西醫(yī)外科學(xué)2011ahs-itp解讀

1、2011年(ASH)免疫性血小板減少癥（ITP） 臨床實踐診療指南(解讀)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院盛光耀 2011 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Immune Thrombocytopenia ( ITP )Presented by the American Society of Hematology, adapted from :The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune t

2、hrombocytopenia 2011年免疫性血小板減少癥（ITP） 臨床實踐診療指南 由the American Society of Hematology發(fā)布， 摘自:the American Society of Hematology 2011年免疫性血小板減少癥循證實踐指南命名的歷史沿革原發(fā)性（特發(fā)性）血小板減少性紫癜（90前） Idiopathic Thrombocytopenic Purpura （ITP）免疫性血小板減少性紫癜（90后） Immune Thrombocytopenic Purpura（ITP） 免疫性血小板減少癥（2011年） Immune Thrombocyt

3、openia ( ITP )重型和難治型ITP 重型ITP:臨床出現(xiàn)必須給予強制治療 的大出血或需額外干預(yù)措施或增加藥 物劑量的新出血的患者 難治性ITP:脾切除術(shù)后仍為重型ITP 的患者兒童ITP的定義仍需進(jìn)一步完善臨床分期新診斷的ITP（Newly diagnosed ITP）： 病程小于3個月持續(xù)性ITP（Persistent ITP）： 病程3個月-12個月慢性ITP（Chronic ITP）： 病程大于12個月（分期：因不適合用于繼發(fā)性，尚未取得一致的意見，）ITP的診斷1.必要指標(biāo) （Necessary Evaluation）病史： 與血小板減少相一致的孤立的出血癥狀，不伴有全身癥

4、狀（如明顯 體重下降，骨痛，盜汗等）體格檢查： 僅有出血癥狀，不伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、“先天性紅斑”全血細(xì)胞計數(shù)： 單純的血小板減少（血小板計數(shù)100109/L）。出血嚴(yán)重會 貧血，否則紅細(xì)胞指標(biāo)、白細(xì)胞計數(shù)及分類均正常外周血涂片： 血小板形態(tài)正?；蝮w積變大，紅細(xì)胞及白細(xì)胞形態(tài)正常。2. 骨髓檢查指標(biāo) （ Marrow Evaluation ）無論年齡大小，具有上述ITP典型表現(xiàn)的病人沒有必要做骨髓檢查。典型ITP的患兒,初始激素治療之前、脾切除術(shù)之前及靜脈注射免疫球蛋白治療失敗者，骨髓檢查也是不必要的。如果病史、體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)、外周血涂片等存在異常，在作出ITP診斷之前應(yīng)該做進(jìn)一

5、步的檢查，如骨髓檢查或其他必要的檢查。3.附加指標(biāo)（Additional Evaluations ）所有新診斷ITP的成人患者都應(yīng)該進(jìn)行HIV和HCV的檢查。對于懷疑ITP的病人，目前沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用抗血小板抗體、抗磷脂抗體、抗核抗體、促血小板生成素水平、由自動分析儀獲得的血小板參數(shù)能夠診斷該病。ITP的治療ITP所有治療策略都是為了達(dá)到足夠止血水平的血小板計數(shù)，而不是讓血小板數(shù)目達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。在治療上應(yīng)尊重病人意愿、應(yīng)考慮到出血的嚴(yán)重程度、預(yù)期手術(shù)、藥物的副作用及健康相關(guān)的生存質(zhì)量等方面的問題。 The goal of all treatment strategies for IT

6、P is to achieve a plateletcount that is associated with adequate haemostasis , rather thana normal platelet count. The decision to treat should involve adiscussion with the patient and consideration of the severity ofbleeding, anticipated surgical procedures, medication side effects,and health-relat

7、ed quality of life.ITP 的初始治療1.評估病情病人目前的出血情況怎樣？ 確定出血的時間、部位、出血癥狀的嚴(yán)重性； 病人有出血的額外風(fēng)險因素嗎？如應(yīng)用抗血栓 藥物或高風(fēng)險職業(yè)；有預(yù)期的外科手術(shù)嗎？病人依從推薦的治療措施嗎？病人目前的出血情況會影響其日常活動嗎？會引起明顯的焦慮狀態(tài)嗎？2.初始治療的總體思路沒有出血或輕微出血的大部分病人（這里定義輕微出血為僅有皮膚表現(xiàn)，如僅有皮膚出血點和瘀斑），無論血小板計數(shù)怎樣，都可以僅僅觀察隨訪。一線的治療包括觀察隨訪、激素、靜脈注射免疫球蛋白（以下簡稱IVIg），或抗D免疫球蛋白（簡稱抗D）。抗D應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎，考慮到FDA最近發(fā)出該藥引

8、起嚴(yán)重溶血的警告。因此出血引起血紅蛋白下降的病人及有自身免疫性溶血證據(jù)的病人不建議應(yīng)用。3.特別注意事項（成人）血小板計數(shù)30109/L的病人考慮治療。長療程的激素優(yōu)于短療程激素及IVIg。如果血小板水平需要盡快升高的話，IVIg可以和激素聯(lián)合應(yīng)用。如果有應(yīng)用激素的禁忌癥，IVIg（單次計量1g/kg，必要時重復(fù)使用）或者抗-D（有適應(yīng)癥的病人應(yīng)用）都可以作為一線治療。特別注意事項（兒童）單次劑量的IVIg（0.8-1.0g/kg）或者短療程的激素應(yīng)作為一線治療。如果血小板水平需要盡快升高的話，IVIg可以取代激素作為首選治療。沒有證據(jù)支持激素長療程療法優(yōu)于短療程沖擊療法。RH陽性非脾切的患兒

9、面臨到上述風(fēng)險，抗-D可以考慮作為一線方案。ITP治療反應(yīng)評估完全反應(yīng)(CR)兩次測量血小板計數(shù)均100109/L，且測量間隔大于七天，無出血癥狀有效（R）兩次測量血小板計數(shù)均30109/L，且至少比基礎(chǔ)值增加2倍，測量間隔大于七天，無出血癥狀無效（NR）兩次測量血小板計數(shù)均30109/L，增加不到基礎(chǔ)值的兩倍，或出現(xiàn)出血癥狀。血小板計數(shù)必須檢測兩次，測量間隔大于1天*依據(jù)國際工作組的建議. ITP的后續(xù)治療1.病情評估病人目前的出血情況怎樣？確定出血的時間、部位、出血癥狀的嚴(yán)重程度病人病情或查體有變化，以至于需要考慮引起血小板減少的其他診斷嗎？病人有脾切除的禁忌癥嗎？ITP的診斷怎樣影響病人

10、工作、上學(xué)、參加活動的能力？病人對目前的藥物治療有間歇性的反應(yīng)嗎？病人是否在遭受慢性藥物治療的副作用？病人如何在心理上應(yīng)付低下的血小板計數(shù)？2.后續(xù)治療的總體思路血小板計數(shù)30109/L并且無癥狀的成人患者在脾切除后不需要進(jìn)一步治療。對兒童患者，脾切除術(shù)或者其他有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥的干預(yù)措施至少應(yīng)延遲12個月，除非病情嚴(yán)重且對其他治療措施無反應(yīng)，或者考慮到生活質(zhì)量。如果之前激素、IVIg或抗-D的治療方案是成功的，那么這些治療方案可以用來預(yù)防出血。如果之前激素、IVIg或抗-D的治療方案不成功，后續(xù)治療包括脾切除術(shù)、利妥昔單抗(美羅華)，促血小板生成素受體激動劑，或更強有力的免疫抑制治療。3、

11、兒童和成人患者的特別注意事項 兒 童 成 人 脾切除術(shù)有嚴(yán)重或持續(xù)的出血且對其他治療如激素、IVIg、抗-D無反應(yīng)或耐藥及想提高生活質(zhì)量的患兒推薦實施激素治療失敗的成人患者推薦實施。開腹或腹腔鏡手術(shù)具有相近的效果。 利妥昔單抗 （美羅華）ITP患兒有明顯且持續(xù)出血或者盡管應(yīng)用了傳統(tǒng)的治療還想提高生活質(zhì)量可以考慮應(yīng)用。對慢性ITP患兒，利妥昔單抗可以作為脾切除的備選。脾切除失敗的患兒也可以考慮激素、IVIg、脾切除等一線治療失敗又有出血風(fēng)險的成人患者可以考慮。促血小板生成素受體激動劑研究正在進(jìn)行中，但是目前沒有公開的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)該藥在兒童中的應(yīng)用。 Eltrombopag（Promacta，葛蘭素

12、史克） Romiplostim（Nplate，安進(jìn)）脾切除后復(fù)發(fā)或者有脾切除禁忌癥且其他治療方案至少失敗一種的成人患者有出血風(fēng)險推薦應(yīng)用。激素、IVIg，等一線治療失敗且沒有進(jìn)行脾切除的成人患者有出血風(fēng)險也可以考慮應(yīng)用。 大劑量 地塞米松兒童或青少年ITP患者有顯著持續(xù)的出血或者盡管應(yīng)用傳統(tǒng)治療仍需要提高生活質(zhì)量者考慮應(yīng)用。慢性ITP患兒除了脾切除外或脾切失敗者，該治療可以作為備選?，F(xiàn)行的指南沒有對此發(fā)表評論。 免疫抑制盡管有多種藥物報道，但是每種藥物的研究數(shù)據(jù)對依然不夠充分，不足以做明確的推薦。盡管有多種藥物報道，但是每種藥物的研究數(shù)據(jù)對依然不夠充分，不足以做明確的推薦。反應(yīng)不充分的成人慢性

13、ITP患者用藥已經(jīng)通過FDA的批準(zhǔn)。地塞米松作為治療成人ITP用藥已經(jīng)通過FDA批準(zhǔn)。其他治療藥物被認(rèn)為是超適應(yīng)征用藥。ITP的急救 IVIg聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 每30min-8h輸注血小板一次；輸血小板 同時輸IVIg 重組因子VIIa (rfVIIa) 抗纖溶藥（氨基己酸和氨甲環(huán)酸）繼發(fā)性ITP（HCV相關(guān)性）：無禁忌癥的情況下，應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，但在干擾素引起血小板減少癥惡化的情況下，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血小板計數(shù)。如果需要治療，初始治療應(yīng)選擇IVIg。Further CONSIDERATIONS（進(jìn)一步的思考）1.繼發(fā)性ITP特別注意事項繼發(fā)性ITP（HIV相關(guān)性）：抗病毒藥物治療根本的HIV

14、感染應(yīng)優(yōu)于其他治療除非病人有臨床上明顯的出血。激素、IVIg、抗-D對需要進(jìn)一步治療的病人來說可以作為初始治療。初始藥物治療失敗的有癥狀的患者，脾切除術(shù)優(yōu)于其他藥物治療。繼發(fā)性 ITP（ H.pylori 相關(guān)性）：未確診的無癥狀的ITP患兒不推薦做常規(guī)H.pylori檢查。成人患者應(yīng)做 H.pylori 篩查，因為如果檢查結(jié)果是陽性，應(yīng)進(jìn)行根治療法。發(fā)現(xiàn)有 H.pylori 感染的患者應(yīng)進(jìn)行根治療法。2.MMR(麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的混合疫苗)相關(guān)性ITP：有ITP病史的患兒還沒有免疫接種的應(yīng)該接受其預(yù)定的第一次MMR疫苗(麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的混合疫苗)。已經(jīng)接種過第一次MMR疫苗的患兒，無論

15、是疫苗相關(guān)性還是非疫苗相關(guān)性，都應(yīng)該進(jìn)行疫苗濃度測定。如果顯示為完全免疫，患兒不需要再次接種。如果沒有充分免疫，則患兒應(yīng)在推薦的年齡進(jìn)行再次免疫。、孕期妊娠病人需要治療的可以用激素或IVIg患有的妊娠婦女，分娩方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科適應(yīng)癥新診斷的ITP患兒病例1患兒，3歲，24h前出現(xiàn)瘀斑及瘀點。無再次出血史，無血小板減少癥或出血性家族史。體格檢查：四肢多處散在出血點和瘀斑。無活動性出血、淋巴結(jié)病變及肝脾腫大。血常規(guī)示：PLT 8109/L，余基本正常。外周血涂片可見一些巨大血小板，余無異常。新診斷的ITP患兒病例1新診斷的ITP患兒針對此類患兒，有無確診ITP的檢查？該時期需對新診斷的ITP兒童行藥

16、物治療嗎？ 該時期用哪些藥物進(jìn)行治療？ 對新診斷ITP患兒需行藥物治療嗎？目前研究證實ITP的初始治療和嚴(yán)重出血的發(fā)生無相關(guān)性與1996年ASH指南相比，新指南刪除了依據(jù)血小板計數(shù)進(jìn)行治療的觀點 沒有出血或輕微出血（定義為僅有皮膚表現(xiàn)的，例如，瘀斑和瘀點）的患兒，只需觀察處理，不需考慮血小板計數(shù)（分級 1B）。該時期，可用哪些藥物治療？ 靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）糖皮質(zhì)激素需治療的患兒，應(yīng)用單一劑量IVIg(0.8-1 g/kg)或短療程的糖皮質(zhì)激素作為一線治療藥物（分級 1B）需快速增長血小板計數(shù)可應(yīng)用IVIg（分級 1B）初次治療無反應(yīng)和/或持續(xù)或慢性ITP患兒： 例2患兒，6歲，6月

17、前診斷為ITP，連續(xù)測量血小板計數(shù)為20109/L，在以往治療中，患兒對IVIg和anti-D均無反應(yīng)，最近對糖皮質(zhì)激素周期性用藥的敏感度下降了。麻煩的鼻衄復(fù)發(fā)了，因此只好休學(xué)在家。其父母想知道她能否再回到足球運動中，因為他們覺得其需要更多的活動。實施什么治療方案？IVIg、anti-D或常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療后仍有嚴(yán)重持續(xù)性出血的ITP患兒，可考慮應(yīng)用利妥昔單抗（分級 2C）。慢性ITP及對脾切除反應(yīng)不佳的患兒，利妥昔單抗可作為一種脾臟切除術(shù)的替代治療（分級 2C）。大劑量地塞米松可用于IVIg、anti-D、常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療后仍有嚴(yán)重持續(xù)性出血的ITP患兒（分級 2C）。慢性ITP或?qū)ζ⑶谐磻?yīng)不佳的患兒，也可用大劑量地塞米松作為脾切除術(shù)的替代治療（分級 2C）。何時考慮脾切除?對于有嚴(yán)重或持續(xù)性出血、對其他治療無反應(yīng)或產(chǎn)生耐藥性（如藥物，IVIg、anti-D）、和/或需要改善生活質(zhì)量的慢性或持續(xù)性ITP患兒，行脾切除術(shù)（分級 1B）。如果無伴發(fā)IWG定義的其他治療無效的嚴(yán)重性疾病或不考慮生活質(zhì)量問題，脾切除術(shù)或其他潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的干預(yù)治療應(yīng)至少推遲12個月（分級 2C）。建議：推薦： MMR相關(guān)性ITP的治療：例3患兒，15個月，24h前出現(xiàn)瘀點、瘀斑。兩周前，該患兒接種了麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹病毒疫苗。無再次出血。體格檢查可見多處散在出血點和一些小瘀斑。無活動性