腦卒中的康復治療臨床實例

1、腦卒中的康復治療（臨床實際案例全面解析） 腦卒中（stroke） ,又稱中風或腦血管意外（ cerebral vascular accident,CVA）,是一組突然起I病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。WHO資料顯示：腦卒中的首次年發(fā)病率在（15287）/10萬人口之間，我國城市為719/10 萬人口，農(nóng)村為394/10 萬人口，中國臺灣為 1642/10萬人口。全世界每年新發(fā)腦卒中1500萬，每2秒鐘新發(fā)1例腦卒中，每6秒鐘有1例腦卒中死亡。我國腦卒中發(fā)病率排名世界 第一，每年有150萬？ 200萬新發(fā)病例， 且正以每年8.7%的速度上升，比美國高出一倍。 每年10月29

2、甲是國際腦卒中日（ World Stroke Day） 。腦卒中是最常見的導致功能障礙的疾病。據(jù)美國國家腦卒中學會（ the National Stroke Asso- ciation）報告，腦卒中幸存者中大約10%幾乎完全恢復；25%有較少的功能障礙；40%有中到重度 的功能障礙，需要特別護理；10%需要在護理之家或長期照顧機 構(gòu)；大約14%的卒中幸存者在腦卒中發(fā)生的第一年內(nèi)會發(fā)生第二次卒中。腦卒中康復介人一般包括以下步驟：.首診醫(yī)生由于腦卒中患者在介人康復治療時的診斷基本明確，因此，康復科首診醫(yī)師首先是在相關臨床學科（如神經(jīng)內(nèi)外科）診斷的基礎上，完成臨床查體和必需的實驗室檢查， 為隨后的康

3、復評定提供必要的臨床資料。.初期評定 康復科首診醫(yī)師在臨床檢查的基礎上，針對患者存在的問題，給予相應的康復評定（初次評定）或開出必須完成的康復評定檢查， 包括運動功能、感覺功能、認知功能、 言語吞咽功能、心理功能、日常生活活動能力等，以便對患者的功能狀態(tài)有一個全面的了解。.康復治療處方或轉(zhuǎn)介單根據(jù)初次評定結(jié)果，找出患者存在的問題及其對功能影響的嚴重程度，是否需要給予康復治療，給予什么樣的康復治療，再開出康復治療處方或不同部門 的治療轉(zhuǎn)介單。.接受治療及其調(diào)整住院期間，患者依據(jù)醫(yī)生開出的康復治療處方或轉(zhuǎn)介單，每天前往不同治療部門接受康復治療。.再次評定 治療期間，患者定期接受康復治療的評價會 ，

4、動態(tài)了解患者的康復進程，包 括對治療的反應及其效果， 是否需要或調(diào)整修改治療方案等。 這種評價會一般每12周一 次。6.出院前評定腦卒中的康復治療是長期的，但在綜合性醫(yī)院一般只能住院幾周，因此,患者在出院前還需要接受一次出院前的評定，以了解患者的功能改善情況，并對患者的出院轉(zhuǎn)歸給予指導，同時給予必要的健康教育。 臨床關鍵點：.腦卒中后常見的臨床表現(xiàn)及功能障礙。.腦卒中后功能障礙常用評定方法。.腦卒中后康復治療方案的制訂。.腦卒中后常見并發(fā)癥的康復治療。病歷摘要I王某，女，65歲，退休職工。喪偶，因左側(cè)肢體麻木，活動不靈活1天入院。患者入院前1天在家中與兒媳發(fā)生口角時，出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，活動不靈

5、，左手不能持物，無法穿衣，不能站立，伴大小便失禁，言語含糊，無惡心嘔吐。既往有高血壓動脈硬化”病史5年，一直未予以正規(guī)服藥。急診科行頭顱CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影”。血血象檢查： WBC8xl09/L,N% 0.75,L% 0.24。尿常規(guī)、尿糖正常，血糖正常。后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科給予脫水 降顱壓、清除氧自由基、腦代謝活化劑治療等保守治療3周，患者住院期間曾有癲癇發(fā)作 史，給予地西泮肌注控制。在神經(jīng)內(nèi)科治療期間，康復科曾會診 ，給予康復治療一周。病情 平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入康復科進一步功能訓練。入院體格檢查：體溫37C;,呼吸21次/分，脈搏88次/分，血壓128/98mmHg 。心臟輕度向左下擴大，心率

6、88次/分，偶 聞期前收縮，無雜音，肺、腹 （-）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚合作，查體配合，不可言語，雙側(cè)眼底檢查：視乳頭邊緣清楚，無出jfe,無滲血，未見血管栓塞。左側(cè)鼻唇溝變淺，露齒時口角偏右，吹氣鼓肥、吹口哨 不能。咽反射減弱，飲水嗆咳。伸舌偏左，左側(cè)上肢肌力1級，下肢1級，左側(cè)上肢Asworth 分級1級，左側(cè)下肢Asworth 分級1級，左側(cè)側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)跋反射完進，左側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。大小便可，左側(cè)肩縫與肱骨頭之間觸到明顯的凹陷，容納1/2 橫指。日常生活依賴護工，家人不經(jīng)常來看她，經(jīng)常會一個人流淚。既往史：有高血壓病史、動脈硬化病史5年，血壓控制不平穩(wěn)。職業(yè)史：已

7、退休。心理疾病史：不愛說話，偏內(nèi)向（不屬于心理疾病史）?！締栴}1】患者的康復診斷是什么？完整的康復診斷需要通過了解詳細的病史、詳細的體格檢查和相關的輔助檢查而得出。思路1:病史采集病史采集 1:老年女性患者，既往有高血壓病史，血壓控制不理想。 腦卒中的分類和流行病學腦卒中大致分為出血性(腦出血 (intracerebral hemorrhage )、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)和缺血性月百楝死(cerebral infarction)兩大類。腦梗死包括腦血栓形成( cerebral thrombosis)、腦栓塞(cerebral embolism) 和有神

8、經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征的腔隙性腦梗死(lacunar stroke),不包括短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks, TIA)和無癥狀性腦梗死。發(fā)病年齡以50? 60歲為高峰，多數(shù)病人有高血壓病史。我國腦卒中發(fā)病率排名世界第一， 每年有150萬？ 200萬新發(fā)病例，且正以每年8.7%的速度上升，比美國高出一倍。每年10月29日是國際腦卒中日( World Stroke Day) 。腦生血的鑒別診斷.腦出血與腦梗死的鑒別腦梗死患者發(fā)病前多有短暫性腦缺血發(fā)作史，而腦出血無此病史。早期出現(xiàn)的意識障礙與局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征的相對嚴重程度有助于鑒別。一般情況下，意識障礙表現(xiàn)輕，

9、而局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)較嚴重者， 以腦梗死的可能性為大。 反之，發(fā) 病早期意識障礙表現(xiàn)較重，而局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征即使不重也以腦出血的診斷可能性大。.腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別 蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急，伴有劇烈的頭痛、嘔 吐，一 過性意識障礙，明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不難。但當腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔和動脈瘤、動靜脈畸形在腦實質(zhì)破裂后產(chǎn)生局灶性定位癥狀時，臨床上容易混淆。腦出血先出現(xiàn)偏癱，待血液破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔時才出現(xiàn)腦膜刺激征，而動靜脈瘤和動靜脈畸形出血可直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，故出現(xiàn)腦膜刺激征，后出現(xiàn)偏癱。頭顱CT和腦血管造影可以鑒別。3.腦出血與高

10、血壓腦病無論哪種原因引起的血壓急劇升高，均可因高血壓腦病而發(fā)生昏迷。發(fā)病一般認為是由于高血壓引起腦水腫所致。一般無明顯偏癱癥狀。頭顱CT容易掃描鑒別。病史采集 2:患者人院前1天在家中與兒媳發(fā)生口角時，出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，活動不靈，左手 不能持物，無法穿衣，不能站立，伴大小便失禁，言語含糊，無惡心嘔吐。既往有高血壓動脈 硬化”病史5年，一直未正規(guī)服藥。各部位腦由血的癥狀和體征1、殼核出血是最常見的一種，占高血壓性腦出血的半數(shù)以上。豆紋動脈供應殼核，該動脈管腔細小，由大腦中動脈呈直角發(fā)出，大腦中動脈又是頸內(nèi)動脈的延續(xù)，血流量大，管腔內(nèi)壓力高，容易形成微動脈瘤，造成破裂出血。內(nèi)側(cè)型出血主要破壞內(nèi)囊，

11、出現(xiàn)偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，伴有雙眼凝視病灶側(cè)，如病變位于優(yōu)勢半球，則有失語、意識障礙。外側(cè)型出現(xiàn)主要損害外囊，出現(xiàn)偏癱、失語，較內(nèi)側(cè)型出血明顯輕，常無意識障礙，或輕度意識障礙，死亡率低，預后好于內(nèi)側(cè)型出血。2、丘腦出血臨床表現(xiàn)為病灶對側(cè)出現(xiàn)偏身感覺障礙、偏癱；丘腦出血的偏身感覺重于偏癱。如為優(yōu)勢半球病變，則可出現(xiàn)失語。雙眼球向上方運動受限，鼻尖部位注視。3、腦室出血腦室出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血少見，系由脈絡膜出血破裂，血液直接流入腦室所致。繼發(fā)性出血發(fā)生于腦實質(zhì)出血，如基底節(jié)區(qū)、小腦和腦橋等部位的出血，均可進入腦室系統(tǒng)，造成繼發(fā)性出血。臨床表現(xiàn)為起病急，短時間內(nèi)進入昏迷狀態(tài)、

12、嘔吐、大汗、面部充血、四肢癱瘓、強直性痙攣、高熱等，病情多危重。4、腦葉出血可發(fā)生于任何一個腦葉，如額葉、頂葉、顆葉、枕葉等。臨床癥狀視出血部位而定，但定位癥狀程度較輕。很少出現(xiàn)內(nèi)囊出血那樣三偏癥狀。5、腦橋出血原發(fā)性腦橋出血系由腦橋本身病變所引起。繼發(fā)性腦橋出血多由大腦半球出血累及腦橋所致。臨床表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、復視。出血量小，無意識障礙時，可出現(xiàn)交叉性癱瘓，交叉性感覺障礙，即病灶側(cè)出現(xiàn)腦神經(jīng)周圍性癱，面部呈核性分布的感覺障礙，病灶對側(cè)出現(xiàn)肢體的中樞性癱瘓和頸以下的感覺障礙， 雙眼凝視癱瘓側(cè)。出血量大，波及對側(cè)，迅速出現(xiàn)雙側(cè)腦神經(jīng)核肢體癱瘓，深昏迷，瞳孔小如針尖、高熱、呼吸不規(guī)

13、則等。6、小腦出血意識清楚者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頻繁嘔吐，構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn)、眼震、共濟 失調(diào)、部分腦神經(jīng)麻痹，錐體束陽性等。突然出現(xiàn)昏迷的小腦出血，因意識障礙常常掩蓋臨 床癥狀。病史采集 3：患者住院期間曾出現(xiàn)癲癇，后予以地西泮處理后癥狀好轉(zhuǎn)。腦生血的并發(fā)癥1、上消化道出血消化道出血多見于丘腦出血或混合型出血，腦室、腦干出血。腦出 血患者嘔血發(fā)生在起病后1周內(nèi)，尤以48小時以內(nèi)者為多；便血發(fā)生在起病后1周后。2、發(fā)熱 腦出血病程中，80%-90%的患者有發(fā)熱現(xiàn)象，原因有感染熱、中樞熱、吸收 熱、 脫水熱。3、肺部感染。4、頭痛。5、腦心綜合征指急性腦血管病導致血液循環(huán)障礙，對心血管系統(tǒng)，尤其是

14、心肌有一定影響，可引起心臟活動的改變。6、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。7、癲癇。病史采集 4：在神經(jīng)內(nèi)科治療期間，康復科曾會診，予康復治療1周。腦卒中早期康復早期康復治療是腦卒中急性期治療的重要組成部分。歐美國家關于腦卒中的康復治療正在形成一個新的概念，very early mobilization（非常早期的活動），very earlyand intense mobilization（非常早及強化活動），此處不妨將其翻譯為 超早期康復”。根據(jù)研究者們給出 的概念,very early mobilization是指對那些沒有嚴重并發(fā)癥或腦水腫的腦卒中患者，在發(fā)病 24小時內(nèi)就開始床上活動（be

15、d mobilization） 。國內(nèi)多 數(shù)學者認為病情穩(wěn)定后就可以開始康復，年齡、性別和腦卒中類型（出血、梗死）等并不影響腦卒中開始康復的時機，即使患者處于昏迷狀態(tài)或在重癥監(jiān)護室內(nèi)也可以開始康復治療，如保持良好的肢體位置、預防各種 并發(fā)癥（肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成）、肢 體的被動活動等。腦卒中早期康復關鍵點 TOC o 1-5 h z 腦卒中需要了解：發(fā)病時有無頭痛、噴射性嘔吐、肢體無力、言語不利、意識喪失、抽搐等；早期并發(fā)癥，常見的有癲癇、急性腦積水、感染等，但腦卒中早期全身各系統(tǒng)都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥；早期康復介入情況和恢復情況 ：包括開始康復的時間、主要康復方法和效果，意識、精神心理

16、、認知、語言、運動、感覺、平衡、大小便等神經(jīng)功能的恢復情況，日 常生 活自理能力和社會參與能力、社會工作能力的恢復情況：既往史和家族史：了解患者的既 往疾病和家族疾病情況，尤其是目前仍需要治療的疾病以及可能對預后有影響的疾病；酊人史：了解患者的婚姻、家庭、職業(yè)、性格等情況，另外還需關注陪護人員、經(jīng)濟來源、保 險、康復期望和態(tài)度等相關情況。病史采集 5:患者既往體健，病前退休在家，性格內(nèi)向，與兒媳相處關系不好。思路2:體格檢查腦卒中的體格檢查主要以神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)功能評定為主。但不能忽略內(nèi)科一般體格檢查。體格檢查要做到既要全面，又要做到重點突出。體格檢查記錄入院體格檢查：體溫 37T ;,呼吸

17、21次/分，脈搏88次/分，血壓128/98mmHg。心臟輕度向左下擴大，心率88次/分，偶聞期前收縮，無雜音，肺、腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚合作，配合查體，不可言語，雙側(cè)眼底檢查：視乳頭邊緣清，無出血，無滲血，未見血管栓塞。左側(cè)鼻唇溝變淺，露齒時口角偏右，吹氣鼓腮、吹口哨不能。咽反射減弱，飲水哈咳。伸舌 偏左，左側(cè)上肢肌力1級，下肢1級，左側(cè)上肢 Asworth 分級1級，左側(cè)下肢Asworth 分級1級，左側(cè)偏身感覺減退， 左側(cè)腱反射亢進，左側(cè)巴氏征陽性， 腦膜刺激征陰性。大小便可，左側(cè)肩縫與肱骨頭之間觸到明顯的凹陷，可容納 1/2橫指。思路3:輔助檢查腦卒中康復患者的人院常規(guī)化驗、

18、檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)水平、血脂、凝血功能、心電圖、胸片、腦電圖等，針對特殊患者可能需要行頭顱CT或者MRI。待病情平穩(wěn)后電視下 X線吞咽功能檢查，該患者有左側(cè)肩關節(jié)脫位可能，還 應行左肩關節(jié)正側(cè)位片。思路 4:經(jīng)過詳細的人院病史、查體和化驗檢查，可對患者做出完整的疾病診斷?；颊咴\斷結(jié)果記錄康復診斷：腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）左側(cè)偏癱言語功能障礙吞咽功能障礙左肩關節(jié)半脫位日常生活活動能力障礙 社會參與能力減退高血壓（3級，極高危）抑郁癥【問題21該患者是否適合住院康復治療？所有腦卒中患者都是康復治療對象，沒有絕對的禁忌證。該患者處于腦出血早期，適合住院康復治療。但

19、在病情平穩(wěn)后，進人恢復期，應轉(zhuǎn)人二級醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院行進一步康復治療?！締栴}31針對患者存在的功能障礙，應該進行哪些方面的功 能評定？如何進行？腦卒中的運動功能評定腦卒中后最常見的運動功能障礙是病變半球?qū)?cè)肢體的中樞性偏癱，包括肌張力增高(發(fā)病早期或軟癱期可以降低)，腱反射尤進(發(fā)病早期或軟癱期可以減弱)，病理反射陽 性，可有踩關節(jié)陣攣；肢體運動時出現(xiàn)粗大的病理模式或協(xié)同運動，表現(xiàn)為上肢以屈肌張力增高為主，下肢以伸肌張力增高為主。d肌張力及痙攣：肌張力是指被檢查者肌肉放松，檢查者按壓肌肉或被動活動肢體時所感覺到的阻力。痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高，并伴有腱反射亢

20、進為特征的運動障礙，屬于上運動神經(jīng)元綜合征的表現(xiàn)。臨床上多采用 Ashworth痙攣量表(ashworth spasticity scale, ASS )或綜合 疫攣量表(composite spasticity scale,CSS)來評定。平衡功能：對早期臥床和坐位平衡能：力的評定可采用腦卒中姿勢評定量表( posture assessment of stroke scale, PASS ),此量表專門 評定腦卒中患者的早期姿勢控制能力，包括仰臥位、坐位及站立位的姿勢控制能力。對具有站立平衡能力的患者，可以采用 Berg平衡量表(berg balance scale, BBS)評定。有條件也

21、 可以用平衡測試儀檢測。 步行能力： 觀察患者行走中的表現(xiàn)，或采取量表如HoEfer步行能力分級、Holden步行功能分類等； 或用 站起-走”計時測試、6分鐘或10分鐘步行測試評定。有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。整體運動功能：了解患者對整體運動的控制能力，常 用Brunnstrom運動功能恢復分期、Fugl-Meyer運動功能評定、Rivermead 運動功能評定等。腦卒中的感知功能評定感知覺障礙包括偏身感覺障礙、一側(cè)偏盲和感知覺障礙，實體感缺失，失認癥，失用癥 等。常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查中基本包括了感知功能的評定，有關這一部分內(nèi)容可以參見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。腦卒中的認知功能評定腦卒中患者的認知障礙

22、主要表現(xiàn)在記憶、注意、定向、思維、解決問題等能力方面。常用簡易記憶量表（AMT）、簡易精神狀態(tài)檢查量表 （MMSE）評定；如果有認知障礙， 可以進一 步 采用更系統(tǒng)的評定。腦卒中的言語功能與吞咽障礙評定失語癥常見有運動性失語、感覺性失語、命名性失語、傳導性失語、皮質(zhì)性失語等?？捎脻h語失語癥檢查法、波士頓失語癥檢查法或西方失語癥檢查法評定。構(gòu)音障礙表現(xiàn)為發(fā)音異常和構(gòu)音不清楚，早期常伴有吞咽功能障礙。一般采用弗朗蔡構(gòu)音器官功能性檢查法評定。吞咽障礙屬于功能性吞咽障礙或神經(jīng)性吞咽障礙。可以采用臨床吞咽檢查法、透視錄像吞咽檢查法以及內(nèi)鏡下吞咽檢查法評定。腦卒中的心理精神評定腦卒中患者的心理精神障礙主要

23、表現(xiàn)為抑郁癥或焦慮癥。臨床上多采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）或癥狀自評量表（SCL-90）。腦卒中的日常生活活動能力評定日常生活活動能力障礙表現(xiàn)在穿衣、梳洗、進食、洗澡及大小便處理等方面的能力減退。常用巴氏指數(shù)（Barthel index , BI）或改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index , MBI） 評定。腦卒中的生存質(zhì)量評定一般急性期不作生存質(zhì)量評定，多在出院前或隨訪中進行。常用量表一是世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表（WHOQOL-lOO量表）或其簡表（QOL-BREF）。簡表便于操作，中文版已被確定為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的標準。二是健康狀況

24、SF36（36-item short-form,SF-36）,巳經(jīng)有中國版本出版。國際功能、殘疾和健康分類（ICF ）的評定上述所介紹的評定內(nèi)容是基于國際殘損、殘疾、殘障分類（ICIDH）的理論框架，自2000年以后國際上越來越關注基于國際功能、健康、殘疾分類（ICF）的評定方法在腦卒中的應用。肩關節(jié)半脫位的評定方法 肩縫與肱骨頭之間觸到明顯的 M陷，容納1/2橫指，即可診斷?！締栴}41發(fā)生腦卒中后，康復的介入一般包括以下步驟：初期康復評價會記錄參加人員：康復醫(yī)師、PT治療師、OT治療師、心理治療師、言語治療師、康復護士、患者家屬。由康復醫(yī)師匯報病例，與康復小組所有成員共同查看病人，每個治療組

25、成員分別匯報i患者目前存在主要問題并共同討論下一步的康復計劃，匯總?cè)缦拢喝粘Ｉ钅芰Ψ矫妫赫矸块g，注意物品的擺放，盡量將患者日常所用的物品放在患者 I的 患側(cè)，避免長期引起的偏側(cè)忽略；鼓勵患者自主進行床上體位改變； 居住活動：利用房間 設 備，如床、車、廁所、輪椅等。目前存在主要問題及治療方案：神經(jīng)心理方面：患者為女性老年患者， 喪偶，經(jīng)常被兒媳罵。主要表邊為情緒低落， 如|消 沉、無笑顏，毫無樂觀情緒；思維遲緩，如思維內(nèi)容貧乏，理解問題遲緩，終日少語；精神 運動抑制，如患者活動減少，動作緩慢，對日常生活不感興趣。運動功能方面：患者左側(cè)上下肢均為Brunnstrom I期，處于無隨意運動的軟

26、癌期，左側(cè)上肢為Ashworth 分級1級，左側(cè)下肢為Ashworth 1 級，目前處于臥床階段。下一步應 盡可能避 免長期臥床，應進行早期床上活動，從被動活動、自主助力活動開始，逐步過渡到主動活動。遠期康復目標：ADL大部分自理，部分回歸社會。語言、吞咽、認知、感覺方面：考慮到患 者有言語不清，需要評定言語和吞咽功能，了解患者有沒有失語癥和吞咽障礙。腦卒中患者常伴有認識功能障礙，此患者需要鑒別失語是否提示合并認知功能障礙，在完成上述言語功能評定后，可以采用簡易記憶量表 （AMT）或 簡易精神狀態(tài)檢查 （MMSE）以排除可能存在 的認知障礙?？祻歪t(yī)生總結(jié)：該患者目前處于 Brunnstrom

27、1 期，早期床上活動從被動活動開始，自主 助力活動，逐漸過渡到主動活動。在康復訓練過程中，治療組成員應鼓勵患者進行日?？?復訓練，訓練聲音不可過低，這樣不會引起患者的注意。影響訓練效果。對患者的治療應該 有耐心?；颊哂腥魏尾∏樽兓桦S時溝通，護理尤其重要，嚴格患者病房中的管理，家屬應對疾病有正確認識，積極配合治療小組的工作，共同努力，使患者的情況逐漸改善。另外， 患者的左側(cè)肩關節(jié)脫位應進行左側(cè)肩帶固定，同時注意體位擺放，避免肩關節(jié)脫位進一步加重。近期康復目標：改善心理狀況，預防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深靜脈血栓形成、關節(jié)攣 縮和變形；同時積極誘發(fā)肢體的隨意運動，防止出現(xiàn)異常運動模式，為功能恢

28、復做準備。 康復過程管理【問題5】針對該患者，康復醫(yī)生曰常查房需關注哪些方面？ 如何進行康復指導？日常查房需關注患者的精神心理變化，及時調(diào)整藥物，避免使用活血化瘀藥物；因患者存在吞咽障礙，需注意營養(yǎng)狀況及有無誤吸引起的肺部感染，并做進食的指導；因該患者有癲癇 再發(fā)風險，定時測量抗癲癇藥血藥濃度，保持血壓平穩(wěn)，防止顱內(nèi)再出血等情況發(fā)生，必要 時頭顱CT檢查，認知、運動、平衡、感覺等功能的變化情況也需要定時關注，尤其關注肢體的疼痛、痙攣、肌張力障礙等發(fā)生和變化情況。注意身體皮膚有無壓紅、壓瘡的發(fā)生。具有抑郁傾向腦卒中患者的管理腦卒中抑郁傾向的管理目標是樹立患者自信心，發(fā)揮主觀能動性，保持樂觀情緒對

29、疾病的治療充滿信心。吞咽障礙的康復指導在進行吞咽障礙的臨床決策時，應首先考慮的因素如氣道保護、營養(yǎng)與脫水、個體化治療； 其次應特別考慮的因素是患者病情嚴重程度、進食狀況、照顧者的因素、環(huán)境因素等；當 選擇治療方法時應考慮的因素有吞咽障礙的性質(zhì)、預期的風險和益處、功能結(jié)局、病人的依從性等。失語癥治療的原則 :d基本程序：失語癥治療的目的是促進交流能力的再獲得，通過治 療人員給予某種刺激，使患者做出反應，正確的反應要強化（正強化），錯誤的反應要加以 更正（負強化），反復進行可以形成正確反應，糾正錯誤反應。正反應固定下來以后，上移 一階段，開始新的課題；反復進行，當達到目標階段時結(jié)束。 設定訓練課題

30、。 制訂訓練 程序。刺激與反應。強化與反饋。上級與降級：當正確回答達到 100%時，要訓練上升一個階段，一般情況是正確達到70% 80%時，就可以考慮升級?！締栴}6 患者經(jīng)過_個階段的康復治行后，如何調(diào)整治療方案？患者經(jīng)過一個月康復治療（專門的康復醫(yī)院一般住院療程為3個月，但綜合醫(yī)院康復科多為21天，故評價會的時間依情況而定），需組織康復小組進行中期康復評定，將患者康復 進展進年行總結(jié)，并對康復治療計劃進行必要的調(diào)整。中期康復評價會記錄參加人員：康復醫(yī)師、PT治療師、OT治療師、語言治療師、心理治療師、康復護士、參屬。康復醫(yī)師總結(jié)如下：患者經(jīng)過積極治療后，得到有效控制，可以進行認知功能評定，并

31、配合吞咽、認知、感覺等康復訓練。功能評定和變化情況如下：認知評定：注意力障礙、記憶力障礙、執(zhí)行功能障礙、感知覺障礙。構(gòu)音吞咽方面：吐詞較前清晰，可吞咽糊狀物且無明顯嗆咳現(xiàn)象。肢體運動方面：左肩關節(jié)腫脹、疼痛好轉(zhuǎn)，左側(cè)肌張力增高，下肢可誘發(fā)隨意的協(xié)同運 動， 上肢可有鉤狀抓握， 但不能伸手指，下肢在坐位和站位上， 有雕、膝、踝的協(xié)同性屈曲。 可 短時間保持站立位平衡，負重能力提高。 日常生活能力：可完成翻身、起坐、穿脫衣訓練動作。下一步治療計劃：認知：記憶力訓練，思維分析訓練。構(gòu)音：發(fā)聲訓練，辨音訓練。肢體運動：調(diào)控上肢的共同運動，誘發(fā)分離運動，降低肌張力，下肢負重訓練及立位動態(tài)平衡訓練，步行訓

32、練。日常生活能力：進一步加強轉(zhuǎn)移訓練。患者住院期間曾出現(xiàn)一次全身性癲癇發(fā)作，予口服丙戊酸鈉治療，應注意發(fā)作情況和發(fā)作時的應急處理方法。腦卒中后吞咽障礙訓練行為治療代償治療方法；d基礎訓練；氣道保護治療；直接攝食訓練。電刺激治療低頻電刺激治療；酊物反饋治療。球囊擴張術。藥物治療。腦卒中恢復期的治療目的腦卒中恢復期的治療目的是促進運動功能的恢復，改善肢體的選擇性活動，抑制不正常的聯(lián)合反應，改善步行能力，提高手的精細功能，預防可能出現(xiàn)的肩關節(jié)脫位、 肩手綜合 征、 關節(jié)僵硬。肩手綜合征的臨床分期第一期，為腦卒中急性期，約在發(fā)病后 2周以內(nèi)，患者手和腕部明顯在腫脹。肩部及上 肢 疼痛，被動活動時疼痛加

33、劇， 較懼動”。X線檢查手及肩部無明顯變化， 僅見輕度的脫鈣 改變。第二期，為腦卒中發(fā)病后 3周至2個月左右，手部腫脹明顯減輕或消失，肩、手自發(fā)疼痛明顯減輕，手部肌肉萎縮，手指及腕、肘關節(jié)活動受限，手部出現(xiàn)輕度的攣縮現(xiàn)象。X線$檢 查手及上肢骨骼有明顯脫鈣改變。第三期，為發(fā)病后 3個月以后，皮膚肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮、畸形，患手喪失運動 記功能。由院前管理【問題7患者何時終住院康復治療，進入社區(qū)或家庭康復環(huán)節(jié)？腦卒中患者的住院療程為 1個月，各方面功能無明顯進展或是已達到既定康復目標，可 回 歸家庭或社會的患者， 均可終止住院康復， 進人社區(qū)或家庭康復環(huán)節(jié)， 當然還需要結(jié)合患者 及家屬的意

34、愿。合理的康復流程既能保證每個病人得到最及時有效的康復治療，又可以節(jié)約有限的康復資源。部分腦卒中患者出現(xiàn)病情變化或需接受手術治療，則可暫時中斷康復治療。腦卒中患者恢復時間窗20世紀80年代以前的觀點認為絕大多數(shù)的運動功能在發(fā)病后一個月內(nèi)，80年代以后不少作者提出在發(fā)病后前 3個月內(nèi)恢復最快，3個月后開始減慢,6個月后進一步減慢，但一年 后仍有緩慢恢復。近年來更有作者報告，發(fā)病后 2年患者，經(jīng)過強化康復訓練，功能仍有 改善。對那些留有終生軀體和認知殘疾的患者來說，仍有可能通過不斷地學習和訓練，去掌握某種新的功能或去適應新的環(huán)境?！締栴}8】患者由院前需做哪些準備？如何進行結(jié)局評估和生院指導？患者出院前需組織康復小組進行末期康復評價，總結(jié)患者康復進展，評估患者出院時的預后結(jié)局，并對患者進行出院指導。腦卒中患者的長期預后影響因素1、恢復時間與過程腦卒中后的恢復時間和過程與損傷性質(zhì)（缺血，出血）、損傷程度、損傷部位及年齡等多種因素有關。肢體功能恢復的順序一般為：先下肢后上肢，先近端后遠端，如上肢的恢復順序為肩、手、拇指。20世紀80年代以前的觀點認為絕大多數(shù)的運動功能在發(fā)病后一個月內(nèi)恢復最快，80年代以后不少作者提出在發(fā)病后前 3個月內(nèi)恢復最快，3個月后開始減慢,6個月后 進一步 減慢；近年來許多作