檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會議第二季度

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作記錄（2019年第二季度）檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理會議記錄時(shí)間2019.7.2地點(diǎn)檢驗(yàn)科主持人xxx記錄人xxx參加人員xxxxxxxxxxx會議內(nèi)容：一、總結(jié)第一季度存在問題整改情況及工作量完成情況工作量（人次）：2009 （住院、門診）收入金額（元）：170542.00元二、本月質(zhì)量目標(biāo)完成情況：（見后面詳細(xì)分析報(bào)告）檢驗(yàn)科質(zhì)量控制目標(biāo)1、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限符合規(guī)定，TAT符合率M85%（1）.血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)TATW30分鐘，生化、凝血、免疫等常規(guī)TATW1個(gè)工作日；（2）.急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目TATW30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目TATW2 小時(shí)。）2、標(biāo)本合格

2、率M90%;分析不合格標(biāo)本3、檢驗(yàn)報(bào)告合格率M90%，報(bào)告單審核率100%4、危急值報(bào)告及時(shí)，登記規(guī)范完整5、試劑、一次性耗材管理儲存規(guī)范三、室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控1、重視實(shí)驗(yàn)室各儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控；2、室內(nèi)質(zhì)控記錄完整，有失控，有分析3、室間質(zhì)控成績合格，PTM80%四、生物安全防護(hù)1嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度。2、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，正確執(zhí)行生物安全防護(hù)，注重一次性防護(hù)用品的使用3、醫(yī)療垃圾分類管理，日產(chǎn)日清。五、儀器設(shè)備管理1、保證檢測系統(tǒng)完整有效2、嚴(yán)格執(zhí)行儀器維護(hù)保養(yǎng)程序3、使用維護(hù)記錄完整六、相關(guān)職能部門的檢查反饋科室人員個(gè)人防護(hù)意識薄弱，手衛(wèi)生執(zhí)行不徹底，利器盒里面有棉棒

3、、醫(yī)療垃 圾處理不規(guī)范。七、下個(gè)月科室工作的重點(diǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行院醫(yī)務(wù)科制定的檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)。2、加強(qiáng)院感知識的學(xué)習(xí)，提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。3、對紫外線等進(jìn)行擦拭，并有擦拭記錄。上 個(gè) 季 度 存 在 問 題 整 改檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全詳細(xì)分析記錄2019年7月1日下午14:30,我檢驗(yàn)科召開檢驗(yàn)質(zhì)量與安全工作會議， 內(nèi)容主要是針對第季度質(zhì)控目標(biāo)完成情況進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)的主要問 題有：1、科室人員院感意識薄弱，有時(shí)給病人采血不戴手套，也沒有 做手消2、利器盒太大，盛放利器過滿，沒有按照要求處理。此外以下指標(biāo)達(dá)到檢驗(yàn)質(zhì)量與安全目標(biāo)：1、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限符合規(guī)定，TAT符合率M85%.血、尿、便

4、常規(guī)檢驗(yàn)TATW30分鐘，生化、凝血、免疫等常規(guī)TATW1個(gè)工作日；.急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目TATW30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目TATW2小時(shí)。)1、標(biāo)本合格率M90%;分析不合格標(biāo)本2、檢驗(yàn)報(bào)告合格率M90%，報(bào)告單審核率100%5、危急值報(bào)告及時(shí)，登記規(guī)范完整6、試劑、一次性耗材管理儲存規(guī)范針對出現(xiàn)的問題，大家積極發(fā)言，分析問題出現(xiàn)的原因，主要原因情況是因?yàn)榭剖胰藛T對院感知識不夠重視，在平時(shí)日常工作中沒有形成良好 的個(gè)人防護(hù)和醫(yī)療廢物規(guī)范處置等的習(xí)慣。1、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，包括個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物處置、實(shí)驗(yàn)室消毒 隔離制度、一次性防護(hù)用品的使用等內(nèi)容。2、加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，隨時(shí)抽查科室人員的

5、院感知識掌握情況和在 實(shí)際工作中實(shí)施情況。質(zhì)量科室質(zhì)量指標(biāo)本月指標(biāo)完成情況檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限TAT符合規(guī)定100%N85%達(dá)標(biāo)標(biāo)本合格率未記錄N90%無法統(tǒng)計(jì)危急值上報(bào)率100%100%達(dá)標(biāo)指 標(biāo) 完 成 情 況 詳 細(xì) 內(nèi) 容1.2圖表標(biāo)題10.8 0.6 0.4 0.20血凝固脂血溶血標(biāo)本量少一、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限1、檢查報(bào)告單50份，合格50份，不合格0份，檢驗(yàn)報(bào)告TAT符合率100%。2、不合格標(biāo)本1份3、原因分析：脂血，未能及時(shí)出報(bào)告單4、整改措施：和病人做好解釋，素食三天空腹采血血液標(biāo)本合格率，不合格標(biāo)本分析1、本科室血液總標(biāo)本1064份，不合格標(biāo)本已登記（脂血1份）二、危急值報(bào)告1、檢查危急

6、值報(bào)告制度執(zhí)行情況2、存在問題：有個(gè)別工作人員對危急值報(bào)告制度及流程掌握不熟練，危急值登記 本登記內(nèi)容不全面。危急值更新不及時(shí)，沒有下紅頭文件。3、原因分析：工作人員對危急值制度及報(bào)告流程的學(xué)習(xí)不夠重視，學(xué) 習(xí)不夠。4、整改措施：強(qiáng)調(diào)工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值登記制度和流程，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求 執(zhí)行危急值登記，統(tǒng)一制定書寫登記要求，嚴(yán)格規(guī)范登記，內(nèi)容登 記齊全。修改處簽名等。及時(shí)更新危急值，以紅頭文件的形式。三、試劑管理儲存檢查試劑管理情況1、 存在問題：（1）冰箱清理消毒不及時(shí)（2）試劑使用沒有及時(shí)登記2、原因分析：（1）試劑的管理不規(guī)范缺乏責(zé)任心（2）對試劑冰箱規(guī)范 管理。3、整改措施：（1）及

7、時(shí)消毒清理冰箱一周一次。（2）嚴(yán)格執(zhí)行試劑使 用制度，使用以后及時(shí)登記。室本月抽查情況：檢查生化室內(nèi)質(zhì)控記錄內(nèi)存在問題：血球質(zhì)控沒打出來.質(zhì)原因分析：質(zhì)控是檢驗(yàn)科的主要指標(biāo)，必須每天都做質(zhì)控。及時(shí)打印?？卣拇胧杭訌?qiáng)室內(nèi)質(zhì)控學(xué)習(xí)，堅(jiān)持每天做質(zhì)控。本月抽查情況：檢查各專業(yè)組儀器運(yùn)行情況存在問題：儀（1）血球分析儀堵孔器設(shè)原因分析：做好儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作。備整改措施：管探頭清洗液浸泡排堵，進(jìn)行儀器維修，按時(shí)進(jìn)行儀器的維護(hù)保理養(yǎng)。相存在問題：關(guān)1、檢驗(yàn)科的一些規(guī)章制度相關(guān)人員知曉度低。職2、在采血時(shí)，個(gè)別人員個(gè)人防護(hù)不到位能原因分析：部1、在平時(shí)工作中，對檢驗(yàn)科的規(guī)章制度學(xué)習(xí)不夠門2、對院感知識不夠重視，個(gè)人防護(hù)意識薄弱檢整改措施：查1、科室人員加強(qiáng)對科室規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，科主任加強(qiáng)監(jiān)督反 2、加強(qiáng)院感知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識。饋下 月 工 作 重 點(diǎn)1、加強(qiáng)對應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容的學(xué)習(xí)，繼續(xù)開展培訓(xùn)和考核工作，爭取做到 人人熟練掌握。3、按照