第十二章抗癲癇藥與抗驚厥藥付美紅南京中醫(yī)藥大學(xué)

1、第十二章抗癲癇藥與抗驚厥藥付美紅南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)習(xí)指南目的與要求掌握:癲癇和驚厥的病因及臨床分類，及各類癲癇的藥物選擇。熟悉：抗癲癇藥、抗驚厥藥的藥理作用，體內(nèi)過程特點(diǎn)、用途和不良反應(yīng)。了解：幾種新型抗癲癇藥的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用。 第一節(jié) 抗癲癇藥概念：癲癇（epilepsy）：是由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。特征：發(fā)作性、復(fù)發(fā)性和自然緩解性一、概 述臨床表現(xiàn)：有短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)行為、植物神經(jīng)系統(tǒng)等不同障礙，或兼而有之。癲癇的病理機(jī)制 癲癇病灶中大量神經(jīng)元突然同時(shí)除極化，產(chǎn)生高頻、同步、爆發(fā)式放電、并向周圍正常腦組織擴(kuò)散，使之廣泛

2、興奮導(dǎo)致腦功能突然、短暫失常。產(chǎn)生短暫的不同的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）治療策略GABA受體的抑制作用減弱，腦部興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)平衡破壞干預(yù)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA干擾細(xì)胞膜對(duì)Na+ Ca2+的通透性藥物作用GABA學(xué)說作用機(jī)制抗癲癇藥的發(fā)展簡史1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥,1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉,1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉20世紀(jì)70年代中期至80年代末期實(shí)現(xiàn)藥物劑量個(gè)體化，強(qiáng)調(diào)單藥治療。20世紀(jì)90年代以后開發(fā)上市抗癲癇新藥，藥代動(dòng)力學(xué)過程比較簡單，與傳統(tǒng)抗癲癇藥的相互作用較少，更適合于聯(lián)合用藥，但價(jià)格昂貴。癲癇

3、發(fā)作的國際分類局限性發(fā)作（局部開始的發(fā)作）單純部分性發(fā)作（相當(dāng)于局灶性癲癇）1.運(yùn)動(dòng)性發(fā)作2.感覺性發(fā)作3.植物神經(jīng)性發(fā)作4.精神性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作(相當(dāng)于顳葉癲癇)1.意識(shí)障礙起病者(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)2.繼發(fā)于單純部分性發(fā)作的意識(shí)障礙者 全身性發(fā)作（非局部開始的發(fā)作）1.大發(fā)作（強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）2.小發(fā)作（失神發(fā)作）3.不典型小發(fā)作4.強(qiáng)直發(fā)作5.陣攣發(fā)作6.無張力發(fā)作未能分型的發(fā)作1.新生兒錯(cuò)亂性發(fā)作2.嬰兒痙攣3.良性中央?yún)^(qū)癲癇4.偏側(cè)性發(fā)作5.間腦癲癇 二、常用抗癲癇藥苯妥英鈉 苯巴比妥卡馬西平 苯二氮卓類藥物丙戊酸鈉 奧卡西平乙琥胺 撲癇酮苯妥英鈉【藥理作用】降低強(qiáng)直刺激后增強(qiáng)（P

4、TP），PTP在癲癇的發(fā)作及維持中起著重要的作用膜穩(wěn)定作用 增加鈉運(yùn)輸所需的高能磷酸鹽，從而增強(qiáng)正常腦細(xì)胞 Na+ - K+ -ATP酶的活動(dòng)，升高細(xì)胞膜的靜息電位，穩(wěn)定膜電位間接增強(qiáng)GABA的作用1.高濃度苯妥英鈉能抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取 2.誘導(dǎo)GABA受體增生【作用特點(diǎn)】苯妥英鈉口服吸收慢而不規(guī)則。呈強(qiáng)堿性（pH=10.4）,刺激性大，不宜肌內(nèi)注射。癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可作靜脈注射。治療量下不產(chǎn)生中樞抑制作用，（與巴比妥類藥物不同）高劑量產(chǎn)生興奮作用?！九R床應(yīng)用】1.癲癇大發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作效好（首選），也可用于自主神經(jīng)性發(fā)作，肌陣攣發(fā)作（效果較差），對(duì)小發(fā)作無效，有時(shí)還可使小發(fā)作頻率

5、增加。2.治療中樞疼痛綜合征 三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛（膜穩(wěn)定作用）。3.抗心律失常 室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒（首選），可用于洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常和對(duì)利多卡因無效的心律失常?！静涣挤磻?yīng)及注意】常見的副反應(yīng)：有惡心、嘔吐、食欲不振、牙齦增生、多毛等，與長期服藥用量過大有關(guān)，停藥后多可恢復(fù)。急性中毒癥狀：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)過敏和精神異常。（神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）過敏反應(yīng)：常見有皮疹。還有粒細(xì)胞、血小板、再生障礙性貧血。偶見肝臟損害。應(yīng)定期作血常規(guī)和肝功能檢查。妊娠期服用偶致畸胎【注意事項(xiàng)】妊娠、肝或腎疾病、嚴(yán)重心肌供血不足、低血壓、竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯的患者慎用。本藥不

6、能與異煙肼合用，10%合用者可出現(xiàn)苯妥英鈉中毒。長期服用該藥者如突然停藥可使發(fā)作加劇，甚至導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，故更換藥物時(shí)應(yīng)先遞減。嚴(yán)重肝、腎功能損害患者禁用。心律失常者不能靜脈注射?！舅幬锏南嗷プ饔谩勘酵子⑩c為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速多種藥物的代謝氯霉素、異煙肼等通過抑制肝藥酶可提高苯妥英鈉的血藥濃度苯巴比妥和卡馬西平等通過肝藥酶誘導(dǎo)作用可加速苯妥英鈉的代謝，從而降低其血藥濃度苯巴比妥【作用機(jī)制】降低病灶細(xì)胞的興奮性，抑制病灶異常放電升高病灶周圍正常細(xì)胞的興奮閾值，限制癲癇病灶異常放電的擴(kuò)散【體內(nèi)過程】口服或肌內(nèi)注射均易吸收尿液pH對(duì)苯巴比妥的排出影響較大。苯巴比妥中毒時(shí)，可用碳酸氫鈉堿化尿液以促

7、進(jìn)排出。適用于各型癲癇發(fā)作。對(duì)癲癇大發(fā)作、局限性發(fā)作（單純部分性發(fā)作）、小發(fā)作、發(fā)熱驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等均有預(yù)防和治療作用。【不良反應(yīng)】 常見的副作用有頭暈、倦睡、乏力，但很快可以耐受。高于60 g /ml時(shí)，則常有嚴(yán)重嗜睡、木僵和昏迷。兒童較倦睡更為常見的是活動(dòng)過多的副反應(yīng)。【臨床應(yīng)用】卡馬西平【作用機(jī)制】1.降低神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)Na+ 和Ca2+的通透性，從而降低細(xì)胞的興奮性。2.增強(qiáng)GABA的突觸傳遞功能。對(duì)突觸部位的強(qiáng)直后期強(qiáng)化的抑制，限制癲癇灶異常放電的擴(kuò)散。3.抑制丘腦前腹核內(nèi)的電活動(dòng)。4. 作用于突觸前膜，阻斷前膜對(duì)Ca2+的攝取，減少Ca2+依賴性的神經(jīng)遞質(zhì)（NA，Ach和谷氨酸等

8、）的釋放。【臨床應(yīng)用】對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作（如精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）有良好療效。對(duì)大發(fā)作和部分性發(fā)作也為首選藥之一?？R西平對(duì)中樞性痛癥（三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛）有效，其療效優(yōu)于苯妥英鈉。有抗精神病和抗躁狂作用，可用于鋰鹽無效的躁狂癥患者?！静涣挤磻?yīng)】 頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等，亦可有皮疹和心血管反應(yīng)。但一般并不嚴(yán)重，不須中斷治療，一周左右逐漸消退。 嚴(yán)重的反應(yīng)有骨髓抑制（再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少和血小板減少）、肝損害和心血管損害。苯二氮卓類藥物【作用機(jī)制】具有中樞抑制性遞質(zhì)甘氨酸樣活性，激活GABA起到抗癲癇作用，即增強(qiáng)GABA能神經(jīng)的傳遞改變GABA的釋放或增加其與受體部位的親和力【臨床應(yīng)

9、用】地西泮控制癲癇持續(xù)狀態(tài)療效最佳，為首選藥物。氯硝西泮對(duì)小發(fā)作較地西泮為佳?！静涣挤磻?yīng)】 嗜睡、乏力、頭昏、食欲不振、共濟(jì)失調(diào)，可出現(xiàn)粒細(xì)胞下降、肝功能改變、黃疸、皮疹等。靜注過快可致呼吸抑制，偶可引起血壓下降。肝腎疾患、心功能異常及兒慎用。丙戊酸鈉【作用機(jī)制】抑制電壓敏感性Na+通道影響腦內(nèi)-氨基丁酸的代謝，抑制癲癇灶異常放電和擴(kuò)散，減少癲癇發(fā)作?！九R床應(yīng)用】對(duì)各種類型的癲癇發(fā)作都有一定療效，因有肝毒性，不作首選。對(duì)頑固性癲癇亦有效，以小發(fā)作為最佳，尤其對(duì)兒童小發(fā)作、大發(fā)作療效最佳。不良反應(yīng)：可致肝損傷，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）升高，注意查肝功能，致畸。奧卡西平 卡馬西平的衍化物具有較卡馬西

10、平更好的療效和更低的毒副反應(yīng)?！緳C(jī)制】通過阻滯電壓敏感性鈉通道阻斷病灶放電、抑制興奮性谷氨酸?！咀饔谩繉?duì)全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和部分性發(fā)作、頑固性三叉神經(jīng)痛，防治躁狂抑郁有療效?！静涣挤磻?yīng)】嗜睡、頭痛、頭暈、復(fù)視、惡心、嘔吐和疲勞，超過10%患者會(huì)出現(xiàn)上述反應(yīng)。乙 琥 胺 增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)（如GABA）的作用 小發(fā)作的首選藥，對(duì)肌陣攣性癲癇和嬰兒痙攣亦有效。 對(duì)大發(fā)作無效，并可致大發(fā)作加重。 主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞，個(gè)別病例有造血功能障礙、 肝腎功能損害。 中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對(duì)小發(fā)作無效 。撲 癇 酮新型抗癲癇

11、藥托吡酯 加巴噴丁非氨酯 拉莫三嗪氨己烯酸 左乙拉西坦托 吡 酯托吡酯是一種新型、廣譜、高效、具有多種機(jī)制的抗癲癇藥，易透過血腦屏障，藥物口服后 80%以原型從腎臟排泄?！咀饔脵C(jī)制】阻斷電壓依賴性鈉通道，限制持續(xù)反復(fù)放電增強(qiáng) GABA 介導(dǎo)的抑制性作用抑制興奮性氨基酸的激動(dòng)作用【臨床應(yīng)用】抗癲癇：可用于成人癲癇部分發(fā)作、腦性癱瘓并癲癇及小兒癲癇治療面肌痙攣癥（托吡酯具有多重抑制神經(jīng)異常興奮的作用機(jī)制，所以用于治療偏側(cè)面神經(jīng)痙攣）治療周圍神經(jīng)痛 托吡酯可用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛及帶狀皰疹致三叉神經(jīng)痛【不良反應(yīng)】 最常見的不良反應(yīng)主要為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀，包括：共濟(jì)失調(diào)、注意力受損、意識(shí)模糊

12、、頭暈、疲勞、感覺異常、嗜睡和思維異常。有個(gè)例血栓栓塞的報(bào)道，其與藥物間的相關(guān)性不明確。加巴噴丁【作用特點(diǎn)】加巴噴丁為類似- 氨基丁酸 ( GABA) 的化合物，口服后迅速吸收吸收后主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在腦組織及腦脊液中的濃度最高【作用機(jī)制】與目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物的作用機(jī)制完全不同主要與大腦皮質(zhì)和海馬所特有的高度親和力的膜蛋白結(jié)合，從而引起腦內(nèi)氨基酸的代謝和濃度的改變，減少腦內(nèi)興奮性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸）的生成，降低其濃度而發(fā)揮抗驚厥作用與受體的結(jié)合具有高度親和力和專一性，不被目前使用的其他抗癲癇藥物置換【臨床應(yīng)用】主要用于常規(guī) AEDs治療無效的癲癇患者的附加治療。對(duì)不伴繼發(fā)性全身性強(qiáng)

13、直-陣攣發(fā)作的患者療效更顯著，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作和全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作亦有較好效果。而對(duì)失神發(fā)作無效，甚至在某些患者還會(huì)加重發(fā)作?！静涣挤磻?yīng)】可引起變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)藥疹，白細(xì)胞減少，血尿素氮增加。非 氨 酯通過對(duì)抗發(fā)作的擴(kuò)散和提高發(fā)作閾值來減少發(fā)作頻率；降低癇性放電的傳播發(fā)作閾值而減少癲癇發(fā)作次數(shù)。廣譜抗癲癇藥物?？蓡斡弥委熁蛱砑又委煵糠中园l(fā)作的成年患者。對(duì)失神、非典型失神、嬰幼兒肌陣攣發(fā)作有效，也可為各型難治性癲癇的輔助治療。拉莫三嗪【作用機(jī)制】通過抑制腦內(nèi)興奮性氨基酸，如谷氨酸、天冬氨酸的釋放，產(chǎn)生抗癲癇作用【臨床應(yīng)用】用于其他抗癲癇藥不能控制的部分性和全身性癲癇發(fā)作的輔助治療。【不良反應(yīng)】1

14、.中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)2.消化道癥狀主要為惡心、嘔吐、厭食等?？赡艽嬖诟味拘浴?.皮疹是導(dǎo)致撤藥的常見原因。 氨己烯酸【作用機(jī)制】主要與神經(jīng)元內(nèi)的 GABA 轉(zhuǎn)氨酶以共價(jià)鍵形式產(chǎn)生不可逆性結(jié)合，從而阻斷了GABA 的分解途徑，導(dǎo)致腦內(nèi)GABA濃度顯著升高?！九R床應(yīng)用】主要是對(duì)于復(fù)雜部分性發(fā)作的添加治療，可作為嬰兒痙攣癥一線抗癲癇藥物，對(duì)失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作的療效欠佳，甚至可能加劇發(fā)作?！静涣挤磻?yīng)】常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：嗜睡和乏力，其他少見的副作用包括頭昏、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、記憶障礙、行為異常，偶見意識(shí)改變。除意識(shí)障礙需立即停藥外，其他癥狀一般隨著治療的繼續(xù)而自然消失。胃腸道的主要反應(yīng)為體重增加。

15、少數(shù)患者可見精神障礙和抑郁癥，視野缺損，血紅蛋白的濃度降低和粒細(xì)胞減少。左乙拉西坦【作用機(jī)制】左乙拉西坦為吡拉西坦的類似物,是一種具有全新抗癲癇作用機(jī)制的新型抗癲癇藥物。 其作用靶點(diǎn)是中樞神經(jīng)的突觸囊泡蛋白 (synaptic vescleprotein 2 A)SV2A。SV2A是一種具有12個(gè)跨膜域的糖蛋白，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)突觸囊泡的胞外分泌功能和突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放?！九R床應(yīng)用】除用于難治性癲癇的輔助治療之外，左乙拉西坦適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)展到新診斷癲癇的單藥治療常見不良反應(yīng)少，多為輕、中度主要是嗜睡、頭暈、無力及血小板減少?？梢鸬木窈托袨椴涣挤磻?yīng)：如抑郁、神經(jīng)質(zhì)敵

16、意、情緒不穩(wěn)定和焦慮等治療中的突然停藥，可導(dǎo)致患者的癲癇發(fā)作頻次增加。 三、用藥起始時(shí)間，用藥規(guī)律及原則檢查發(fā)現(xiàn)三個(gè)月發(fā)作一次后應(yīng)開始用藥，開始用藥后應(yīng)長期、按時(shí)、規(guī)范用藥抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對(duì)癥治療，用藥時(shí)可控制癥狀，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說，大發(fā)作減藥過程至少需要1年，失神性發(fā)作6個(gè)月，有少數(shù)病人需終身用藥，要長期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度?？拱d癇藥物應(yīng)用的一般原則1. 正確選藥 正確選藥來源于正確診斷 臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖） 大發(fā)作 苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥 癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮首選（iv） 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 卡馬西平、苯妥英鈉 小發(fā)作

17、乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、硝西泮 2.劑量個(gè)體化 抗癲癇藥物的有效劑量個(gè)體差異很大，一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無毒性反應(yīng)為止。在急診情況下，開始可用負(fù)荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量。3.聯(lián)合用藥適應(yīng)證選擇真正難治性癲癇或具有混合性發(fā)作特征的患者才需要聯(lián)合用藥對(duì)于抗癲癇藥物治療不順利者必要時(shí)應(yīng)重新考慮診斷問題盡量將不同作用機(jī)制的藥物配伍使用，以臨床效果最好、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕為最終目標(biāo)。4.關(guān)于停藥換藥 癲癇治療過程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時(shí)，應(yīng)采取逐漸過渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加

18、用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。5.關(guān)于毒副作用 大多數(shù)抗癲癇藥物在長期應(yīng)用中，可致粒細(xì)胞減少，注意定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，肝、腎損傷等，在治療過程中，要認(rèn)真觀察，及時(shí)處理。第二節(jié) 抗驚厥藥 定義：驚厥是由疾病或藥物等多種原因引起的中樞神經(jīng)過度興奮的癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主地強(qiáng)直性收縮。（多見于高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和中樞興奮藥中毒等，強(qiáng)烈持續(xù)地驚厥，可致呼吸及循環(huán)衰竭，應(yīng)及時(shí)救治。）硫酸鎂（magnesium sulfate）特點(diǎn)：給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1.口服 下瀉利膽 瀉藥（驅(qū)蟲、排毒），十二指腸膽汁引流2.注射 抗

19、驚厥、降壓 主要用于產(chǎn)前子癇等驚厥 機(jī)制：Mg2+對(duì)抗Ca2+肌松 中樞作用 注意：嚴(yán)格掌握劑量（滴注速度） 嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)（呼吸、循環(huán)、肌張力、中樞反應(yīng)等） 備用Ca2+劑搶救3.局部外用 50%高滲溶液濕敷， 消炎消腫本章主要介紹了臨床常見的癲癇發(fā)作的分類，及傳統(tǒng)常用的抗癲癇藥及新型的抗癲癇藥的藥理作用，體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及使用注意。學(xué)習(xí)中應(yīng)首先熟悉臨床常見的癲癇發(fā)作分類，及各類癲癇發(fā)作時(shí)臨床常用的藥物，然后掌握各種抗癲癇藥物的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用的癲癇發(fā)作類型。學(xué)習(xí)小結(jié)中藥介紹癲癇屬中醫(yī)的癇證、 癇病、 羊癇風(fēng)， 中醫(yī)藥治療癲癇歷史久遠(yuǎn)， 療效確切， 為癲癇的治療作出了巨大貢獻(xiàn)。常用于抗癲癇的中藥按機(jī)制分有以下幾種：定癇息風(fēng)藥，豁痰開竅藥清心瀉火藥，活血化瘀藥:扶正固本藥患者，男，60歲，腦外傷繼發(fā)癲癇8年，每次發(fā)作均表現(xiàn)為突然大叫，意識(shí)喪失，跌倒在地，牙關(guān)緊閉，全身肌肉陣攣性收縮，