消化性潰瘍的外科治療課件

1、消化性潰瘍的外科治療外科學(xué) SURGERY內(nèi)容提要胃十二指腸的解剖及生理胃十二指腸潰瘍病外科治療急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療消化道大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、手術(shù)指征及治療瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療胃十二指腸潰瘍的手術(shù)目的和常見術(shù)式胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）胃的解剖形態(tài)、位置和分布兩壁前、后壁兩緣大、小彎兩口賁門、幽門三部分胃底部、胃體部、胃竇部解剖生理概要胃壁的層次結(jié)構(gòu)胃腺的細胞構(gòu)成 壁細胞分泌胃酸、內(nèi)因子 主細胞分泌胃蛋白酶原 粘液細胞分泌堿性粘液 胃泌素細胞分泌胃泌素 嗜銀細胞功能不明壁細胞主細胞解剖生理概要（一）胃的解剖胃周韌帶肝十二指腸韌帶肝胃韌帶胃膈

2、韌帶胃胰韌帶脾胃韌帶胃結(jié)腸韌帶解剖生理概要胃的血管胃的動脈 胃小彎胃左、右動脈 胃大彎胃網(wǎng)膜左、右動 脈 胃底胃短動脈 胃后壁胃后動脈胃的靜脈 胃左、右靜脈門靜脈 胃網(wǎng)膜右靜脈腸系膜上靜脈 胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈脾靜脈解剖生理概要胃的淋巴 腹腔淋巴結(jié)群 幽門上淋巴結(jié)群 幽門下淋巴結(jié)群 胰脾淋巴結(jié)群解剖生理概要胃的神經(jīng) 副交感神經(jīng) 左迷走神經(jīng)（前干） 右迷走神經(jīng)（后干） 促進胃運動 增加胃液分泌 交感神經(jīng) 交感神經(jīng)纖維-半月神經(jīng)節(jié) 半月神經(jīng)節(jié)-腹腔神經(jīng)節(jié) 抑制胃運動 減少胃液分泌解剖生理概要胃的運動 緊張性收縮(慢縮) 調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓力 有助胃液滲入食物 蠕動 消化食物 解剖生理概要胃液分泌基礎(chǔ)分泌

3、餐后分泌餐后分泌三個時相：頭相胃相 腸相解剖生理概要（二）胃的生理 胃液的生理功能： 消化功能 滅菌作用 保護胃粘膜 血液再生作用 鈣鐵的吸收作用解剖生理概要（三）十二指腸解剖生理 位置分部 球部 降部 水平部 升部解剖生理概要（三）十二指腸解剖生理血供胰十二指腸上動脈胰十二指腸下動脈分泌和運動Brunner腺分泌多種消化酶內(nèi)分泌細胞分泌多種胃腸激素 解剖生理概要胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer） 定義：胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損 傳統(tǒng)認為潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍（peptic ulcer) 十二指腸潰瘍（duode

4、nal ulcer）發(fā)病率明顯高于胃潰瘍（gastric ulcer)胃潰瘍（GU）多位于胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，以胃角最多見，胃竇部與胃體也可見，大彎胃底少見DU多位于球部，前壁較后壁常見胃角潰瘍十二指腸球部潰瘍GU與DU的比較共同點：都是胃酸作用的結(jié)果；都發(fā)生在幽門兩側(cè)的慢性潰瘍；潰瘍都不易愈合，愈合后易復(fù)發(fā)；都可引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口梗阻；都有一部分病人需要外科治療。GU與DU的比較 不同點： 好發(fā)年齡DU為20-35歲，GU40-50歲； DU與精神因素密切，GU多伴胃炎； DU空腹胃酸高；GU空腹胃酸較低； DU是迷走神經(jīng)興奮所致，GU是胃粘膜屏障缺陷所致； DU不癌變，

5、GU可癌變； DU抗酸效果佳，GU不佳； DU迷走神經(jīng)切斷效果好，GU不好。GDU外科治療適應(yīng)癥絕大多數(shù)屬內(nèi)科治療范圍 內(nèi)科治療無效或停藥后很快再發(fā)的DU(頑固性潰瘍) GU不能除外癌變或已經(jīng)癌變 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍合并大出血 胃十二指腸潰瘍合并瘢痕性胃出口梗阻 病程漫長，發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間較長者，避免過久內(nèi)科治療增加出現(xiàn)并發(fā)癥的危險GDU合并急性穿孔的治療穿孔部位：胃小彎近幽門前壁（GU)、球部前壁（DU） 穿孔分類： 急性穿孔（游離穿孔）多見前壁穿孔，可致急性腹膜炎 慢性穿孔 （包裹性穿孔）多見后壁穿孔（慢性穿透性潰瘍）急性穿孔慢性穿孔GDU合并急性穿孔的治療病

6、理生理： 潰瘍穿孔胃腸內(nèi)容物（食物、胃酸、膽汁、胰液等)流入腹腔引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈的持續(xù)性腹痛 8-12小時后細菌生長和繁殖轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎 病原菌多為大腸埃希菌GDU合并急性穿孔的治療 診斷 臨床表現(xiàn)： 多有潰瘍病史，近期加重 第一階段主要癥狀：驟發(fā)劇烈腹痛，刀割樣、持續(xù)性，位于右上腹部或中上腹（初始）很快波及全腹消化液沿右結(jié)腸旁溝流入右下腹引起右下腹痛常伴惡心、嘔吐；翻身、咳嗽時腹痛加劇，靜臥呈卷曲體位劇烈腹痛惡心嘔吐GDU合并急性穿孔的治療 第二階段（反應(yīng)期）： 穿孔后1-5小時腹腔滲液，腹腔胃腸內(nèi)容物被稀釋使腹痛減輕（暫時） 第三階段（腹膜炎期）： 穿孔8-12小時后為細菌性腹

7、膜炎。發(fā)熱、口干、乏力、腹脹、呼吸脈搏加快、移動性濁音陽性。腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體。嚴重者麻痹性腸梗阻、膿毒血癥、感染中毒性休克，甚至死亡GDU合并急性穿孔的治療體格檢查：腹膜炎體征 腹肌緊張、板狀腹，全腹壓痛、反跳痛氣腹征 肝濁音界縮小或消失安靜腹 腸鳴音減弱或消失腹穿抽出胃腸內(nèi)容物 GDU合并急性穿孔的治療 輔助檢查： X線檢查：立位或坐位膈下有游離氣（75%-80%） 實驗室檢查： WBC，中性粒細胞GDU合并急性穿孔的治療鑒別診斷 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 胃癌穿孔 急性腸梗阻 腸系膜動脈栓塞或血栓形成 異位妊娠破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性心肌梗死等急性膽囊炎相同點右上

8、腹絞痛，向右肩部放射。右上腹壓痛、反跳痛不同點Murphy征陽性，可觸及膽囊。無氣腹征B超鑒 別 診 斷急性胰腺炎相同點突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛， 伴有嘔吐也有早期腹膜刺激征 不同點急性胰腺炎發(fā)病較緩，疼痛偏于左上腹 ，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，無氣腹征 CT、B超所見鑒 別 診 斷急性闌尾炎 相同點胃十二指腸穿孔時，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，與闌尾炎類似。不同點闌尾炎癥狀較輕，局限于右下腹，逐漸加重鑒 別 診 斷 非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：癥狀體征輕的空腹穿孔超過24小時，腹膜炎局限水溶性對照劑未漏入腹腔者 處理方法：胃腸減壓、輸液維持水電平衡抗生素抑酸劑密切觀察，必要時手術(shù) GDU

9、合并急性穿孔的治療 十二指腸潰瘍穿孔修補+迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù)GDU合并急性穿孔的治療 手術(shù)治療 穿孔修補術(shù) 胃大部切除術(shù) 穿孔修補+迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù)GDU合并急性穿孔的治療GDU合并出血的治療 發(fā)病情況: 最常見的并發(fā)癥 是上消化道大出血最常見的原因 男性多于女性 DU多于GU 十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍更易出血 病因和病理解剖基礎(chǔ)： 因潰瘍基底或其周圍血管受侵蝕破裂所致，大多數(shù)為動脈出血 主要原因：飲食失調(diào)、精神緊張、疲勞、吸煙、酗酒和服用損害胃黏膜藥物（糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等） 出血部位： DU常是球部后壁或球后潰瘍侵及胃十二指腸動脈或胰十二指腸動脈及其分支

10、GU多是胃小彎潰瘍侵及胃左、右動脈的分支GDU合并出血的治療 診斷 主要癥狀：嘔血和黑便，多數(shù)有黑便而無嘔血。嘔血前惡心。便血前突感便意，排便前后乏力、頭暈、心慌、甚至暈厥 主要體征：貧血貌、面色蒼白、 四肢濕冷、脈細速、呼吸促、血壓下降（失血休克）；輕度腹脹，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進 纖維胃鏡：適用于診斷困難者，爭取在出血24-48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查GDU合并出血的治療GDU合并出血的治療非手術(shù)治療： 可先行非手術(shù)治療 一般處理：休息、鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧 補充血容量、抗休克 局部用藥止血 全身用藥:止血藥、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素 內(nèi)鏡止血：內(nèi)鏡下局部噴灑、注射止血藥 介入治療：選擇性動脈造影

11、導(dǎo)管局部灌注止血藥物或栓塞。內(nèi)鏡下激光止血內(nèi)鏡下注射止血GDU合并出血的治療潰瘍出血動脈栓塞止血GDU合并出血的治療手術(shù)治療指征： 出血迅猛，情況危及，出血后不久即發(fā)生休克者 68小時內(nèi)輸血600-800ml，生命體征未見好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又迅速惡化，或24小時內(nèi)需輸血1000ml才能維持血壓者 內(nèi)科治療出血不止，或暫時止血，不久又復(fù)發(fā)者 年齡60歲合并動脈硬化 并存急性穿孔或胃出口梗阻 手術(shù)方式： 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎+迷走神經(jīng)切斷術(shù) 單純潰瘍底部貫穿縫扎（用于重癥難以耐受大手術(shù)者） GDU合并出血的治療潰瘍縫扎+迷走神經(jīng)切斷+幽門成形GDU合并瘢痕性幽門梗阻的治療病因

12、與病理 痙攣性：幽門括約肌反射性痙攣所致，為間歇性水腫性：幽門附近潰瘍炎癥水腫所致，為暫時性瘢痕性：潰瘍愈合形成過多瘢痕，造成幽門狹窄，為持續(xù)性診斷臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)腹脹、腹痛、反復(fù)嘔吐 腹脹腹痛：上腹脹、陣發(fā)性胃絞痛，進食后和傍晚加重 惡心嘔吐：多發(fā)生在晚間和下午，嘔吐量大（1000-2000ML/次），嘔吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐敗酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自感胃部飽脹改善，常自誘吐 全身癥狀：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、貧血，重者發(fā)生虛脫、嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒、手足抽搐 體格檢查：營養(yǎng)不良、皮膚干燥，彈性消失。上腹隆起，可見胃型或胃蠕動波，可聞?wù)袼?GDU合并瘢痕性

13、幽門梗阻的治療輔助檢查：實驗室檢查：Hb，低蛋白血癥，代謝性低鉀、低氯性堿中毒X線鋇餐檢查：表現(xiàn)為胃排空障礙及胃擴張胃鏡檢查：可明確梗阻部位和病因胃抽吸：胃管抽吸到異常大量的胃內(nèi)容物 GDU合并瘢痕性幽門梗阻的治療 鑒別診斷 痙攣性和水腫性幽門梗阻 胃癌 十二指腸以下的梗阻性病變球部潰瘍梗阻胃癌梗阻球后梗阻GDU合并瘢痕性幽門梗阻的治療 治療 一般治療適應(yīng)癥：痙攣性、水腫性、瘢痕性的術(shù)前準備方法：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，治療潰瘍，腸外營養(yǎng) 手術(shù)治療適應(yīng)癥：瘢痕性梗阻是絕對適應(yīng)癥手術(shù)方式： 遠端胃大部切除 迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù)/胃空腸吻合術(shù) 胃空腸吻合：適用于胃酸低、全

14、身狀況差的老年病人迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)GDU合并瘢痕性幽門梗阻的治療GDU手術(shù)方式及理論依據(jù) 根據(jù)發(fā)病機制： DU手術(shù)治療的主要目的是降低胃酸分泌 GU應(yīng)切除慢性炎癥的胃竇、病灶、部分泌酸胃黏膜 手術(shù)方法： 胃部分切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)：切除整個胃竇部，體液性胃酸減少。切除了大部分胃體，神經(jīng)性胃酸減少。切除了潰瘍的好發(fā)部位（十二指腸球部、幽門管和胃竇小彎側(cè)）同時切除潰瘍切除了幽門，十二指腸液返流中和胃酸胃大部切除術(shù) 理論依據(jù)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)：切除范圍：胃遠側(cè)1/2（GU）至3/4（DU），包括胃體部大部分，整個胃竇部、幽門和十二指腸

15、第一部胃大部切除術(shù)消化道重建方式： Billroth 式吻合殘胃與十二指腸直接吻合 Billroth 式吻合殘胃與近端空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉 胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)胃大部切除胃空腸 Roux-en-Y吻合胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論基礎(chǔ)： 消除了神經(jīng)性胃酸分泌 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌 降低了泌酸腺體對胃泌素和組織胺的反應(yīng) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)1. 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 缺點：肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，術(shù)后常出現(xiàn)器官功能紊亂；為避免術(shù)后嚴重的胃

16、潴留，必須同時行胃引流。 2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 缺點：支配胃竇部的迷走神經(jīng)被切斷，術(shù)后胃蠕動減弱，需同時加作胃引流術(shù)。迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)3.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 優(yōu)點：保留了胃竇部與遠端腸道的迷走神經(jīng)，不需附加胃引流術(shù)，保留了幽門括約肌的功能。從理論上講保留器官、去除病因、符合生理，是治療十二指腸潰瘍的合理的方法。 缺點：因迷走神經(jīng)變異、操作困難及神經(jīng)再生潰瘍復(fù)發(fā)率較高；治療胃潰瘍不如胃大部切除術(shù)。 GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理一 胃手術(shù)后近期并發(fā)癥 胃腔內(nèi)出血 表現(xiàn)：胃管持續(xù)不斷吸出大量血液 原因：最常見吻合口出血 腹腔內(nèi)出血 表現(xiàn)：腹腔引流管/切口大量血液

17、原因：結(jié)扎線松脫/凝血障礙 處理：保守治療無效或大量出血及早手術(shù)止血 GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理 術(shù)后胃排空障礙 表現(xiàn)：上腹飽脹、惡心、嘔吐大量含膽汁的胃液，無排氣排便，腸鳴音減弱；X線示胃無張力，蠕動減弱，造影劑在胃內(nèi)滯留24小時 原因：不明 處理：保守治療為主。胃腸減壓，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，腸外營養(yǎng)。藥物嗎叮啉、西沙必利、紅霉素 GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理 胃壁缺血性壞死 表現(xiàn)：腹膜炎 原因：分離神經(jīng)同時切斷了伴行血管和損傷了小彎側(cè)漿膜或肌層所致局部缺血壞死 胃大部切除沒有保留胃短血管 處理：禁食、嚴密觀察，有穿孔腹膜炎時手術(shù)治療高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理 十二指腸殘端瘺 是

18、畢式胃切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：常發(fā)生在術(shù)后2-5天，主要癥狀腹痛，高熱、休克；腹膜炎體征；腹腔引流有含膽汁混濁液，右上腹可抽出膽汁；CT/B超膈下積液；白細胞數(shù)升高 原因：殘端封閉有張力；縫合過密殘端血供不佳；殘端周圍積血、積液致局部感染；輸入袢梗阻 處理：右上腹充分引流，抗生素，營養(yǎng)支持 ，必要時手術(shù)十二指腸殘端瘺手術(shù)引流GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理 梗阻性并發(fā)癥 吻合口梗阻： 表現(xiàn)：殘胃擴張、上腹部脹，惡心、嘔吐 原因：早期為吻合口水腫；時間長多是手術(shù)技 術(shù)不當 處理：早期者胃腸減壓，補充水和電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥；時間長者需再次手術(shù) 輸入襻梗阻： 表現(xiàn)：上腹部劇烈疼痛、嘔吐，嘔吐量少，多

19、不含膽汁，上腹部壓痛，有時可捫及包塊 原因：多見畢式結(jié)腸前輸入袢對小彎，輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢，或輸入袢過長穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙形成內(nèi)疝 處理：病情不緩解者手術(shù)解除梗阻GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理 慢性輸出袢梗阻 表現(xiàn)：與小腸梗阻類似，嘔吐多見 原因：粘連、內(nèi)疝 處理：一經(jīng)確診，積極手術(shù)。 輸出袢梗阻GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理二 胃手術(shù)后遠期并發(fā)癥堿性返流性胃炎 是最常見的遠期并發(fā)癥 表現(xiàn)：上腹部燒灼樣痛、惡心、嘔吐膽汁，吐后腹痛不緩解。 原因：畢式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水腫、糜爛。 處理：內(nèi)科治療療效不肯定，診斷明確且影響工

20、作和生活者可手術(shù)治療殘胃炎膽汁返流性胃炎 早期傾倒綜合征 是最常見的并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：餐后20分鐘內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、出汗、頭暈、無力、心悸、面色潮紅 原因：餐后高滲性食物快速進入腸道使腸道內(nèi)分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)和滲透作用有關(guān) 處理：飲食調(diào)節(jié)，少食多餐，避免食用高濃度碳水化合物，食用固體食物，進食后臥床GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理后期傾倒綜合征（低血糖綜合癥） 表現(xiàn)：餐后2-4小時出汗、心悸、震顫、饑餓感、乏力，偶有精神錯亂、暈厥 原因：小腸內(nèi)高碳水化合物負荷致腸高血糖素的釋放，刺激胰細胞使胰島素分泌過多 處理：調(diào)節(jié)飲食，應(yīng)用奧曲肽GDU術(shù)后并發(fā)癥及處理復(fù)發(fā)性潰瘍（吻合口潰瘍） 表現(xiàn)：較初發(fā)潰瘍嚴重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔 原因：畢式手術(shù)胃竇粘膜殘留、胃切除不足、輸入袢過長，胃迷走神經(jīng)切斷不完全，長期或最近應(yīng)用非甾體類抗炎藥物 處理：抑酸藥物，藥物治療無效或發(fā)生潰瘍穿孔、出血并發(fā)癥者須手術(shù)治療 吻合口潰瘍 貧血和鐵缺乏 表現(xiàn)：低血色素小細胞、巨細胞貧血。 原因：胃酸減少、內(nèi)因子不足，鐵與維生素B12吸收障礙 處理：輕度給予飲食指導(dǎo)，補充多種維生素；重者補充鐵和葉酸，注射Vit B12 代