胸部心肺檢查

1、胸部心肺檢查常規(guī)的檢查方法視診觸診叩診聽診胸部體格檢測地位與意義胸部體格檢查能準確反映觸覺、叩診音變化，異常呼吸音和肺部羅音對胸部疾病診斷具有重要的意義能收集到許多具有重要價值的資料和征象但正確的診斷需強調將病史、輔助檢查進行綜合判斷其他的臨床常用檢查方法X線檢查：常規(guī)X線 CT MRI 肺功能 血氣分析病原學 細胞學與組織學生化檢查氣管鏡及胸腔鏡等胸部X線檢查胸部CT檢查檢查要求環(huán)境：溫暖 光線充足體位：坐 臥位順序：視 觸 叩 聽 前胸部 側 后胸部第一節(jié)胸部體表標志及分區(qū)胸廓: 胸骨 肋骨 鎖骨 胸段脊柱組成胸部檢查的內容: 胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 縱隔 支氣管 肺 胸膜 心臟

2、淋巴結等一骨骼標志胸骨上切跡胸骨柄胸骨角劍突腹上角，胸骨下角肋骨肋間隙肩胛骨脊柱棘突肋脊角體表的骨骼標志二胸部的體表標志線人工劃線前正中線(胸骨線胸骨旁線)鎖骨中線(左右)腋前線(左右)腋后線(左右)腋中線(左右)后正中線肩胛線(左右)三自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛區(qū)肩胛間區(qū)前 胸前正中線 胸骨線 胸骨旁線鎖骨中線 胸骨上窩鎖骨上窩 下窩側 胸腋窩腋前線 腋中線腋后線后 胸 壁肩胛區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)后正中線肩胛線體表標志四角三窩四區(qū)八線胸骨柄、 胸骨角支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、相當于第5胸椎水平。標志著胸骨上窩腹上角：（胸骨下角）由7-1

3、0肋軟骨與胸骨下端構成70-1100角度與呼吸、體形有關標志：肝左葉、胃、胰腺劍突： 肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平）脊突：正中線標志；第七 頸椎棘突-計數胸椎標志肋脊角：第12肋骨與脊柱構成夾角第二節(jié)胸廓胸壁與乳房檢查一胸廓（一）正常胸廓：前后徑:橫徑=1：1.5,兩側對稱。 （二）異常胸廓： 1.扁平胸：前后徑20次/分 2.呼吸過緩女 成人兒童 2.瘦胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強、右比左強、后部下比上強 肺 部 觸 診肺 部 觸 診(五)語顫的病理變化 1.語顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內含氣量過多 如肺氣腫. B.支氣管阻塞 如阻塞性肺不張. (2)胸腔病

4、變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連. (3)胸壁病變:水腫.皮下氣腫 . 2.語顫增強 (1)肺實變:如大葉性肺炎. (2)肺空洞:如結核空洞. (3)肺組織受壓:壓迫性肺不張,如胸腔積液上方. 肺 部 觸 診三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著,而變粗糙. (二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚,腋中線5-7肋最易感覺到. (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等 一.正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 清、濁、實、鼓。 (2) 正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音.肺組織合氣量的多少、胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音. 上比

5、下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前肋間 比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)) 肺 部 叩 診二.肺部定界叩診1.肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內均標記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為 肺尖的寬度. (2)正常值:4-6cm (3)意義:縮小:見于肺結核 增寬見于肺氣腫 2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點:分別 為肋骨. (2)意義: A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內臟下垂.肺 部 叩 診B.肺下界上升:見

6、于胸腔積液.隔肌上升 3.肺下界移動度-深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點 (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6-8cm (3)意義: 肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好 肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱：(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化. 肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連. 肺 部 叩 診肺 部 叩 診三.胸部病理性叩診音 正常肺部清音區(qū)出現清音以外的叩診音時,稱為病理性叩診音.1.濁音或實音含氣量減少或消失:肺炎.結核.肺消腫.不含氣的病變:腫瘤.肺膿腫. 胸膜腔病變:積液

7、.胸壁病變:水腫.腫瘤.肺 部 叩 診2.鼓音 見于直徑大于3-4cm的含氣腔,空洞型肺TB.3.過清音 介于清音和鼓音之間,含氣量增加而肺泡彈性減退者,肺氣腫.支氣管哮喘發(fā)作時.4.其它(1)空甕音(2)破壺音(3)濁鼓音 肺泡含氣量減少而肺泡壁馳緩.肺水腫胸腔積液上方受壓的肺組織.肺 部 聽 診 概述（一）聽診方法：順序：肺尖上肺下肺，前胸側胸背部.強調兩側對比聽診 （二）聽診內容：正常呼吸音 病理性呼吸音 附加音 語音共振 胸膜摩擦音肺 部 聽 診 方 法聽 診 部 位 及 方 法一.正常呼吸音（一）正常三種呼吸音： 1.支氣管呼吸音. 2.肺泡呼吸音. 3.支氣管肺泡呼吸音. 鑒別要領

8、：產生機制、分布、聽診特點. 1 支 氣 管 呼 吸 音產生機制：呼吸的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音特點 似抬舌后經口腔呼氣時發(fā)出“ha”的音響 吸氣相較短，呼氣相較長呼氣音響強，音調高 分布 喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調越低） 2 肺 泡 呼 吸 音 產生機制：空氣在細支氣管和肺泡內進出移動的結果.吸氣時氣流進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素 特點： * 聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的 “fu” 聲 * 吸氣相較長，呼氣相較短 *

9、吸氣音響比呼氣強，音調高 分布：乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱.影響肺泡呼吸音強弱的因素： 1.呼吸的深淺 2.肺組織彈性 3.胸壁厚度 4.年齡:兒童老年人 5.性別 :男女 6.部位：乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱.3 支氣管肺泡呼吸音產生機制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音 特點 * 吸氣音的性質與肺泡呼吸音相似，但音響較強，音調略高 * 呼氣音的性質與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調稍低 * 吸氣相與呼氣相相同 分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部,右肺上部的鎖骨上下窩處. 3種正常呼吸

10、音特征的比較特征 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 強度 響亮 中等 柔和 音調 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性質 管樣 沙沙聲,但管樣 輕柔的沙沙聲 正常聽診 區(qū)域 胸骨柄 主支氣管 大部分肺野 二.病理性呼吸音1.病理性肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音減弱或消失：1)胸廓活動受限 如胸痛、肋骨骨折 大量腹水. 2)呼吸肌疾病 如重癥肌無力 、肋間肌炎、膈肌麻痹、癱瘓、痙攣.3)支氣管阻塞 如支氣管炎 支氣管狹窄 支氣管哮喘.4)肺順應性降低 肺氣腫 肺淤血 肺間質炎癥.5)胸膜疾病 胸腔積液 氣胸 胸膜增厚及粘連.6)胸壁增厚 胸壁水腫 肥胖. 二.病理性呼吸音(

11、2) 肺泡呼吸音增強 1）運動后 發(fā)熱功 甲亢代謝增強 2）貧血 代謝性酸中毒時，可刺激呼吸中樞使呼吸深長，從而引起雙側肺泡呼吸音增強. 3)肺臟或胸腔病變使一側或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失,則健側或無病變部分的肺泡呼吸音可出現代償性增強.二.病理性呼吸音(3)呼氣音延長 下呼吸道有部分梗阻或狹窄時,呼氣時氣道狹窄更明顯而使呼氣時間延長,常伴呼吸音粗糙.見于雙肺時支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、肺氣腫.見于局部時為局限性支氣管狹窄或阻塞，如支氣管肺癌（4）斷續(xù)性呼吸音 齒輪性呼吸音 肺臟某一局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時,空氣不能均勻地進入肺泡,吸氣音短促的間歇而不連續(xù). 見于肺炎、肺結核、

12、支氣管肺癌.當寒冷疼痛精神緊張時,可聽到斷續(xù)性肌肉收縮的附加音,與呼吸無關.二.病理性呼吸音（5）粗糙性呼吸音 為音調較高、音響不均勻且有粗糙感的呼吸音.多為粘膜水腫或炎性浸潤而使支氣管腔不光滑或狹窄,加之粘稠分泌物粘附于呼吸道表面氣流通過時引起漩渦或沖擊粘稠分泌物而引起振動,使呼吸音粗糙,支氣管炎或肺早期.2.病理性支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布區(qū)域聽到了支氣管呼吸音即為病理性支氣管呼吸音.（1）肺組織實變 炎癥性肺實變 大葉性肺炎 肺結核 腫瘤 (2）肺內大空洞 與支氣管相通（3）壓迫性肺不張 胸腔積液肺部腫塊等情況下,肺組織受壓發(fā)生肺不張時,肺組織致密而且支氣管通暢,呼吸音傳達體表.

13、二.病理性呼吸音二.病理性呼吸音3. 病理性支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的分布區(qū)域聽到了支氣管肺泡呼吸音即為病理性支氣管肺泡呼吸音. 見于肺實變區(qū)域較小且與正常正常肺組織摻雜存在,或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋.三.啰 音(一)干啰音： 1.產生機理：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產生的聲音. 或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振動所致. 2.特點:*吸氣和呼氣均可聽到,但常在呼氣時更加清楚,因為呼氣時管腔更加狹窄. 三.啰 音*性質多變且部位變換不定. 咳嗽后可增多、減少、消失或出現，分泌物移動所致.*音調較高,每個音響持續(xù)時

14、間較長.*幾種不同的性質的干啰音可同時存在. *發(fā)生于主支氣管以上的干啰音,有時不用聽診器都可聽到,稱喘鳴.羅音的產生機制(一)干啰音3.分類： 高調干啰音(哨笛音)起源于支氣管、細支氣管. 低調干啰音（鼾音）多發(fā)生在氣管，主支氣管. 4.意義：雙側支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 單側支氣管結核或腫瘤 三.啰 音(二)濕啰音 1.產生機理：吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物形成水泡破裂所產生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。 2.特點： * 斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現， *于吸氣時或吸氣終末較明顯， *部位恒定，性質不易變，咳嗽后可減輕或消失

15、 (二)濕啰音3.分類： 管腔徑大小，滲出物多寡,時期： 粗濕啰音 中濕啰音 細濕啰音 捻發(fā)音4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴張、肺梗塞等。(二)濕啰音按部位分： 局限性濕啰音：見于肺炎、肺結核或支氣管擴張等 兩側肺底濕啰音：見于心功能不全導致的肺淤血和支氣管肺炎等 兩肺滿布濕啰音：見于急性肺水腫和嚴重的支氣管肺炎四. 聽覺語音(語音共振)1.原理：同觸覺語顫2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi” 長音，喉部發(fā)音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。 四. 聽覺語音(語音共振)3.語音共振增強及分類： *胸語音*耳語音 二種語音

16、均可見于肺實變，胸語音多見于胸腔積液上方受壓肺區(qū);耳語音對診斷肺實變及其范圍價值更具重要意義。 四. 聽覺語音(語音共振)4.語顫的病理變化 1).語顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內含氣量過多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2).語顫增強 (1)肺實變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方 五.胸膜摩擦音1.發(fā)生原理：胸膜炎癥纖維蛋白滲出沉積于胸膜胸膜變粗糙深呼吸，出現胸膜摩擦音。 2.檢查方法：深呼吸動作，在前下側胸壁和腋窩下部聽診。 五.胸膜摩擦音3 聽診特點

17、： * 聽診部位以前下側胸壁最清楚 * 聽診器加壓，深呼吸聽診更清楚 * 可變性大，時消時現，屏住呼吸可消失 .意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等 呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、肺實變的體征 視診 胸廓對稱，病側呼吸運動減弱 觸診 氣管居中，病側語音振顫增強 叩診 病變部位叩診呈濁音 聽診 病變部位可聞及支氣管呼吸音和響 亮的濕啰音，語音共振增強，累及 胸膜者可聞及胸膜摩擦音二、肺氣腫的體征 視診 桶狀胸，呼吸運動減弱，肋間隙增寬 觸診 氣管居中，雙側語音震顫減弱 叩診 兩肺叩清音，肺下界降低，肺下界移 動度減少，心濁音界縮小，肝濁音界 下移。 聽診 肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，語音

18、共 振減弱，心音遙遠三、支氣管哮喘的體征 視診 雙側胸廓飽滿，呼吸運動減弱 觸診 呼吸動度減小，語音振顫減弱 叩診 過清音 聽診 兩肺滿布干啰音和哮鳴音四、肺不張的體征 視診 病變部位胸廓塌陷，肋間隙變窄， 呼吸運動減弱 觸診 氣管向患側移位 叩診 病變部位濁音或實音，心臟向患側 移位 聽診 病變部位呼吸音減弱或消失，語音 共振減弱或消失。五、胸腔積液的體征 視診 喜患側臥位，患側胸廓飽滿，肋間 隙增寬，呼吸運動受限，心尖搏動 向健側移位 觸診 氣管移向健側，患側呼吸運動減弱 語音震顫減弱或消失 叩診 積液區(qū)為濁音或實音，左側積液時 心界叩不出，右側積液時心界向左 側移位 聽診 積液區(qū)呼吸音減

19、弱或消失，語音共 振減弱或消失。積液上方可聞及減 弱的支氣管呼吸音。六、氣胸的體征 視診 患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸 運動減弱。 觸診 氣管向健側移位，語音振顫消失。 叩診 患側呈鼓音，右側氣胸時肝濁音界 下移，左側氣胸時，心濁音區(qū)變小 或叩不出。 聽診 患側呼吸音消失，語音共振減弱或 消失。胸廓擴張度返回觸覺語顫返回返回幻燈片 2返回返回胸膜摩擦感檢查返回肺 部 叩 診返回返回肺 部 叩 診心臟檢查視觸叩 運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質、部位及程度在臨床上具有重要的意義.盡管現代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每

20、個醫(yī)學生必須熟練掌握.概 述 檢查的注意事項 1、一般采取仰臥位或坐位； 2、環(huán)境應安靜，對于雜音的聽診尤為重要；光線最好是來源于左側，室溫不低于20； 3、受檢者應充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診； 4、檢查者應全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析.心 臟 視 診心臟視診要點：檢查者站在病人右側，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起，視診心尖搏動時，兩眼視線應與心尖區(qū)呈切線位置.(一)心前區(qū)隆起 正常人心前區(qū)與右側相應部位對稱，無異常隆起及凹陷。 異常情況： 先天性心臟病或兒童時期即患風濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側前胸壁

21、受壓而向外隆起； 大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿； 雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。(二)心尖搏動的定義 心尖主要由左室構成.心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動(二)正常心尖搏動1正常心尖搏動 位置在第5肋間隙左鎖骨中線內側處，搏動范圍以直徑計算為。一般明顯可見,肥胖者或女性乳房下垂懸時不易看見。(二)心尖搏動改變2.心尖搏動的改變 主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。 (1)心尖搏動位置的改變:生理條件下，心尖搏動的位置可因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側臥位，心尖搏動可

22、左移2-3cm；右側臥位可向右移；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達第4助間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達第6肋間。(二)病理性心尖搏動 (2)病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變： 1)心臟疾?。?左室增大，心尖搏動向左下移位。 右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側擴大。 右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間即正常心尖搏動的鏡相位置。 (二)病理性心尖搏動2)胸部疾?。?一側胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側，心尖搏動隨之稍向健側移位；一側肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側移位，心尖搏

23、動亦隨之稍向患側移動。側臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。 胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應移位。 3)腹部疾病 大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。(二)心尖搏動強度及范圍的變化(2)心尖搏動強度及范圍的變化： 1)生理條件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減小；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動也可增強。 2)病理條件下的變化： 心尖搏動增強：見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，

24、心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動明顯增強。 心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液、左側胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。負性心尖搏動： 心臟收縮時，心尖搏動內陷者，稱為負性心尖搏動，見于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。 右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉 位左室向后移位，亦可出現負性心尖搏動。負性心尖搏動(三)心前區(qū)異常搏動 1胸骨左緣第2肋間搏動 見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。 2胸骨左緣第3-4肋間搏動 見于右心室肥大。 (三)心前區(qū)異常搏動3劍突下搏動 見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見

25、于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊指腹吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動肋搏動傳導所致，鑒別方法同上。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動 見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。心臟觸診心臟觸診應與視診密切聯系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側，檢查心尖搏動常用2-4指指腹。心臟觸診心臟觸診 (一)心尖搏動及

26、心前區(qū)搏動 用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定. 當左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動.(二)震顫的定義震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安靜時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之一.其產生機制與雜音相同，系由于血流經狹窄的瓣膜口和關

27、閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。震顫的檢查(二)震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質性病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關閉不全時，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現的時期亦不同。按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。 (二)震顫的臨床意義臨床意義按震顫部位和時期而不同(二)震顫與雜音 震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜

28、音。且在一定條件下，雜音越響震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。(三)心包摩擦感 這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產生振動，胸壁觸診可感知。 觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。心包

29、摩擦感檢查心 臟 叩 診 心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。相對濁音界 叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。 心臟叩診要領 遵循一定順序 心臟叩診的順序 由外向內 先左后右 由下而上 叩 診 方 法 左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2-3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。 右界叩診時先叩出肝上界，于

30、其上一肋間(通常為第4助間)由外向內叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標記。 用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。 心臟叩診要領 采取適當手法 心界叩診的方法與采取的體位有關。病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)，病人仰臥時，檢查者立于病人右側，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。 叩診力度適中: 根據病人胖瘦采取適當力度叩診，用力要均勻，過強與過輕叩診均不能正確叩出心界大小.心臟叩診要領(一)正常心濁音界 正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5肋間。 右界除第4肋間處稍

31、偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。 正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為810cm。(一)正常心濁音界正常心濁音界 (二)心濁音界各部的組成 心左界第2肋間處相當于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。 右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房； (二)心濁音界各部的組成 心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段； 主動脈與左室交接處向內凹陷，稱為心腰。 下界由右室及左室心尖部組成。 (三)心濁音界改變及其臨床意義1心臟本身因素(1)左心室增大： 心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。

32、見于主動脈辨關閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義(2)右心室增大 輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時相對濁音界向左右擴大，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(三)心濁音界改變及其臨床意義(3)雙心室增大 心濁音界向兩側擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。 (三)心濁音界改變及其臨床意義(4)左心房增大 顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大。(三)心濁音界改變及其臨床意義(5)左心房及肺動脈擴大 胸骨左緣第2、3肋間心

33、濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義 (6)主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。 (三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側擴大，極似雙側心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。2心外因素心濁音界改變 (1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患側叩不出，健側心濁音界向外移。 (2)肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。 (3)肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔積液或腹腔巨大

34、腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時心界擴大?？?結檢查程序 檢查前準備 視診 1觀察一般狀況 2觀察心前區(qū) 3取切線方向觀察 觸診 4用二步法(手掌、手指)觸診心尖 搏動，如平臥位末觸及心尖搏 動，請受檢者左側臥位再觸診 . 總 結 5觸診肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫. 6觸診主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫. 7觸診胸骨左緣3、4、5肋問，胸骨體下份左、右兩旁，如疑有心包摩擦感，請受檢者 取坐位再觸診. 8.觸診上腹部，注意有無搏動. 叩診 9叩診心臟相對濁音界并記錄 心臟聽診聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作

35、為診斷的有力根據，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學生應用心體驗，反復實踐，逐步掌握這項臨床基本功.聽診的準備聽診心臟時，環(huán)境應安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細而認真地聽診。病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側。如在門診，也可采取坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病情允許時).心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳導至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據各瓣膜產生的聲音沿血流方向傳導到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟

36、瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。 2.肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。 3.主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。 4.主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間。 5.三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345心臟瓣膜聽診區(qū)心臟聽診的規(guī)范順序21345聽診內容心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音等心 率指每分鐘心跳的次數。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數。 正常人心率范圍為60一100次/min 成人心率超過100次 min ，嬰幼兒心率超過150次 min ，稱為心動過速。心率低于60次min稱為心動過緩

37、。心 律指心臟跳動的節(jié)律 吸氣時心律增快呼氣時心律減饅，這種隨呼吸出現的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。 心房顫動是內于心房內異性節(jié)律點發(fā)出異位沖動產生的多個折返所致。聽診特點主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進等。心 音心音有四個，按出現的先后命名為第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可聽到S3。S4一般聽不到，如能聽到可能為病理性.第一心音聽診出現在心室收縮早期，標志著心室收縮(收縮期

38、)的開始。S1產生機制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張引起振動而產生。第一心音聽診的特點： 1.音調較低(55-58Hz)； 2.強度較響； 3.性質較鈍； 4.歷時較長(持續(xù)0.1s)； 5.與心尖搏動同時出現； 6.心尖部聽診最清晰。第二心音聽診標志著心室舒張(舒張期)開始。一般認為主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起的瓣膜振動所產生.第二心音聽診的特點： 1.音調牧高(62Hz)； 2.強度較s1為低； 3.性質較s1清脆； 4.歷時較短(0.08s)； 5.在心尖搏動之后出現； 6.心底部聽診最清楚。第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣

39、和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張引起振動而產生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起的瓣膜振動所產生。S1 S2第三心音出現在心室舒張早期，第二心音之后一。S3的產生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致.S3聽診的特點1.音調低(50Hz)；2.強度弱；3.性質重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時間短(0.04s)；5.心尖部及其內上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側臥位清晰，拾高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚.第四心音出現在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認為s4的產生與心房收縮有關。但正常人心房收縮產生的低頻

40、振動，人耳聽不到。第四心音S4聽診特點是低調、沉濁、很弱，在S1之前。聽診部位在心尖部及其內側。標志機制：瓣膜起源學說特 點音調強度性質歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內上方，仰臥或左側臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動 低很弱沉濁心尖部及內側心音改變心音強度改變心音性質改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂生理 兒童與青少年病理 完全性右束支阻滯、右心

41、衰竭等S2分裂生理 兒童與青少年.病理 任何原因引起一側心室排血量過多或排血時間延長.心音強度改變1 S1、S2同時增強：見于心臟活動增強時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強。S1,S2同時減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌嚴重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。心音強度改變2S1增強：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫完全性房室傳導阻滯（大炮音）心音強度改變3S2 = A2 + P2S2增強原理

42、：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少 瓣膜關閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關閉不全鐘擺律或/和胎心律鐘擺律（Pendular rhythm）：心尖部第一心音性質改變，音調類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時有心動過速，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（embryocardia）臨床意義 主要由于心肌有嚴重病變心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調改變而似第二心音，常見

43、于心肌炎、急性心肌梗塞額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音 人工起搏音 人工瓣膜音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調高而銳清脆呈爆裂樣聲音機制A區(qū)出現;主動脈擴張,高血壓,主動瓣狹窄或關閉不全,傳到心尖部,不受呼吸影響.P區(qū)出現:肺動脈高壓,原發(fā)性肺動脈擴張及輕中度肺動脈口狹窄,不向心尖傳導,呼氣時增強,吸氣時減弱.收縮中、晚期喀喇音非噴射性，性質與前相同常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音=二尖瓣脫垂綜合征收縮早期噴射音二尖瓣脫垂舒張期額外心音 奔馬律在每一心動周期中出現一響

44、亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律 實為病理性S3，出現在舒張中期，短促而低調收縮期前奔馬律 S1之前出現一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律 舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當快時互相重疊所引起舒張早期奔馬律聽診特點1.音調較低； 2.強度較弱； 3.其額外心音出現在舒張期即S2后， 4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣； 5.呼吸的影響。舒張晚期奔馬律聽診特點1.音調較低；2.強度較弱；3.額外心音距s2較遠，距s1近；4.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內側(如

45、來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強)。重疊奔馬律當同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈“kelen-da-la”四個音響，稱為四音律，又稱火車頭”奔馬律。當心率增至相當快s3與s4互相重疊，稱為重疊奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動過速時，也可見于風濕熱伴右PR間期延長和心動過速的病人。舒張期額外心音 2二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）二尖瓣狹窄S2后，音調高、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音心包叩擊音舒張早期附加音S2后心尖區(qū)和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音 性質類似開瓣音，但出現時間較晚，音調較低，且隨體位改變，心尖內側心

46、音分裂在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關閉并不完全同步。三尖瓣關閉約遲于二尖瓣一。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關閉也不完全同步，肺動脈瓣關閉約遲于主動脈瓣一。 如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時出現一個心音分成兩個部分的現象，稱為心音分裂。S1分裂第一心音分裂S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關閉不全室間隔缺損固定分裂房間隔缺損反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2）完左主動脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂第二心音分裂醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于s1前，呈高調，短促帶喀喇音性質，在心尖

47、區(qū)及胸骨左緣第4、5助間清晰。2.人工瓣膜音：由于置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關閉時期瓣膜撞擊金屬支架所致。 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產生的異常聲音，它的特點是持續(xù)時間較長，性質特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對某些心臟病的診斷有重要意義。雜音產生的機制機理 血流加速或血流紊亂產生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致1)血流加速； 2)血液粘稠度降低： 3)瓣膜口狹窄或關閉不全； 4)異常通道； 5)心臟內或心腔內飄浮物； 6)血管腔擴大或狹窄。雜音產生機理1血液流速增快血

48、流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音雜音產生機理2瓣膜關閉不全器質性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴大引起的相對關閉不全，如擴張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動脈導管未閉）動靜脈瘺ASD（房間隔缺損）雜音產生機理3心腔內有漂浮物心室內假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴大動脈瘤動脈夾層雜音產生機理 雜音聽診的要點最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關，也與血流方向和介質有關。 一般說來，雜音在某瓣膜

49、聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。 如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變； 雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變 如胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損； 胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機器樣粗糙雜音，應想到動脈導管末閉。雜音聽診的要點時期2)時期：不同時期出現的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現，提示二尖瓣關閉個全，在舒張期出現，則提示二尖瓣狹窄。 一般分為收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)件雜音三種。 按雜音在收縮期或舒張期出現的早晚相持續(xù)時間長短，進一步分為早期、中期、晚期和全期雜音。雜音聽診的要點 性質3)臨床上常以生活中的類似聲音來

50、形容，如吹風樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機器樣、樂音祥、鳥鳴樣等。 吹風樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關閉不全。 隆隆樣雜音為低調，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。 嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈期關閉不全的特點。雜音聽診的要點 傳導4)雜音沿血流方向傳導，也可經周圍組織傳導。一定的雜音向一定部位傳導。 二尖瓣關閉不全時(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導；狹窄時(舒張期)雜音較局限。主動脈瓣狹窄時(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導；關閉不全時(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達心尖 在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒

51、別是該瓣膜產生的還是傳導而來的.雜音聽診的要點 強度5) 即雜音的響度。雜音的強度取決于： 1.狹窄程度； 2.血流速度： 3.壓力階差： 4.心肌收縮力：雜音強度變化1.遞增型； 2.遞減型雜音； 3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音； 4. 連續(xù)型雜音； 5.一貫型雜音；雜音強度Levine 6級分級法 體位對雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前傾時，可使主動脈辮關閉不全的舒張期雜音更明顯； 其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，肺動脈瓣狹窄和關閉不全，

52、主動脈瓣關閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。呼吸對雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助干判定雜音。 深吸氣時，胸腔內壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時，心臟沿長軸順鐘向轉位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣關閉不全或狹窄、肺動脈辮關閉不全或狹窄)增強。運動對雜音的影響運動：運動時心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心排血量增加。可使器質性雜音增強，故常用以發(fā)現較弱的雜音。如輕度二尖瓣狹窄時，雜音短促，不易判定，可用運動使其增強，以幫助診斷。 雜音的臨床意義功能性雜音通常是指產生雜音的部

53、位沒有器質性病變時出現的雜音，器質性雜音是指產生雜音的部位有器質性損害出現的雜音。由于舒張期雜音絕大多數為器質性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能性與器質性，兩者鑒別具重要臨床價值。收縮期雜音主動脈瓣區(qū)1.器質性；多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風祥，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質粗糙，常伴震顫，雜音順血流方向向頸部傳導，伴A 2減弱。 2.相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗ВＳ蠥 2亢進。收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)1.功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔

54、和、吹風樣雜音，音調低，不向遠處傳導，常為26級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現肺動脈瓣相對關閉不全而產生此雜音。其特點與功能性雜告略同。 2.器質性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為36級或36級以上，呈菱形，常伴震顫，P2常減弱并s 2分裂，向上下肋間、左胸及背部傳導。收縮期雜音其他部位其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度36級以上，常伴震顫,向心前區(qū)傳導。室間隔穿孔時，雜音突然出現，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴奔馬律。舒張期雜音二尖瓣區(qū)： 1

55、.器質性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質為隆隆樣，先遞減后遞增，音調較低，較局限，不向遠處傳導，常伴震顫及sl增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據。 2.相對性：主要見于主動脈瓣關閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄?，F代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高使二尖瓣膜處于較高位置呈現相對狹窄，因而產生Austin Flint雜音。舒張期雜音舒張期雜音肺動脈瓣區(qū)器質性病變(先天性、風濕性)引起者少見，多由于肺動脈擴張引起瓣膜相對關閉不全。 聽診特點是：雜音呈遞減型，性質為吹風樣或嘆氣樣，胸骨左綠第2助間聽診最響，向第3肋間傳導，平臥位及吸氣時增強。此雜音稱為Grahamsteel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。連續(xù)性雜音是由同一異常血流引起，常見