神經(jīng)病理性疼痛（NP）分類和治療

1、神經(jīng)病理性疼痛（NP）分類和治療疼 痛疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是大多數(shù)疾病具有的共同癥狀，是臨床上最常見的癥狀之一。世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”，對疼痛的研究越來越被重視。疼 痛 分 類病理生理持續(xù)時間急性疼痛慢性疼痛傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛急性疼痛到慢性疼痛的轉(zhuǎn)歸發(fā)作經(jīng)常有明顯的組織損傷神經(jīng)系統(tǒng)活動增強損傷修復(fù)后疼痛消失是機體保護功能疼痛長達3-6月甚至更久損傷修復(fù)后疼痛仍存在多不屬于保護性機制機體健康下降病程3個月3-6個月急性疼痛慢性疼痛臨床常見的急性疼痛包括術(shù)后痛、創(chuàng)傷后痛、分娩痛、急性帶狀皰疹痛、心絞痛、腎絞痛以及ICU中的疼痛。

2、臨床常見的慢性疼痛綜合征有神經(jīng)病理性疼痛、復(fù)雜性綜合性疼痛綜合征、瘢痕性疼痛、癌痛、脊髓損傷性疼痛等。神經(jīng)病理性疼痛（NP）為臨床常見疾病，其患病率為68，嚴重影響患者工作和學(xué)習(xí)能力，以及生活質(zhì)量。迄今為止，神經(jīng)病理性疼痛的明確診斷與治療對一般內(nèi)科醫(yī)師，甚至疼痛科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來說仍非易事。定 義國際疼痛研究學(xué)會（IASP，1994）定義：由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能異常所誘發(fā)或引起的疼痛。 國際疼痛研究協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組（NeuPSIG，2008）定義：軀體感覺系統(tǒng)病變或疾病導(dǎo)致的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛按其病變部位可分為中樞性和周圍性，由不同部位損害引起的神經(jīng)病理性疼痛機制有所不同。

3、不同部位損害引起的神經(jīng)病理性疼痛的病因及臨床表現(xiàn)亦各不相同，但其疼痛范圍與受損神經(jīng)的功能分布范圍相一致。流行病學(xué)調(diào)查顯示，有8的普通人群，36的糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)、20的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)、8的腦卒中、至少20的多發(fā)性硬化和50的脊柱外傷患者，以及約60的幻肢痛患者均存在神經(jīng)病理性疼痛。周圍神經(jīng)系統(tǒng)局灶性或多灶性損害引起的神經(jīng)病理性疼痛通常為非對稱性的，常見病因包括卡壓性單神經(jīng)病(如腕管綜合征等)、外傷或手術(shù)后單神經(jīng)病、幻肢痛、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性單神經(jīng)根病或神經(jīng)病、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)、血管炎癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，以及頸、胸、腰神經(jīng)根病，臂叢或腰骶叢神經(jīng)病。周圍神

4、經(jīng)系統(tǒng)對稱性損害所致痛性周圍神經(jīng)病，見于糖尿病性遠端對稱性多發(fā)性小纖維周圍神經(jīng)病、代謝性神經(jīng)病(如酒精中毒或維生素缺乏)、副腫瘤綜合征(惡性腫瘤相關(guān)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病)、免疫反應(yīng)介導(dǎo)的多發(fā)性周圍神經(jīng)病、藥物化療所致多發(fā)性周圍神經(jīng)病、人類免疫缺陷病毒(HIV)人類免疫缺陷綜合征(AIDS)相關(guān)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、遺傳性感覺性周圍神經(jīng)病，以及Fabry病中的神經(jīng)病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所引起的神經(jīng)病理性疼痛主要為各種原因(外傷、缺血、炎癥反應(yīng)、脊髓空洞癥等)導(dǎo)致的脊髓病變、腦卒中后中樞痛、多發(fā)性硬化相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的痛覺相關(guān)物質(zhì)乙酰膽堿單胺類：去甲腎上腺素和5-五羥色胺氨基酸類：-

5、氨基丁酸（GABA）神經(jīng)肽類：P物質(zhì)、內(nèi)阿片肽等彌漫性信息物質(zhì)NO和CO其他：組胺、前列腺素、褪黑素、血管緊張素、白介素-2、緩激肽等。外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能紊亂相關(guān)機制神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)性疼痛刺激誘發(fā)性疼痛中毒代謝外傷缺血遺傳壓迫性感染免疫相關(guān)神經(jīng)損傷病因?qū)W病理生理學(xué)癥狀綜合征臨床表現(xiàn)由于導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的神經(jīng)解剖部位復(fù)雜，故臨床表現(xiàn)亦多種多樣，如自發(fā)痛、痛覺過敏(hyperalgesia)、溫度刺激或機械刺激誘發(fā)性疼痛即異常性疼痛(allodynia)等。疼痛癥狀可一種或一種以上同時出現(xiàn)，而且這些癥狀可能具有不同的潛在病理學(xué)機制；不同癥狀及數(shù)種癥狀共存對藥物治療的反應(yīng)亦不盡一致。共

6、同特征為疼痛性質(zhì)呈燒灼樣、電擊樣麻痛或冷感，伴感覺異常、麻木感、各種刺激可以誘發(fā)疼痛等，其陽性癥狀與陰性癥狀常常并存，即麻感或疼痛與木感并存，出現(xiàn)這種現(xiàn)象即高度提示神經(jīng)病理性疼痛。疼痛可以為自發(fā)痛亦可以為誘發(fā)痛；可以是發(fā)作性的也可以是持續(xù)性的，多為持續(xù)性背景的發(fā)作性加重。疼痛特點一、自發(fā)性疼痛部位：中樞性不固定。性質(zhì)：如前，如腦卒中后可有腿部和上肢的燒灼痛和持續(xù)性隱痛，而面部為燒灼痛和蟄痛。發(fā)作和持續(xù)時間：各不相同。三叉神經(jīng)痛多突發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-數(shù)小時。腦卒中發(fā)生率僅為1/15000，多為持續(xù)痛。程度：二、痛覺過敏痛閾降低，對傷害性刺激反應(yīng)異常增強或延長。如膀胱和直腸的充盈。三、觸誘發(fā)痛指非傷害

7、性刺激引起的疼痛。如輕微的接觸、輕壓皮膚、床單、內(nèi)衣輕觸等。四、感覺異常感覺過敏：主要是各種皮膚的感覺，不包括特殊感覺。感覺減退：如卒中后中樞痛患者均對溫度覺減退，約一半只對觸覺、震動覺、運動覺減退。感覺遲鈍：是一種自發(fā)性或誘發(fā)性的不愉快的感覺，常由觸物或冷刺激誘發(fā)，程度可能很重。異常感覺：蟻爬感、麻木、瘙癢、麻刺感。神經(jīng)病理性疼痛患者常見伴隨癥狀患者中度到極度不適感發(fā)生率(%)睡眠障礙精神萎靡嗜睡注意力分散抑郁焦慮食欲減退評估疼痛相關(guān)的生活質(zhì)量、疾病負擔以及治療情況。1級代表無不適感，7級代表嚴重不適感；60%患者存在從中度到極度的睡眠障礙(中度，4級；極度，7級)；睡眠障礙、焦慮、抑郁及其

8、他相關(guān)癥狀在周圍性神經(jīng)病理性疼痛患者中的發(fā)生率高。n=126疼痛、睡眠、焦慮/抑郁之間的聯(lián)系焦慮癥抑郁癥功能損傷睡眠障礙疼痛國內(nèi)目前還沒有統(tǒng)一標準，臨床作出神經(jīng)病理性疼痛的診斷一般應(yīng)滿足以下幾個條件：病史：有外周或中樞神經(jīng)損傷的病史（HIV/AIDS、腫瘤、椎間盤突出、糖尿病、腦血管意外、脊髓炎、帶狀皰疹等）。手術(shù)后：創(chuàng)傷史疼痛性質(zhì)：燒灼樣、閃電樣、槍擊樣、針刺樣、痙攣樣痛等。感覺異常：針刺感、麻木（麻木痛）、感覺缺失、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛等。疼痛的強度和持續(xù)時間與損傷不成比例。對阿片類藥物或非甾體消炎藥部分敏感。評 定目測類比測痛法數(shù)字疼痛評分法口述分級評分法人體表面積評分法多因素疼痛調(diào)查評分

9、法疼痛行為測定法治 療治療現(xiàn)狀與常用治療手段:已經(jīng)有比較明確的一二三線治療藥物一些新藥和治療方法也在開發(fā)中選擇特效藥還很難,大多藥物在適應(yīng)證外應(yīng)用多種治療方法聯(lián)合治療(包括介入治療)常用治療方法藥物治療物理治療電療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）熱療、冷療、水療及光療等：其中光療效果確切，對身體狀況不適合神經(jīng)阻滯等介入治療的患者尤其適合。心理治療急性疼痛：生物學(xué)治療慢性疼痛：生物-心理-社會模式一般心理治療自我控制療法認知行為療法家庭療法生物反饋中醫(yī)中藥和針灸療法介入療法：大部分疼痛患者的希望，也可能產(chǎn)生嚴重后果。神經(jīng)阻滯微創(chuàng)治療：針刀療法、膠原酶溶核、射頻療法、椎間盤減壓術(shù)、脊髓電刺激術(shù)等。 團

10、隊治療：神經(jīng)科、精神科、麻醉科、康復(fù)科、中醫(yī)針灸科藥物治療目前藥物治療原則源于RCT：針對中到重度疼痛，3個月，對藥物的長期益處和風(fēng)險評估不完善。注意事項藥物相關(guān)的副作用藥物同時緩解其他并發(fā)癥如睡眠抑郁焦慮目前被批準臨床使用的藥物十分有限，且很多是適應(yīng)癥外應(yīng)用（如抗抑郁藥）藥物濫用或過量的潛在風(fēng)險目前沒有公認一致的治療藥物現(xiàn)階段更多的是對癥治療，而非對發(fā)病機制，因而并不特別恰當單一用藥常常效果不好，而多種治療結(jié)合理為有效需要個體化用藥非疼痛治療專家的藥物治療原則確定神經(jīng)病理性疼痛的診斷正確。一般來說從單一藥物開始，但是在治療早期就應(yīng)考慮合并用藥，開始給予阿米替林或度洛西丁，隨即加用加巴噴丁或普

11、瑞巴林。藥物應(yīng)用周期要足夠（2-8周，至少需要1-2周達到最大耐受劑量）鼓勵患者適當運動、改善睡眠、治療抑郁和焦慮等改善患者身體和情緒。多學(xué)科治療往往是最有效的，如果治療沒有效果，要盡快請各科專家會診。階梯1：評估并確定診斷確定并治療病因鑒別相關(guān)并發(fā)癥向患者解釋診斷和治療計劃，確定現(xiàn)實的治療目標。階梯2：如果可能開始治療原發(fā)病開始對癥狀的治療：三環(huán)類抗抑郁藥如去甲替林或地昔帕明等，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）如度洛西汀或文拉法辛NMDA受體如加巴噴丁或普瑞巴林對局部外周神經(jīng)病理性疼痛，局部使用利多卡因或加用一個一線藥物。對急性疼痛、癌痛、疼痛突然加重、一線藥物滴定期

12、間為快速減輕疼痛可以單獨使用阿片藥物或曲馬多或同時合用一個一線藥物、評估并開始非藥物治療。階梯3：頻繁評估疼痛和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量如果有實質(zhì)的疼痛緩解70%，并且患者耐受，則持續(xù)原來治療。如果經(jīng)過恰當?shù)闹委熎诤筇弁床糠志徑?，加用另一個一線藥物如果經(jīng)過恰當?shù)闹委熎诤鬅o效，換用另一個一線藥物。階梯4：如果單獨或合用的一線藥物無效，換用二線藥物，請?zhí)弁磳W(xué)專家會診或介紹患者至多學(xué)科疼痛治療中心。一線藥物三環(huán)類抗抑郁藥二胺三環(huán)類：去甲替林、地昔帕明四胺三環(huán)類：阿米替林、丙米嗪選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西丁：60mg/天效果較好文拉法辛：抗驚厥（癲癇）藥一代：卡馬西平，二代：加巴噴丁

13、，三代：普瑞巴林。治療神經(jīng)病理性疼痛有良好療效。局部應(yīng)用利多卡因二線藥物阿片鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）和曲馬多三線藥物抗癲癇藥：拉莫三嗪、奧卡西平、丙戊酸等?？挂钟羲帲号亮_西汀、西酞普蘭。其他美心律、美沙芬、美金胺及局部用辣椒素。評估；非藥物治療（行為認知療法，教育和運動）；多維治療三叉神經(jīng)痛卡馬西平神經(jīng)病理性疼痛辣椒素抗抑郁藥如阿米替林不能耐受或無效其他一線藥物如加巴噴丁或普瑞巴林或SSRIs（單一藥物）不能耐受或無效仍然疼痛選用其他一線藥物（單一藥）加用其他一線藥物不能耐受或無效仍然疼痛選用曲馬多或緩釋阿片藥物（單一藥）加用曲馬多或緩釋阿片藥物不能耐受或無效考慮三線藥物轉(zhuǎn)診?？?、介入、康復(fù)注射治療注射

14、治療是指對引起疼痛或痙攣的發(fā)病病灶和相關(guān)部位進行直接注射達到治療目的的方法。原則：是臨床綜合治療的一部分基本要求：明確診斷，確定治療部位；有精湛的注射技術(shù)；掌握可能出現(xiàn)的副作用和意外出現(xiàn)的并發(fā)癥。治療前宣教注意事項1 常規(guī)預(yù)防處理2 適當體位3 皮膚準備4 進針要求5 必要的搶救措施常見副作用和并發(fā)癥全身毒性反應(yīng)腎上腺素反應(yīng)過敏反應(yīng)意外的脊髓阻滯感染氣胸神經(jīng)損傷其他常用藥物麻醉藥神經(jīng)溶解制劑皮質(zhì)激素肉毒毒素禁忌癥絕對禁忌癥患者拒絕，局部感染，注射部位腫瘤，有局麻藥過敏史，嚴重低血容量，重度凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，嚴重肺部疾病和敗血癥等。相對禁忌癥輕微凝血異常，糖尿病，其他可增加患者風(fēng)險的一般醫(yī)學(xué)

15、問題（主動脈狹窄、貧血等）丘腦痛丘腦痛又稱為丘腦疼痛綜合征，通常繼發(fā)于丘腦紋狀體動脈或丘腦膝狀體動脈供血區(qū)的梗死及出血，是一種慢性的中樞神經(jīng)源性疼痛。該綜合征表現(xiàn)為對側(cè)身體的彌散性的持續(xù)疼痛，疼痛性質(zhì)多樣，有灼燒感、麻刺感、冷感和難以描述的痛感，疼痛癥狀不影響患者生存率，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前丘腦痛的具體發(fā)生機制尚不明確。丘腦痛臨床特點為患者觸、痛、溫覺的閾值常增高，輕微刺激即可產(chǎn)生不愉快感覺，甚至呈放射狀、燒灼樣、撕裂樣疼痛。一般的視覺、聽覺刺激（如優(yōu)美的音樂）亦可引起不愉快感覺。常見有患者出現(xiàn)對側(cè)偏身出現(xiàn)難以形容的自發(fā)性疼痛和感覺異常，隨情緒波動或高度疲憊而加重。丘腦是間腦中最大的灰質(zhì)塊，長約3cm，寬約，呈卵圓形，內(nèi)部灰質(zhì)核多達30余個。丘腦在疼痛的形成機制中具有重要的作用，丘腦腹內(nèi)外側(cè)核接受傳導(dǎo)面部淺感覺的三叉丘腦束的纖維，腹后外側(cè)核接受脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系的纖維。故當丘腦梗死或出血時可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏身感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過敏或感覺倒錯。腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核群中都有對損傷性刺激反應(yīng)的神經(jīng)元，與疼痛的傳遞和調(diào)制有關(guān)，當該部位受損后呈現(xiàn)對損傷性刺激防御行為的增強，這是阻斷了內(nèi)源性抑制反饋機制的結(jié)果。中樞神經(jīng)除了有疼痛沖動傳遞的上行通路外，還有疼痛的調(diào)制機制及抑制