第十二章-腦炎和腦膜炎康復(fù)

1、第十二章-腦炎和腦膜炎康復(fù)第十二章 腦炎和腦膜炎康復(fù)第一節(jié)概述 一、定義腦膜炎(meningitis)：感染或炎癥性反應(yīng)僅累及軟腦膜。腦炎（encephalitis）：病原微生物直接侵犯腦實(shí)質(zhì)所致炎癥性反應(yīng)。腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜同時(shí)受累。單純皰疹病毒腦炎單純皰疹病毒腦炎細(xì)菌性腦膜炎增強(qiáng)掃描二、病因與流行病學(xué)(一) 病因腸道病毒：?？刹《镜认x媒病毒：流行性乙型腦炎病毒等皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《镜嚷《荆喝睋p型麻疹病毒等其他：流行性腮腺炎病毒等二、病因與流行病學(xué)最常見的致病菌：肺炎球菌、腦膜炎雙球菌常見感染細(xì)菌：葡萄球菌、鏈球菌、結(jié)核桿菌、腦膜炎奈瑟菌、新型隱球菌等引起中毒性腦病的細(xì)菌：傷寒桿菌等

2、新生兒細(xì)菌腦膜炎：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等老年人細(xì)菌性腦膜炎：肺炎鏈球菌、奈瑟菌屬等二、病因與流行病學(xué)隱球菌、念珠菌、毛霉菌、曲霉菌、組織胞漿菌、放線菌、酵母菌、牙生菌、孢子絲菌、球孢子菌、足分支菌。梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、回歸熱螺旋體。二、病因與流行病學(xué)原蟲：弓形蟲、惡性瘧原蟲、阿米巴原蟲蠕蟲：血吸蟲、肺吸蟲、囊尾蚴蟲、旋毛線蟲、棘球蟲、絲蟲、鉤蟲、蛔蟲伯納特立克次體、斑疹傷寒立克次體。(二) 流行病學(xué)人畜共患主要傳染源 豬主要傳播途徑 蚊蟲叮咬人群普遍易感高發(fā)地區(qū) 亞洲東部熱帶、亞熱帶和溫帶農(nóng)村發(fā)病高于城市高度散發(fā)，夏秋季高峰乙腦的病死率和致殘率高。(二) 流行病學(xué)傳播媒介 蜱多經(jīng)皮

3、膚、黏膜感染，少數(shù)經(jīng)消化系統(tǒng)感染流行季節(jié)性明顯 春夏腦炎散發(fā)狀態(tài)本病人群普遍易感，職業(yè)特點(diǎn)明顯高發(fā)區(qū) 俄羅斯、中北歐等我國(guó)多見于東北和西北的原始森林地區(qū)(二) 流行病學(xué)3. 單純皰疹病毒腦炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）腦炎的5%20%散發(fā)性，全球分布國(guó)外發(fā)病率48/10萬(wàn)，患病率10/10萬(wàn)發(fā)病無(wú)季節(jié)性，無(wú)性別差異10歲以下和2030歲有兩個(gè)發(fā)病高峰(二) 流行病學(xué)好發(fā)于嬰幼兒、兒童和老年人主要見于15歲小兒。以春冬發(fā)病較多(二) 流行病學(xué)6.新型隱球菌腦膜炎（cryptococcal meningitis)中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染主要由

4、呼吸道吸入，另有約1/3患者經(jīng)皮膚黏膜、消化道感染。各種年齡均可發(fā)病，2040歲青壯年最常見多呈亞急性或慢性起病，少數(shù)急性起病三、病理特點(diǎn)累及廣泛的腦實(shí)質(zhì)及脊髓病變程度順序血管內(nèi)皮細(xì)胞受損神經(jīng)細(xì)胞變性壞死后形成大小不等的篩狀軟化灶局部膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)小結(jié)部分患者腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高至形成腦疝。三、病理特點(diǎn)廣泛累及腦實(shí)質(zhì)及腦膜，以脊髓頸段、腦橋、中腦及基底神經(jīng)節(jié)病變常較為嚴(yán)重脊髓可有明顯損害，頸段比胸、腰段重，灰質(zhì)比白質(zhì)重腦及脊髓是炎性滲出性病變，表現(xiàn)為出血、充血、血管周圍淋巴細(xì)胞套狀浸潤(rùn)，神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，也可出現(xiàn)退行性病變肝、腎、心、肺均可出現(xiàn)滲出性和退行性病變?nèi)?/p>

5、、病理特點(diǎn)腦實(shí)質(zhì)出血性壞死病灶邊緣約部分細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性Cowdry A型包涵體病毒彌漫性侵害雙側(cè)大腦半球、顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶部大腦皮質(zhì)壞死病理改變 腦組織水腫、軟化、出血性壞死鏡下 腦膜、軟腦膜水腫，腦膜和腦組織內(nèi)的血管周圍有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性壞死，小膠質(zhì)細(xì)胞增生三、病理特點(diǎn)腦膜：彌漫性充血，腦回普遍變平，腦底部病變明顯延髓、腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。 腦血管：早期急性動(dòng)脈內(nèi)膜炎 閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎腦實(shí)質(zhì)：炎性病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì) 腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核病變腦積水：急性腦積水三、病理特點(diǎn)肉眼 :腦膜

6、充血并廣泛增厚，蛛網(wǎng)膜下腔可見膠凍狀滲出物，沿腦溝或腦池可見小肉芽腫、小腦腫或小膿腫，有時(shí)在腦的深部組織也可見較大的肉芽腫或囊腫鏡下表現(xiàn)：顱底軟腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)；由成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和壞死組織組成的肉芽腫；含有大量膠狀物質(zhì)的囊腫，在這些病變組織內(nèi)均可找到隱球菌四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)1.流行性乙型腦炎隱性感染癥狀:大多較輕或無(wú)癥狀，少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期病毒血癥嗜睡、昏迷肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，抽搐、痙攣等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)延髓性麻痹腦水腫，顱內(nèi)壓升高，腦疝四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)輕型：多在1周內(nèi)恢復(fù)普通型：有意識(shí)障礙，病程約10天，無(wú)后遺癥重型：昏迷并有反

7、復(fù)或持續(xù)性抽搐，體溫持續(xù)在40以上,病程常在2周以上，恢復(fù)期有不同程度的精神異常和癱瘓等表現(xiàn)，部分病人留有后遺癥。 暴發(fā)型：高熱或過(guò)高熱，伴有抽搐，深昏迷，有腦疝和中樞性呼吸衰竭等,死亡。幸存者都有嚴(yán)重后遺癥。 輕型和普通型約占2/3流行初期重型多，后期則輕型多四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)多為隱性感染或?yàn)檩p型，僅小部分患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變持久的免疫力潛伏期1015天前驅(qū)期表現(xiàn):高熱、頭痛、頭暈、乏力、全身不適、四肢酸痛。多數(shù)患者急性起病，發(fā)熱在38以上，持續(xù)510天全身中毒癥狀:肌痛、惡心、嘔吐等意識(shí)障礙和精神損害及肌肉癱瘓癥狀四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)頓挫型：輕度發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，體溫

8、1-3天降至正常輕型：中度發(fā)熱，有腦膜刺激征，無(wú)癱瘓及意識(shí)障礙，1周左右體溫降至正常普通型：高熱、腦膜刺激征，有肌肉癱瘓，體溫7-10天正常重型：高熱、腦膜刺激征及癱瘓 昏迷等四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)半數(shù)以上病例有不同程度的意識(shí)障礙亦有表現(xiàn)為狂躁不安、驚厥和神經(jīng)錯(cuò)亂等腦膜刺激征最早出現(xiàn)、最常見，開始為劇烈頭痛，部位不定，其次為惡心、嘔吐，一般可持續(xù)510天，意識(shí)清楚后仍可存在癱瘓主要發(fā)生于頸部、肩胛肌(頭部下垂)和上肢肌肉，其次為偏癱和下肢癱瘓，腦神經(jīng)癱瘓不多見四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)型病毒多潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)和脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，選擇性地?fù)p害額葉底部和顳葉底部，成人及少年兒童感染多潛伏期為22

9、1天，平均68天前驅(qū)癥狀可有上呼吸道感染、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咽痛、肌痛、腹痛、腹瀉、乏力、嗜睡等多為急性起病，約1/4患者有口唇、面頰及其他皮膚黏膜皰疹史四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)多數(shù)起病不久就有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)4041病程為數(shù)日至12月，多不超過(guò)2周多表現(xiàn)為精神和行為異常、認(rèn)知功能障礙，如人格改變、行為懶散、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、定向力障礙、情感淡漠，甚至緘默、行為異常等四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)部分患者以精神行為異常為首發(fā)癥狀或唯一癥狀1/3患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，多為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊或譫妄，可重至嗜睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)可有顱高壓

10、表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐?？捎腥巛p偏癱、失語(yǔ)、偏盲、扭轉(zhuǎn)、手足徐動(dòng)或舞蹈樣多動(dòng)等局灶性癥狀。四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)型病毒性腦炎新生兒和青少年急性暴發(fā)起病肝、肺等見廣泛內(nèi)臟壞死和彌漫性腦損害新生兒發(fā)病的死亡率極高。四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)亞急性起病，隱襲、急性起病早期結(jié)核病毒血癥狀:低熱、盜汗、身體不適、倦怠無(wú)力、精神萎靡不振、頭痛結(jié)核臨床癥狀進(jìn)展；慢，1-2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間早期出現(xiàn):顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫和腦膜刺激征，形成交通性腦積水所致；多為輕、中度增高，通常持續(xù)1-2周。四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，

11、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮層狀態(tài)腦神經(jīng)損害:動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)損傷腦實(shí)質(zhì)損害癥狀:精神萎靡、淡漠、譫妄、癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)、昏睡或意識(shí)模糊，偏癱、交叉癱等意識(shí)模糊、逐漸進(jìn)展的深昏睡、昏迷，同時(shí)伴有顱神經(jīng)麻痹、瞳孔異常、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、高顱內(nèi)壓及去大腦姿勢(shì)，從開始發(fā)病至死亡約48周。四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)5.新隱球菌性腦膜炎。多呈隱襲起病，病程遷延，進(jìn)展緩慢各年齡段均可發(fā)病，2040歲青壯年最常見38.0，或表現(xiàn)為輕度間歇性頭痛，后逐步加重可有顱壓高致陣發(fā)性頭痛、惡心、頻繁嘔吐、視物模糊，部分可有意識(shí)障礙四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)可有頸強(qiáng)直、Kerning征、Brud

12、zinski征陽(yáng)性。約1/3患者有顱神經(jīng)損害視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)及聽神經(jīng)受累為主，其中以視神經(jīng)損傷最為多見少數(shù)患者有癲癇發(fā)作、精神異常、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等常進(jìn)行性加重，未治療者數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程6個(gè)月患者多數(shù)預(yù)后不良，極個(gè)別患者可自愈。四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)五、康復(fù)時(shí)機(jī)急性期即可床邊介入為主。原則上病情穩(wěn)定，呼吸、心率、體溫、血壓等生命體征穩(wěn)定康復(fù)治療目的：預(yù)防并發(fā)癥及廢用綜合征，防止過(guò)度安靜休息，在嚴(yán)密的危險(xiǎn)管理下確立基本動(dòng)作，為進(jìn)一步康復(fù)治療打好基礎(chǔ)四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)急性期及恢復(fù)期:康復(fù)治療小組床邊、訓(xùn)練室危險(xiǎn)管理 意識(shí)狀態(tài)改變、癱瘓進(jìn)展、發(fā)熱情況、呼吸狀態(tài)的變化、

13、四肢的腫脹及疼痛等及并發(fā)征意識(shí)障礙患者:進(jìn)行預(yù)防攣縮為目的的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及床上良肢位保持、體位改換等四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)被動(dòng)坐位訓(xùn)練盡早達(dá)到獨(dú)立坐位普通輪椅坐位床邊坐位保持5分鐘左右病情無(wú)變化坐位耐受30分鐘可去訓(xùn)練室訓(xùn)練四、腦炎和腦膜炎的臨床特點(diǎn)六、康復(fù)目標(biāo)急性期目標(biāo)減少減輕并發(fā)癥，避免廢用綜合征，盡早確立坐位及立位，為進(jìn)一歩的全面康復(fù)治療做好基礎(chǔ)?；謴?fù)期目標(biāo)全面改善各種功能障礙，提升日常生活自理水平，保障生活質(zhì)量，盡早回歸正常生活、工作、學(xué)習(xí)，盡早回歸社會(huì)。后遺癥期目標(biāo)維持各種身體功能水平，擴(kuò)大日常生活活動(dòng)范圍，更多參與社會(huì)活動(dòng)，確保生活質(zhì)量。第二節(jié)康復(fù)評(píng)定一、臨床評(píng)估病史體格檢

14、查查血常規(guī)、血生化、血沉、乙肝五項(xiàng)、丙肝病毒抗體、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體檢測(cè)、甲狀腺功能全項(xiàng)、腫瘤全項(xiàng)、胸片等腦脊液常規(guī)、生化檢測(cè)、免疫學(xué)檢測(cè)、腦脊液病毒、涂片和培養(yǎng)等第二節(jié)康復(fù)評(píng)定疑結(jié)核菌感染：查結(jié)核菌素試驗(yàn)，ADA抗體，腦脊液找抗酸桿菌及行結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)。頭顱MRI或CT掃描，必要時(shí)增強(qiáng)掃描結(jié)核及隱球菌感染者，也應(yīng)行胸片檢查腦電圖檢查。行腰穿，進(jìn)行腦脊液檢查，確定有無(wú)感染，細(xì)菌性還是病毒性的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）陽(yáng)性結(jié)果第二節(jié)康復(fù)評(píng)定血常規(guī):白細(xì)胞輕度增高，EB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞血清淀粉酶增高:腮腺炎病毒感染。腦脊液PCR: 所有患者查單純皰疹病毒-1、單純皰疹病毒-2、水

15、痘帶狀皰疹病毒、EV病毒；也可據(jù)已有證據(jù)選擇查EB病毒/巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）、麻疹病毒；也可特殊地查狂犬病病毒、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒。第二節(jié)康復(fù)評(píng)定MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位異常信號(hào)，典型表現(xiàn)為顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫，T1加權(quán)像上為低信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)，在FLAIR像上更為明顯。腦電圖早期即可異常，常表現(xiàn)為彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波和棘波。第二節(jié)康復(fù)評(píng)定腦脊液壓力高白細(xì)胞明顯升高外觀混濁呈膿性，蛋白質(zhì)明顯增高，可100mg/dl以上糖明顯降低，氯

16、化物降低免疫球蛋白IgG、IgA明顯增高細(xì)菌涂片找病原菌腦脊液致病菌培養(yǎng)可呈陽(yáng)性第二節(jié)康復(fù)評(píng)定血培養(yǎng):常可檢出致病菌；如有皮膚瘀點(diǎn)，應(yīng)使用消毒空針抽吸法抽吸皮膚瘀點(diǎn)的組織液和血液進(jìn)行細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。影像學(xué)特征: MRI診斷價(jià)值高于CT。早期可正常，隨病情進(jìn)展，可見蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜增強(qiáng)表現(xiàn)。后期可顯示彌散性腦膜強(qiáng)化、腦水腫等。腦電圖:彌漫性慢波二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容 (一)國(guó)際功能、殘疾和健康分類ICF 統(tǒng)一的國(guó)際化和標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言, 為健康結(jié)局的測(cè)量提供了通用架構(gòu)。身體功能和結(jié)構(gòu)(生理功能和解剖部分)缺失或偏離正常的身體功能和結(jié)構(gòu)都被稱為損傷?；顒?dòng)是指?jìng)€(gè)體的任務(wù)執(zhí)行情況活動(dòng)受限 個(gè)人在執(zhí)行中可

17、能遇到的困難。參與 與生活狀態(tài)有關(guān)的方面 “參與局限” 個(gè)體投入到生活情景中體驗(yàn)到的問(wèn)題二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容(二)身體功能和結(jié)構(gòu)水平相應(yīng)評(píng)定全身狀況：意識(shí)障礙：Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及Glasgow-Liege昏迷量表等植物狀態(tài)：1996年P(guān)VS評(píng)分認(rèn)知障礙：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表或長(zhǎng)谷川癡呆量表，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA) ，LOTCA，Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（HRB)，韋氏成人、兒童、幼兒智力量表等二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容注意障礙:反應(yīng)時(shí)測(cè)定，注意廣度、注意維持、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配的檢查及劃銷測(cè)驗(yàn)來(lái)評(píng)定記憶障礙:瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶評(píng)定，也可用臨床

18、記憶量表、韋氏成人記憶量表、Rivernead行為記憶測(cè)驗(yàn)等計(jì)算障礙:數(shù)字加工和數(shù)字計(jì)算二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容思維障礙:諺語(yǔ)解釋、類比測(cè)驗(yàn)、推理測(cè)驗(yàn)、故事排序測(cè)驗(yàn) 、問(wèn)題解決能力測(cè)驗(yàn)執(zhí)行功能障礙:威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)、言語(yǔ)流暢性檢查、反應(yīng)-抑制和變換能力檢查運(yùn)動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、肌力、運(yùn)動(dòng)模式、平衡功能、步態(tài)等二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容知覺障礙：?jiǎn)蝹?cè)忽略:二等分線段測(cè)驗(yàn)、劃銷測(cè)驗(yàn)、畫圖測(cè)驗(yàn)等左右分辨障礙:按照口令做動(dòng)作及動(dòng)作模仿軀體失認(rèn):按照指令指出人體部位、模仿動(dòng)作、畫人體圖評(píng)定手指失認(rèn):手指圖指認(rèn)、命名指認(rèn)、動(dòng)作模仿結(jié)構(gòu)性失用:復(fù)制幾何圖形、復(fù)制圖畫、復(fù)制模型穿衣失用:囑患者脫或穿上衣，觀察其

19、動(dòng)作表現(xiàn)二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容物體失認(rèn):通過(guò)患者辨認(rèn)并命名一些常用物品，如梳子等實(shí)物或照片，結(jié)合閉目時(shí)觸摸辨認(rèn)并命名意念運(yùn)動(dòng)性失用癥:患者平時(shí)可自發(fā)地完成日常生活活動(dòng)動(dòng)作，只在檢查中發(fā)現(xiàn)異常，患者不能按指令做動(dòng)作，但在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)就能夠自動(dòng)地完成該動(dòng)作意念性失用:用手勢(shì)執(zhí)行動(dòng)作口令；模仿檢查者的動(dòng)作；用實(shí)物實(shí)際操作。二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容言語(yǔ)語(yǔ)言障礙改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定,漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)、漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查、中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查聽覺障礙：行為觀察法、條件反應(yīng)測(cè)聽、視覺加強(qiáng)聽力測(cè)驗(yàn)、聽力計(jì)檢查法呑咽障礙：飲水試驗(yàn)篩查，電視X線透視呑咽功能檢查(VFSS)及內(nèi)鏡吞咽功能檢查二、

20、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容精神障礙：精神癥狀，如注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)減少、情感淡漠和表情呆滯，患者呆坐或臥床，行動(dòng)懶散，甚至不能自理生活，或表現(xiàn)木僵、緘默，或有動(dòng)作增多、行為奇特及沖動(dòng)行為。可有人格改變。可參照進(jìn)行精神功能檢查、人格測(cè)驗(yàn)等。情緒障礙：用漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表。繼發(fā)障礙：體位低血壓、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓、壓瘡、骨質(zhì)疏松、疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位等采用關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定、X線片、血管彩超等方法。(三)活動(dòng)及活動(dòng)受限水平相應(yīng)評(píng)定日常生活活動(dòng)：是人在獨(dú)立生活中反復(fù)地進(jìn)行的、最必要的基本活動(dòng)。常用的 ADL能力評(píng)定方法：Katz指數(shù)分級(jí)法（Katz index of ADL）、Kenny自

21、我照料指數(shù)(Kenny selfcare index of ADL)、 Barthel指數(shù)分級(jí)法（Barthel index of ADL）、改良Barthel指數(shù)分級(jí)法（modified barther index，MBI）、PULSES評(píng)定量表、功能獨(dú)立性測(cè)量（functional independence measure，F(xiàn)IM）。(四)參與與參與局限水平相應(yīng)評(píng)定生活質(zhì)量（quality of life，QOL）：QOL是一個(gè)人在其生活的文化和價(jià)值系統(tǒng)的背景下，對(duì)其所處的地位和狀況的感覺。它與個(gè)人的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事物等有關(guān)，是一個(gè)范圍很廣的概念，包含個(gè)體的身體健康、心理狀態(tài)、

22、獨(dú)立生活水平、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信念以及與周圍環(huán)境關(guān)系的內(nèi)容。(四)參與與參與局限水平相應(yīng)評(píng)定QOL評(píng)定量表:WHO生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100量表）、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（36-item short-form，SF-36）、健康生存質(zhì)量表（quality of well-being scale，QWB）、SIP（sickness impact profile）即疾病影響程度表、SWLS（satisfaction with life scale）即生活滿意度量表等。(五)康復(fù)結(jié)局評(píng)定一、評(píng)定量表康復(fù)結(jié)局評(píng)定量表腦外傷患者結(jié)局的格拉斯哥結(jié)局量表腦卒中患者結(jié)局的改良Rankin評(píng)分(五)康復(fù)結(jié)局

23、評(píng)定改良Rankin評(píng)分(Modified Rankin Scale、mRS)0 完全無(wú)癥狀1 盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)2 輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照顧自己的事務(wù)3 中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助4 重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助不能滿足自身需求5 嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注第三節(jié)康復(fù)治療一、康復(fù)治療原則1. 盡量早期介入 2. 避免加重病情 4.全面系統(tǒng)康復(fù) 5.個(gè)體化的治療 第三節(jié)康復(fù)治療二、康復(fù)治療的內(nèi)容（一）早期治療與昏迷期的康復(fù)治療4. 重視營(yíng)養(yǎng)支持 5.并發(fā)癥的預(yù)防 第三節(jié)腦炎和腦膜炎的康復(fù)治療（二）恢復(fù)期

24、的康復(fù)治療(1)癱瘓參照卒中后單、雙側(cè)偏癱康復(fù)治療進(jìn)行；參照脊髓損傷所致截癱、四肢癱運(yùn)動(dòng)治療原則進(jìn)行?？梢詰?yīng)用Bobath治療技術(shù)、Rood治療技術(shù)、Brunnstrom治療技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)治療技術(shù)及PNF治療技術(shù)等。也可以應(yīng)用強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)想象治療、減重歩行訓(xùn)練、機(jī)器人訓(xùn)練及輔助具及矯形器治療等。第三節(jié)康復(fù)治療康復(fù)治療的目標(biāo)是通過(guò)以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合措施，充分促進(jìn)患者功能恢復(fù)，爭(zhēng)取患者達(dá)到生活自理、回歸社會(huì)。按照翻身坐起坐位(坐位平衡)雙膝立位平衡單膝跪位平衡站起立位(站立平衡)步行來(lái)進(jìn)行。第三節(jié)康復(fù)治療(2)共濟(jì)失調(diào)(ataxia）Frenkels訓(xùn)練方法、負(fù)荷訓(xùn)練法進(jìn)行訓(xùn)練。(3)痙

25、攣處理多種治療措施綜合運(yùn)用。第三節(jié)康復(fù)治療(4)物理因子治療病情穩(wěn)定即可開始，針對(duì)腦部病灶可采用碘離子直流電導(dǎo)入法、超聲波治療、腦部仿生電治療等。針對(duì)癱瘓肢體可采用超短波治療、功能性電刺激療法、痙攣肌電刺激療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、吞咽肌電刺激療法、肌電信號(hào)觸發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激、溫?zé)崴’煼ǖ取?5)作業(yè)治療通過(guò)滾桶、木釘盤等基礎(chǔ)作業(yè)活動(dòng)，可以促進(jìn)軀干及肢體的運(yùn)動(dòng)能力。通過(guò)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練可提高日常生活自理能力。第三節(jié)康復(fù)治療2.認(rèn)知障礙的康復(fù)治療 采用計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練。（1）注意障礙康復(fù)治療 基本技能訓(xùn)練、作業(yè)的及環(huán)境的適應(yīng)性調(diào)整。（2）記憶力康復(fù)治療 改善或補(bǔ)償記憶障礙的方法

26、大體分為基本技能訓(xùn)練、外輔助代償。第三節(jié)康復(fù)治療（3）計(jì)算障礙康復(fù)治療確定計(jì)算障礙類型，如額葉型失算、空間型失算，建立訓(xùn)練方案。（4）思維障礙康復(fù)治療可進(jìn)行分類概念、推理、抽象與概括、思維策略訓(xùn)練等基本技能訓(xùn)練（5）執(zhí)行功能障礙康復(fù)治療設(shè)計(jì)和選擇開放性作業(yè)第三節(jié)康復(fù)治療3.知覺障礙的康復(fù)治療(1)單側(cè)忽略 視掃描訓(xùn)練、忽略側(cè)肢體的作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練、忽略側(cè)肢體的感覺輸入訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、環(huán)境策略等(2) 結(jié)構(gòu)性失用基本技能訓(xùn)練和實(shí)用功能活動(dòng)訓(xùn)練。(3) 穿衣失用可用暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步地用語(yǔ)言指示并手把手地教患者穿衣記號(hào)第三節(jié)康復(fù)治療(4) 意念性失用 可采用故事圖片排序可采用連環(huán)技

27、術(shù)可采用視覺、觸覺或口頭的方法進(jìn)行自我提示第三節(jié)康復(fù)治療(5)各種失認(rèn)癥物品失認(rèn)：患者可進(jìn)行與物品相關(guān)的各種匹配強(qiáng)化訓(xùn)練，如圖形-漢字匹配、圖形的相似匹配、聲-圖匹配、圖形指認(rèn)等。視覺失認(rèn)：利用其它感覺途徑如觸覺、嗅覺、聽覺等對(duì)那些“視而不認(rèn)”的物品、人物進(jìn)行識(shí)別第三節(jié)康復(fù)治療功能代償訓(xùn)練面容失認(rèn)：患者學(xué)習(xí)和掌握通過(guò)固定衣服的顏色或發(fā)型來(lái)認(rèn)識(shí)生活在自己身邊的熟人，利用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無(wú)關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)出親人的照片顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼版，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案，反復(fù)訓(xùn)練第三節(jié)康復(fù)治療4.言語(yǔ)語(yǔ)言障礙的康復(fù)治

28、療(1)語(yǔ)言障礙的治療原則綜合訓(xùn)練，注重口語(yǔ)明確障礙，針對(duì)治療因人施治，循序漸進(jìn)心理配合，方式多樣 指導(dǎo)家屬，調(diào)整環(huán)境區(qū)別緩急，分別治療第三節(jié)康復(fù)治療(2)注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)反饋及時(shí)調(diào)整確保交流自己訓(xùn)練注意異常第三節(jié)康復(fù)治療(3) 實(shí)用交流能力的治療原則重視日常性的原則重視傳遞性的原則調(diào)整交流策略的原則重視交流的原則第三節(jié)康復(fù)治療(4)構(gòu)音障礙的康復(fù)治療原則按呼吸、喉、腭和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、唇、下頜運(yùn)動(dòng)的順序逐一解決。確定開始及先后順序 由易到難的原則。第三節(jié)康復(fù)治療(4)構(gòu)音障礙的康復(fù)治療1)構(gòu)音改善的訓(xùn)練舌、唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 訓(xùn)練患者唇的張開、閉合、前突、縮回，舌的前伸、后縮、上舉、向兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)等。

29、面對(duì)鏡子會(huì)使患者便于模仿和糾正動(dòng)作；可以用壓舌板和手法協(xié)助較重患者完成；可以用冰塊摩擦面部、唇以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)，每次一兩分鐘，每日3至4次。第三節(jié)康復(fù)治療發(fā)音的訓(xùn)練 能完成以上動(dòng)作后，要讓其長(zhǎng)時(shí)間地保持動(dòng)作，如雙唇閉合、伸舌等，再做無(wú)聲構(gòu)音運(yùn)動(dòng)，最后輕聲引出靶音。先訓(xùn)練發(fā)元音，然后發(fā)輔音。輔音從雙唇音開始，如“b、p、m、f”等，能發(fā)后將輔音與元音相結(jié)合，發(fā)音節(jié)“ba、pa、ma、fa” ，熟練后用元音加輔音再加元音，最后到單詞和句子的訓(xùn)練。第三節(jié)康復(fù)治療減慢言語(yǔ)速度 輕至中度的患者可以發(fā)大多數(shù)音，但多發(fā)成歪曲音或失韻律。這時(shí)可以利用節(jié)拍器控制速度，由慢開始逐漸變快。語(yǔ)音分辨訓(xùn)練 首先訓(xùn)練分辨出錯(cuò)音

30、，可以通過(guò)口述或放錄音或小組訓(xùn)練形式，由患者說(shuō)一段話，讓患者評(píng)議，最后治療師糾正。第三節(jié)康復(fù)治療利用視覺 通過(guò)畫圖讓患者了解發(fā)音的部位和機(jī)制，指出其問(wèn)題所在并告知準(zhǔn)確的發(fā)音部位。結(jié)合手法促進(jìn)準(zhǔn)確的發(fā)音，先單音，后拼音、四聲、詞、短句。還可以給患者錄音、錄像，分析構(gòu)音錯(cuò)誤。第三節(jié)康復(fù)治療2)克服鼻音化的訓(xùn)練 治療的目的是加強(qiáng)軟腭肌肉的強(qiáng)度。 “推撐”療法 患者兩手放在桌面上向下推；兩手掌由下向上推；兩手掌相對(duì)推或兩手掌同時(shí)向下推，同時(shí)發(fā)“澳”的聲音。訓(xùn)練發(fā)舌后部音如“卡、嘎”等也用來(lái)加強(qiáng)軟腭肌力。引導(dǎo)氣流法 引導(dǎo)氣流通過(guò)口腔，減少鼻漏氣，如吹吸管、吹乒乓球。第三節(jié)康復(fù)治療3)克服費(fèi)力音的訓(xùn)練 是

31、由于聲帶過(guò)分內(nèi)收所致，聽似喉部充滿力量，聲音好似從其中擠出來(lái)似的。起初讓患者打哈欠并伴呼氣，再在打哈欠的呼氣相時(shí)教發(fā)出詞和短句。還可訓(xùn)練患者發(fā)由聲帶外展產(chǎn)生的x。4)克服氣息音的訓(xùn)練 由于聲門閉合不充分引起。 “推撐”方法可促進(jìn)聲門閉合；用一個(gè)元音或雙元音結(jié)合輔音和另一個(gè)元音發(fā)音，再用這種元音和雙元音誘導(dǎo)發(fā)音的方法來(lái)產(chǎn)生詞、詞組和句子。第三節(jié)康復(fù)治療5)語(yǔ)調(diào)訓(xùn)練 多數(shù)患者表現(xiàn)為音調(diào)低或單一音調(diào)，訓(xùn)練發(fā)音由低到高，樂(lè)器的音階變化也可以用來(lái)克服單一的音調(diào)。也可通過(guò) “音量音調(diào)訓(xùn)練儀”監(jiān)視器上的曲線的升降調(diào)節(jié)音量。6)音量訓(xùn)練 自主的呼吸控制對(duì)音量的控制和調(diào)節(jié)極為重要。要訓(xùn)練患者強(qiáng)有力的呼吸并延長(zhǎng)呼

32、氣的時(shí)間。第三節(jié)康復(fù)治療(5)聽覺障礙防治內(nèi)容早治療，早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早配戴，早訓(xùn)練第三節(jié)康復(fù)治療（1）躁動(dòng)不安排除誘因：如電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、癲癇活動(dòng)、睡眠障礙、水腫、感染、損傷、藥物環(huán)境管理：保持病房安靜，去除有傷害刺激的導(dǎo)管、引流管，限制不必要的聲音，限制探視者數(shù)量等。避免患者自傷或傷害他人。允許患者情感宣泄。盡可能固定專人護(hù)理及治療。第三節(jié)康復(fù)治療（2）異常行為的康復(fù)處理在減少破壞性行為方面，保持一致性。治療中給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)通過(guò)提供治療性活動(dòng)的選擇，控制患者的不良行為，為了增加自律，把建立責(zé)任感放在治療計(jì)劃中。盡可能將患者的興趣與努力結(jié)合在一起，以便在治療中激發(fā)患者的興趣和全身心的投

33、入適當(dāng)改變治療環(huán)境，力圖減少對(duì)患者的刺激，用平靜的語(yǔ)調(diào)，并且與身體語(yǔ)言保持一致。第三節(jié)康復(fù)治療(3)藥物治療可酌情加用非經(jīng)典抗精神病藥物。富馬酸喹硫平,不典型抗精神病藥物，對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)受體有相互作用。喹硫平片對(duì)治療精神分裂癥的陽(yáng)性和陰性癥狀均有效。奧氮平，用于治療精神分裂癥、雙相情感障礙的急性躁狂相以及精神分裂癥的維持治療也可加用丙戊酸鹽制劑如丙戊酸鈉，穩(wěn)定心境。第三節(jié)康復(fù)治療接受功能障礙現(xiàn)實(shí)需經(jīng)過(guò)一系列心理過(guò)程，需常給患者以精神鼓勵(lì)，根據(jù)其病殘前的個(gè)性、智能水平和社會(huì)地位等及所處接受障礙心理階段及時(shí)疏導(dǎo)及幫助，盡快消除其消極情緒，確立回歸家庭、社會(huì)的信心。多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)程度不同的抑郁情緒，

34、表現(xiàn)為憂愁、悲觀、失望、焦慮、淡漠、遲鈍、興致索然、失眠、企圖自殺等。另外，由于患者大腦皮質(zhì)功能紊亂，使高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)情感釋放失控，使患者情緒極不穩(wěn)定，只要有輕微的刺激常會(huì)引起激動(dòng)、發(fā)脾氣或傷感、哭泣或呆笑。第三節(jié)康復(fù)治療進(jìn)行心理評(píng)測(cè)以及有針對(duì)性的心理治療治療方法分個(gè)別治療與集體治療有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者或行為溝通困難不適合做心理治療。本人不接受或被動(dòng)接受心理治療，心理治療的效果不佳。必要時(shí)加用抗抑郁、焦慮藥物及穩(wěn)定情緒、控制異常行為的藥物治療。第三節(jié)康復(fù)治療重視口腔護(hù)理代償性吞咽治療口咽活動(dòng)度訓(xùn)練：改善口面肌群運(yùn)動(dòng)；增強(qiáng)舌運(yùn)動(dòng) ；增強(qiáng)吞咽反射；聲帶內(nèi)收訓(xùn)練；增強(qiáng)喉上抬能力；咽收縮訓(xùn)練行為學(xué)方

35、法是通過(guò)體位、頭位調(diào)整、特殊吞咽手法來(lái)促進(jìn)食團(tuán)的控制與傳遞刺激技術(shù)：咽部溫度/觸覺刺激、機(jī)械刺激技術(shù)飲食管理：進(jìn)食方式的調(diào)整、食物性狀調(diào)整、心理支持及護(hù)理干預(yù)等第三節(jié)康復(fù)治療進(jìn)食注意事項(xiàng)：鼓勵(lì)及協(xié)助患者自主進(jìn)食，自主進(jìn)食比喂食更為安全。進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜，減少干擾。保持進(jìn)食體位：軀干保持90，頸部保持中立輕度前屈。不能保持體位的患者可應(yīng)用體位枕。對(duì)于輔助下不能保持坐位者應(yīng)保證上胸部抬高大于30再給予喂食。 第三節(jié)腦炎和腦膜炎的康復(fù)治療每餐之前進(jìn)行口腔護(hù)理去除口腔內(nèi)細(xì)菌?？醋o(hù)采用坐位給食，保持與患者保持平視。限制喂食速度，每次一勺，保證吞咽完成后再給予。鼓勵(lì)患者使用寬口杯或改造杯口杯飲水，以防止

36、患者飲水時(shí)頸部后仰，這樣更易引起誤吸。在進(jìn)餐后30分鐘內(nèi)均應(yīng)觀察患者有無(wú)窒息、咳嗽、音質(zhì)改變等吞咽障礙征象。每餐之后進(jìn)行口腔護(hù)理去除口腔食物殘?jiān)?。將食物放在口腔較為有力的一側(cè)；固體和液體食物不要混合給予。在患者進(jìn)食時(shí)不要和患者進(jìn)行交談。給與患者適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言提示，比如張口、咀嚼和吞咽。第三節(jié)康復(fù)治療適合吞咽障礙患者的食物。如增稠的液體，像果茶或蜂蜜的液體；質(zhì)地均一無(wú)顆粒的泥狀食物?？捎脭嚢铏C(jī)將食物磨碎或在稀薄液體中加入酸奶、果醬來(lái)增加食物稠度。不宜給予吞咽障礙患者的食物。干顆粒狀食物，如豌豆、玉米、餅干、硬糖等；混合黏度食物，如水果罐頭、混有固體的牛奶或稀粥；直接用水送服藥片或膠囊可能會(huì)造成誤吸；

37、稀液體或辛辣刺激性食物。第三節(jié)康復(fù)治療8. 日常生活活動(dòng)能力障礙的康復(fù)治療（1）日常生活活動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)早期注意預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮等繼發(fā)障礙。盡量避免做易引起運(yùn)動(dòng)受限的動(dòng)作。利用殘存功能的同時(shí)開發(fā)代償功能。利用非癱瘓側(cè)的肢體但不過(guò)度用力。第三節(jié)腦炎和腦膜炎的康復(fù)治療充分練習(xí)ADL活動(dòng)的基本構(gòu)成動(dòng)作。鞏固已有的ADL能力盡量予以提升。根據(jù)功能水平制作必要的輔助器具。根據(jù)功能水平進(jìn)行生活環(huán)境的改造?；顒?dòng)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)，要防止摔倒。第三節(jié)康復(fù)治療（2）各個(gè)恢復(fù)階段的主要康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和指導(dǎo)事項(xiàng)急救期 以臨床急救治療優(yōu)先，應(yīng)在患者病情許可的范圍內(nèi)，配合做良肢位、體位變換、關(guān)節(jié)活動(dòng)、感覺知覺刺激等康復(fù)治療。急性期 繼進(jìn)行良肢位、體位改變等治療，盡早開始實(shí)施日常生活活動(dòng)相關(guān)動(dòng)作的指導(dǎo)，首次訓(xùn)練必須做好危險(xiǎn)管理、要經(jīng)過(guò)醫(yī)生確認(rèn)。第三節(jié)康復(fù)治療進(jìn)行床邊ADL活動(dòng)訓(xùn)練，還可增加房?jī)?nèi)可以進(jìn)行的動(dòng)作訓(xùn)練。如：坐位保持動(dòng)作、床上起坐動(dòng)作、立位保持、起立、進(jìn)食、坐位下或立位下的洗漱動(dòng)作、移乘動(dòng)作、更衣動(dòng)作、健側(cè)肢體操作的輪椅使用訓(xùn)練等。急性期康復(fù)治療目的 提高運(yùn)動(dòng)功能、預(yù)防繼發(fā)障礙、改善耐力。第三節(jié)腦炎和腦膜炎的康復(fù)治療恢復(fù)期 以在病房?jī)?nèi)的ADL活動(dòng)自理為目的。例如：從病房到廁所之間的轉(zhuǎn)移、借助于步行器或