心肌致密化不全的診治進(jìn)展

1、-. z.【2016CIHFC】心肌致密化不全的診治進(jìn)展 定義心肌致密化不全NVM是胚胎時期心肌正常致密化過程失敗而使豐富粗大的肌小梁及隱窩持續(xù)存在的與基因相關(guān)的先天性心肌病。以往又叫海綿狀心肌病、心肌竇隙持續(xù)狀態(tài)、胚胎狀心肌、過度小梁化綜合征。常合并其他先天性心臟病畸形，如VSD、三尖瓣下移畸形、AS、左右室流出道梗阻等。沒有合并其他畸形稱孤立性NVM。流行病學(xué)及遺傳學(xué)NVM流行病學(xué)資料尚不全面，各中心報道有較大差異 1、國外超聲診斷NVM患病率為0.014-0.032 2、有報道在心力衰竭患者中NVM發(fā)病率為3-4 3、NVM可發(fā)生于任何年齡，確診平均年齡為45歲 4、國外研究男性76發(fā)病

2、率高于女性66 5、隨著成像質(zhì)量提高及對該病的認(rèn)識NVM發(fā)病率檢出率可能會明顯提高 6、非洲人與白種人及亞洲人存在差異 7、常累及左心室少數(shù)患者右心室或雙心室均受累病因及發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，可能機(jī)制：1、胚胎發(fā)育異常 正常胚胎發(fā)育5-6周心室肌開場致密化。致密化過程從心外膜向心膜基底部向心尖部。 NVM可能由于胚胎正常致密化過程失敗或停頓。心腔隱窩持續(xù)存在肌小梁發(fā)育異常粗大致密心肌減少。2、遺傳學(xué)研究說明NVM在人群中可散發(fā)也可呈家族聚集性 NVM具有明顯的家族遺傳傾向，國報道家族發(fā)病率為11，低于國外報道的44的發(fā)病率。遺傳基因缺陷可能是家族性NVM 及*些散發(fā)病例共同的發(fā)

3、病機(jī)制。NVM 有明確的家族發(fā)病傾向，但并不是單一的遺傳學(xué)背景，目前已報道的病例以散發(fā)居多。尚未發(fā)現(xiàn)*種基因突變固定與*種NVM表型相關(guān)。越來越多的證據(jù)說明NVM發(fā)病與很多心肌病有相似的分子遺傳學(xué)根底。NVM常合并神經(jīng)肌肉病變，如線粒體疾病和Bath綜合征。NVM患者家族中個體可為孤立性NVM，或合并先天性心臟病，也可合并其他遺傳性疾病或左心室纖維病理改變心肌致密化不全受累心肌分布：多分布在左心室，少累及右心室 ； 多累及游離壁側(cè)壁、后下壁，從中間段至心尖部，根本不累及基底段。胚胎心室肌正常致密化過程多為 ：從右室至左室；從心底至心尖 ；從心外膜至心膜大體標(biāo)本：心臟擴(kuò)大、心肌重量增加、冠狀動脈

4、通暢。以左室受累為主，心室腔豐富的肌小梁和交織深陷的隱窩，可不同程度地累及心室壁的2/3。受累心肌分布不均勻組織學(xué)：心膜下纖維組織、纖維彈性組織變性及膠原纖維增生明顯，心肌構(gòu)造破壞、纖維化、瘢痕形成，有時可見炎性細(xì)胞侵潤臨床表現(xiàn)瑞典一項研究說明患者出現(xiàn)病癥到確診NVM平均3.5年， 臨床表現(xiàn)多樣從無病癥到進(jìn)展性心衰， 有些患者多年無病癥有些則可能早期就因該病死亡或需心臟移植。NVM主要表現(xiàn)為心功能不全、心律失常、栓塞事件以及合并其他心臟疾病所出現(xiàn)的病癥，可發(fā)生猝死。有些患者可伴骨骼畸形、生長發(fā)育受限，1/3的兒童可有特殊面容。心功能不全 ：50%以上患者有心力衰竭是最常見也是患者就診的主要原因

5、 。 心律失常 ：最初的心電圖是正常的或者非特異性改變，包括ST-T改變，W-P-W 束支阻滯，AVB、AF、Af、VT或類似Brugada心電圖表現(xiàn)。栓塞事件 ： 有報道約1/3的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，Stllberger etal 2011年總結(jié)得出如果沒有房顫或者是左心功能不全，心肌致密化不全患者很少發(fā)生中風(fēng)和栓塞。診斷診斷左室致密化不全的根底是：1一層薄的、致密化的心??；2一層更厚的、致密化不全的心??；影像是診斷心肌致密化不全的根底，不同的影像技術(shù)，例如：心臟彩超、心臟核磁、左室造影、聲學(xué)造影、CT等都可以應(yīng)用。彩超 2001年提出診斷標(biāo)準(zhǔn)* 非致密化層心肌厚度/致密化層心肌厚度之比MR

6、I心臟核磁穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列心尖四腔圖顯示，在心尖和側(cè)壁用箭頭標(biāo)記的薄的心肌，星號標(biāo)記突出到心室的肌小梁；致密化不全與致密化的比率為3.56，致密化不全的質(zhì)量占總左心室質(zhì)量的28%圖為翻轉(zhuǎn)復(fù)原的圖像，箭頭標(biāo)記的心尖、側(cè)壁大圍的延遲增強(qiáng)，室間隔和心膜的保存。鑒別診斷1擴(kuò)型心肌病DCM：心臟擴(kuò)大、冠狀動脈通暢是DCM與NVM的共同特征。超聲心動圖區(qū)別:DCM超聲表現(xiàn)主要為心室腔擴(kuò)大、室壁多均勻變薄、心較光滑。無豐富肌小梁及隱窩，但有時擴(kuò)型心肌病在心尖部下壁也有輕度增粗的肌小梁基因重疊2肥厚型心肌病: 肥厚性心肌病超聲心動圖下主要表現(xiàn)為室間隔與左室壁非對稱性明顯增厚，心膜較光滑，也可有粗大的肌小梁，但

7、無深陷的隱窩3心膜彈力纖維增生癥: 主要發(fā)生于小兒，多因心功能不全而死亡，成人少見。心膜彈力纖維增生癥的 UCG 表現(xiàn)為左室呈球形擴(kuò)大，心膜增厚，回聲呈斑片狀增粗、增強(qiáng)，亦能累及瓣膜，收縮舒功能降低，無典型的突起肌小梁與深陷的小梁間隙4 缺血性心肌病: UCG室可見節(jié)段性心肌運動減弱，局部心可有些許增粗肌小梁，但冠脈造影可見局部冠脈狹窄或閉塞；而 NVM 冠狀動脈造影 NVM 多顯示正常5心室負(fù)荷增高引起的心臟病:繼發(fā)于主動脈狹窄及嚴(yán)重高血壓等導(dǎo)致心室壓明顯增高，引起肌小梁增粗肥大，甚至冠狀竇隙重新開放，利用UCG不難與NVM鑒別，可發(fā)現(xiàn)心臟根底疾病。此類疾病的患者室壁普遍肥厚6心室異常肌束(

8、 又稱假腱索) : 正常變異的心室肌束數(shù)目較少，利用 UCG 可追溯其起止點，一般不難與NVM鑒別治療對于心肌致密化不全無特殊治療手段，藥物治療主要是針對臨床病癥心功能不全或心力衰竭、心律失常及血栓栓塞事件三大方面進(jìn)展。心功能不全或心力衰竭 根據(jù)相應(yīng)慢性心力衰竭治療指南選擇包括利尿劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃、受體阻滯劑，但這些藥物的有效性尚需進(jìn)一步確立。所有心功能終末期的NVM患者均有心臟移植的指征。心律失常 NVM的患者具有心律失常的高風(fēng)險，建議定期行Holter監(jiān)測。 器械治療可參考器械治療指南安裝ICD抗凝治療 NVM患者是否需要抗凝尚無共識，對于發(fā)生栓塞、合并房顫患

9、者建議長期使用華法林抗凝。Bettini等入選52例伴有或不伴有左室致密化不全的擴(kuò)心病患者，比擬采用CRT對左室心肌重塑的逆轉(zhuǎn)情況，得出的結(jié)論為：與單純擴(kuò)心病相比，擴(kuò)心病伴有左室致密化不全的患者在使用CRT治療后能更好的逆轉(zhuǎn)左室心肌重塑。Li J等研究20例左心室致密化不全的患者使用受體阻滯劑并隨訪13 6月發(fā)現(xiàn)，使用受體阻滯劑可以減低左心室質(zhì)量。對于心肌致密化不全的病人來說，抗凝治療是一個重要的管理目標(biāo)，也仍然是一個爭議的話題。Oechslin等建議左室收縮功能受損的患者LVEF40%，應(yīng)進(jìn)展抗凝治療，將INR控制在2.03.使用ICD防止危及生命的室速的發(fā)生仍然是有爭議的。Oechslin 等建議LVNC患者使用ICD進(jìn)展二級預(yù)防應(yīng)滿足如下條件：暈厥；室速；嚴(yán)重的左心收縮功能不全除非將來有數(shù)據(jù)證實，現(xiàn)在ICD植入的指征應(yīng)該與擴(kuò)心病類似 預(yù)后不同的研究顯示患者預(yù)后差異大，可能與入選的病例數(shù)、患者的病情、有無進(jìn)展積極的治療有關(guān)?；颊叽_診時有無臨床病癥對預(yù)后很重要，有病癥較無病癥者預(yù)后差總結(jié)：NVM的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，臨床病癥無特異性，治療上以治療心功能不全、心律失常及抗血栓治療為主。診斷主要依靠超聲心動圖和MRI，但診斷方面的標(biāo)準(zhǔn)存在缺乏。早期診斷和治療有助于延長患者生命，臨床醫(yī)生提高對該病的認(rèn)識及警覺性。NV