1）肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長期生存的重要手段。 （2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并且保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲備功能評估與腫瘤學評估非常重要。 （3）一般認為肝功能 Child-Pugh A級、ICG-R1530%是實施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標準肝臟體積的 40%以上（伴有慢性肝病、肝實

34、質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。術(shù)前評估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測定等。 （4）肝臟儲備功能良好的 CNLC a 期、b 期和a期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在 CNLC b 期和a 期肝癌患者中，不宜首選手術(shù)切除，但部分患者經(jīng)謹慎術(shù)前多學科評估，仍有機會從手術(shù)切除中獲益。 （5）肝切除時經(jīng)常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并

35、重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴格選擇后由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施。 （6）對于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對于剩余肝臟體積較小的患者，可以采用 ALPPS 或 PVE 使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。（7）肝癌術(shù)后輔助治療以減少復發(fā)為主要目標。針對術(shù)后復發(fā)高?；颊叩?TACE 治療可以減少復發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核苷類似物抗 HBV 治療和-干擾素等也有抑制復發(fā)、延長生存的作用。 （8）系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨或聯(lián)合在圍手術(shù)期的應用策略正在積極探索中。 7. 肝移植術(shù)。 （1）肝癌肝移植適應證。肝移植是肝癌根治性治療

36、手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。合適的肝癌肝移植適應證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用、平衡有或無腫瘤患者預后差異的關(guān)鍵（證據(jù)等級 3，推薦 A）。 關(guān)于肝癌肝移植適應證，國際上主要采用米蘭（Milan）標準、美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包括上海復旦標準、杭州標準、華西標準和三亞共識等，這些標準對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都是一致的，但是對于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相同。 （2）肝癌肝移植術(shù)后復發(fā)的預防和治療。 腫瘤復發(fā)是肝癌肝移植術(shù)后面臨的主

37、要問題。其危險因素包括腫瘤分期、腫瘤血管侵犯、術(shù)前血清 AFP 水平以及免疫抑制劑用藥方案等。術(shù)后早期撤除或無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可以降低腫瘤復發(fā)率（證據(jù)等級 2，推薦 A）。肝癌肝移植術(shù)后采用以哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案可以能減少腫瘤復發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級1，推薦A）。 要點論述 （1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。 （2）推薦 UCSF 標準作為中國肝癌肝移植適應證標準。 （3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶

38、抑制劑的用量、采用以 mTOR 抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫瘤復發(fā)，提高生存率。 （4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進展迅速，在多學科診療基礎上的綜合治療，可能延長患者生存時間。（二）消融治療。 盡管外科手術(shù)被認為是肝癌根治性治療的首選治療方式，但由于大多數(shù)患者合并有不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手術(shù)治療。目前已經(jīng)廣泛應用的消融治療，具有對肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點，在一些早期肝癌患者中可以獲得與手術(shù)切除相類似的療效。肝癌消融治療是借助醫(yī)學影像技術(shù)的引導，對腫瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括

39、射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無水乙醇注射治療（PEI）、冷凍消融(CRA)、高強度超聲聚焦消融（HIFU）、激光消融（LA）、 不可逆電 穿孔（IRE）等。消融治療常用的引導方式包括超聲、CT和MRI，其中最常用的是超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。CT、MRI 可以用于觀察和引導常規(guī)超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術(shù)還可以應用于肺、腎上腺、骨等肝癌轉(zhuǎn)移灶的消融治療。 1. 目前常用消融治療手段。 （1）RFA：RFA 是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式，其優(yōu)點是操作方便、住院時間短、療效確切、消融范圍可控性好，特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部或中央型肝

40、癌的患者。 （2） MWA：近年來 MWA 應用比較廣泛，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與 RFA 相比都無統(tǒng)計學差異（證據(jù)等級 1，推薦 B）。其特點是消融效率高、所需消融時間短、能降低 RFA 所存在的“熱沉效應”。 （3）PEI：PEI對直徑2cm的肝癌消融效果確切，遠期療效與RFA類似，但2cm腫瘤局部復發(fā)率高于 RFA（證據(jù)等級 2，推薦 B）。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。 2. 基本技術(shù)要求。 （1）操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和積累足夠的實踐經(jīng)驗，掌握各種消融技術(shù)手段的優(yōu)缺點與治療選擇

41、適應證。 （2）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強調(diào)選擇適合的影像引導設備（超聲或 CT 等）和消融方法（RFA、MWA 或 PEI 等），有條件的可采用多模態(tài)融合影像引導。 （3）鄰近肝門部或靠近一、二級膽管的肝癌需要謹慎應用消融治療，避免發(fā)生損傷膽管等并發(fā)癥。 （4）消融范圍應力求覆蓋包括至少5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。 3. 對于直徑35cm 的肝癌治療選擇。 數(shù)項前瞻性隨機對照臨床試驗和系統(tǒng)回顧性分析顯示，宜首選手術(shù)切除（證據(jù)等級 1，推薦 A）。在臨床實踐中，應該根據(jù)患者的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，并結(jié)合從事消融治療醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗，全面考慮后選擇合

42、適的初始治療手段。通常認為，如果患者能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣或不適合消融的高危部位肝癌，應首選手術(shù)切除。對于2-3個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，可以選擇消融治療或者手術(shù)切除聯(lián)合消融治療。4. 肝癌消融治療后的評估和隨訪。 局部療效評估的推薦方案是在消融后1個月左右，復查動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影，以評價消融效果。 5. 肝癌消融與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合。 消融聯(lián)合系統(tǒng)治療尚處于臨床探索階段。相關(guān)研究顯示，消融治療提高腫瘤相關(guān)抗原和新抗原釋放；增強肝癌相關(guān)抗原特異性 T 細胞應答；激活或者增強機體抗腫瘤的免疫應答反應。消融治療聯(lián)合免疫治療

43、可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用。目前多項相關(guān)臨床研究正在開展之中。 要點論述 （1）消融治療適用于 CNLC a期及部分b期肝癌（即單個腫瘤、直徑5cm；或23個腫瘤、最大直徑3cm），可以獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑37cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合TACE 治療。 （2）對于直徑3cm 的肝癌患者，消融治療的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術(shù)切除。對于單個直徑2cm 肝癌，消融治療的療效類似于手術(shù)切除，特別是中央型肝癌。 （3）RFA與MWA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面，兩者無顯著差異，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置來選擇。（4）

44、PEI 對直徑2cm 的肝癌遠期療效與 RFA 類似。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。 （5）消融治療后定期復查動態(tài)增強 CT、多參數(shù) MRI 掃描、超聲造影和血清學腫瘤標志物，以評價消融效果。 （三）經(jīng)動脈化療栓塞。 TACE 是肝癌常用的非手術(shù)治療方法。 1. TACE 的基本原則。 （1）要求在數(shù)字減影血管造影機下進行；（2）必須嚴格掌握治療適應證；（3）必須強調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強調(diào)保護患者的肝功能；（5）必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化；（6）如經(jīng)過 34 次 TACE 治療后

45、，腫瘤仍繼續(xù)進展，應考慮換用或聯(lián)合其他治療方法，如消融治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療、放射治療以及外科手術(shù)等。 2. TACE 適應證。 （1）有手術(shù)切除或消融治療適應證，但由于高齡、肝功能儲備不足、腫瘤高危部位等非手術(shù)原因，不能或不愿接受上述治療方法的 CNLC a、b 和a 期肝癌患者；（2）CNLC b、a 和部分b 期肝癌患者，肝功能 Child-PughA/B 級，ECOG PS 評分 02；（3）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以恢復門靜脈血流的肝癌患者；（4）肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者；（5）具有高危復發(fā)因素（包括腫瘤多

46、發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后 AFP 等腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)切除后，可以采用輔助性 TACE 治療，降低復發(fā)、延長生存；（6）初始不可切除肝癌手術(shù)前的 TACE 治療，可以實現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除及消融創(chuàng)造機會；（7）肝移植等待期橋接治療；（8）肝癌自發(fā)破裂患者。 3. TACE 禁忌證。 （1）肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C 級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等；（2）無法糾正的凝血功能障礙；（3）門靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）嚴重感染或合并活動性肝炎且不能同時治療者；（5）腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期3 個月者；

47、（6）惡病質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝體積的比例70%（如果肝功能基本正常，可以考慮采用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞3.0109/L，血小板50109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者排除化療性骨髓抑制）；（9）腎功能障礙：血肌酐2mg/dl 或者血肌酐清除率30ml/min。 4. TACE 操作程序要點和分類。 （1）規(guī)范的動脈造影： （2）根據(jù)動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為： （3）精細TACE 治療： 5. TACE 術(shù)后常見不良反應和并發(fā)癥。 TACE 治療的最常見不良反應是栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和

48、嘔吐等。 并發(fā)癥：急性肝、腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）。 6. TACE的療效評價。 根據(jù) mRECIST 以及 EASL 評價標準等評估肝癌局部療效，長期療效指標為患者總生存時間（OS）；短期療效為客觀緩解率（ORR）、TACE 治療至疾病進展時間。 7. 影響 TACE 遠期療效的主要因素。 （1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP 水平；（3）腫瘤負荷和臨床分期；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈/肝靜脈、下腔靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型；（8）患者

49、的體能狀態(tài)；（9）有慢性乙型肝炎背景患者的血清 HBV-DNA 水平；（10）是否聯(lián)合消融、分子靶向治療、免疫治療、放射治療以及外科手術(shù)等綜合治療。 8. 隨訪及 TACE 間隔期間治療。 一般建議第一次 TACE 治療后 46 周時復查增強 CT 和/或多參數(shù) MRI 掃描、腫瘤相關(guān)標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學隨訪顯示肝臟腫瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、腫瘤組織壞死無強化且無新病灶，暫時可以不做 TACE 治療。 9. TACE 治療注意點。 （1）提倡精細 TACE 治療： （2）DEB-TACE 與 cTACE 治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面 DEB-TACE 具有一

50、定的優(yōu)勢（證據(jù)等級 1，推薦 B）。 （3）重視局部治療聯(lián)合局部治療、局部治療聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療： （4）對肝癌伴門靜脈癌栓患者，在 TACE 基礎上可以使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125 粒子條或碘-125 粒子門靜脈支架置入術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓（證據(jù)等級 2，推薦 B）。采用碘-125 粒子條或直接穿刺植入碘-125 粒子治療門靜脈一級分支癌栓（證據(jù)等級4，推薦 C）。 （5）外科術(shù)后高危復發(fā)患者預防性 TACE 治療（證據(jù)等級1，推薦 A）：對腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、腫瘤直徑5cm 的患者，預防性 TACE 能延長患者總生存期和無瘤生存期。 要點論述 （1）TACE 是肝癌

51、常用的非手術(shù)治療方法，主要適用于CNLC b、a 和部分b 期肝癌患者。 （2）提倡精細TACE治療，以減少腫瘤的異質(zhì)性導致TACE療效的差異。 （3）TACE 治療（包括 cTACE 和 DEB-TACE）必須遵循規(guī)范化和個體化的方案。 （4）提倡 TACE 聯(lián)合消融治療、放射治療、外科手術(shù)、分子靶向藥、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，以進一步提高 TACE 療效。 （5）對肝癌伴門靜脈主干或一級分支癌栓可以在TACE基礎上聯(lián)合使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125 粒子治療或直接穿刺植入碘-125 粒子進行治療。 （四）放射治療。 放射治療分為外放射治療和內(nèi)放射治療。外放射治療是利用放療設備

52、產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內(nèi)放射治療是利用放射性核素，經(jīng)機體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。 1. 外放射治療。 （1）外放射治療適應證。 CNLC a、部分b 期肝癌患者，如無手術(shù)切除或消融治療適應證或不愿接受有創(chuàng)治療，可以酌情考慮采用 SBRT作為治療手段（證據(jù)等級 2，推薦 B）。CNLC a、b 期肝癌患者，TACE 聯(lián)合外放射治療，可以改善局部控制率、延長生存時間，較單用 TACE、索拉非尼或 TACE 聯(lián)合索拉非尼治療的療效好（證據(jù)等級 1，推薦 B），可以適當采用。 CNLC a 期肝癌患者，可以切除的伴門靜脈癌栓的肝癌行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長生存（

53、證據(jù)等級2，推薦 C）；對于不能手術(shù)切除的，可以行姑息性放射治療，或放射治療與 TACE 等聯(lián)合治療，延長患者生存（證據(jù)等級2，推薦 B）。CNLC b 期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可以行 SBRT，延長生存時間；淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺等轉(zhuǎn)移灶，外放射治療可以減輕轉(zhuǎn)移灶相關(guān)疼痛、梗阻或出血等癥狀，延長生存時間（證據(jù)等級3，推薦A）。一部分無法手術(shù)切除的肝癌患者腫瘤放射治療后縮小或降期，可以轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除（證據(jù)等級3，推薦B）；外放射治療也可以用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療；肝癌術(shù)后病理示有 MVI 者、肝癌手術(shù)切緣距腫瘤1cm 的窄切緣者，術(shù)后輔助放射治療可以減少病灶局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，延長患者無瘤生存期（證據(jù)等級4，推薦 C）。 （2）外放射治療禁忌證。 肝癌患者如肝內(nèi)病灶彌散分布，或 CNLC 期者，不建議行外放射治療。 （3）外放射治療實施原則與要點。 肝癌外放射治療實施原則為綜合考慮腫瘤照射劑量