（2022年7月）馬鞍山市醫(yī)保征繳表格模板匯總

1、表1：基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表新參保登記 暫停登記 注銷登記 拆分合并分立單位名稱單位編號現(xiàn)統(tǒng)一社會信用代碼原統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證件號碼經(jīng)辦人員姓名所在部門手機(jī)號碼聯(lián)系電話單位聲明本單位依法申請醫(yī)療保險登記，承諾填報信息真實、準(zhǔn)確、完整，請予辦理。單位（蓋章） 年 月 日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)審核，申報單位不符合參保登記辦理條件。經(jīng)審核，同意申報單位辦理以下社會保險登記：職工基本醫(yī)療保險 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 其他（ ）經(jīng)辦人簽字： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日表2：職工基本醫(yī)療保險參保登記表單位名稱（蓋章）： 單位編碼： 序號姓名身份證號碼申報

2、工資申報參保險種變更類別手機(jī)號碼（元/月）月份基本醫(yī)療大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助增加暫停終止在職轉(zhuǎn)退休12345678910單位負(fù)責(zé)人： 填報人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日 表3：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表姓名 身份證件類型身份證件號碼性 別男 女出生日期年 月聯(lián)系電話戶籍所在地（居住證登記地）省 市 區(qū)縣(市) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))村（社區(qū)） 通訊地址申請人身份（建議列選擇項打勾，如中小學(xué)兒童 大學(xué)生 新生兒）財政補(bǔ)助對象（建議列選擇項打勾，如低保 重殘 低收入等）申請人或監(jiān)護(hù)人以上信息填報真實，現(xiàn)申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并已了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)征收部門和繳費(fèi)方式，以及每年規(guī)定

3、的繳費(fèi)時間。（簽字） 年 月 日收件審核 經(jīng)審核，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定。 經(jīng)審核，不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定。經(jīng)辦人: （受理單位蓋章） 年 月 日表4：基本醫(yī)療保險參保單位信息變更登記表單位編碼：填表日期：原登記事項變更事項單位名稱單位名稱住所（地址）住所（地址）單位類型單位類型法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名姓名身份證件號碼身份證件號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話繳費(fèi)單位 經(jīng)辦人姓名姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話統(tǒng)一信用代碼其他備注經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦人: （受理單位蓋章） 年 月 日表5：基本醫(yī)療保險職工參保信息變更登記表單位名稱： 單位編碼： 聯(lián)系電話： 關(guān)鍵信息 非關(guān)鍵信息 年 月 日序號身份證件號碼姓名變更

4、項目變更前變更后簽字備注123456單位經(jīng)辦人（簽章）單位意見（蓋章）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見備注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫單位信息表6：基本醫(yī)療保險個人參保信息變更登記表序號身份證件號碼姓名變更項目變更前變更后簽字聯(lián)系方式123456經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人: （受理單位蓋章） 年 月 日表8：基本醫(yī)療保險參保憑證（參考樣表）憑證號：(省份)(統(tǒng)籌區(qū))(年份)(第XXXX號) 生成日期：年 月 日基 本 信 息參保人姓名身份證件號碼戶籍所在地戶籍類型參 保 信 息基本醫(yī)療保險類型 轉(zhuǎn)出地參保時間起： 年 月其中累計實際繳費(fèi)月數(shù)月止： 年 月個人賬戶余額 （大寫） （小寫）￥轉(zhuǎn) 出 地 醫(yī) 療 保 險 經(jīng)

5、 辦 機(jī) 構(gòu) 信 息機(jī)構(gòu)名稱 （蓋章）地址行政區(qū)劃代碼郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話注 意 事 項：1本憑證是根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制發(fā)，是參保的權(quán)益記錄以及申請辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的重要憑證，請妥善保存。2跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保手續(xù)。3其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，應(yīng)攜帶此憑證及有效證件在3個月內(nèi)到指定辦理機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)登記手續(xù)。4本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，申請補(bǔ)辦。表9：基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表（參考樣表） 編號：(省份)(統(tǒng)籌區(qū))(年份)(第XXXX號)參保人員信息姓名性別年齡身份證件號碼聯(lián)系電話戶籍地址戶籍類型居

6、民農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)臺港澳 外籍聯(lián)系地址郵政編碼現(xiàn)參加的基本醫(yī)療保險類型職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 其他（請說明）轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話行政區(qū)劃代碼機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請人信息（若參保人辦理，則不需填寫）姓名身份證件號碼與參保人關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼 申請人（簽字）： 申請時間： 年 月 日表10：基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函（參考樣表）（此表由轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫并提供給轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）編號：(省份)(統(tǒng)籌區(qū))(年份)(第XXXXXXX號)轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：原在你處的參保人員，因流動就業(yè)等原因，現(xiàn)申請將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至我處。若無不妥，請按相關(guān)規(guī)

7、定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證件號碼戶籍類型居民 農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)臺港澳 外籍是否需要轉(zhuǎn)移個人賬戶是 否現(xiàn)參加的基本醫(yī)療保險類型職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 其他（請說明）轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息開戶全稱開戶銀行行號開戶銀行銀行賬號機(jī)構(gòu)地址郵政編碼行政區(qū)劃代碼經(jīng)辦人（簽章）： 轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）：聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日表11：參保人員基本醫(yī)療保險信息表（參考樣表）（此表由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）參保人員姓名： 身份證件號碼：性別：序號時間自 年 月至 年 月基本醫(yī)療保險類型參保繳費(fèi)月數(shù)小計統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃代碼備注1234561234.基本醫(yī)療保險個人賬戶實際轉(zhuǎn)出資金大寫小寫￥經(jīng)辦人（簽章）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）： 日期： 年 月 日表15：個人承諾書