神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件

1、神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床 俞衛(wèi)鋒 楊立群 神經(jīng)肌肉的解剖和生理受體與神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)脊髓纖維皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸連接神經(jīng)肌肉接頭NMJ 骨骼肌神經(jīng)肌肉的解剖和生理 神經(jīng)-肌接頭(neuromuscular junction)：神經(jīng)突觸(synapse)接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控 Agrin:集聚蛋白 MuSK:肌特異性激酶 NRG：neu基因調(diào)節(jié)劑ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌肉阻滯的分類(lèi)非去極化阻滯 甾類(lèi)(潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨) 節(jié)異哇琳類(lèi)

2、(箭毒、阿曲庫(kù)銨)去極化阻滯（ I相阻滯） 十烴季銨、琥珀膽堿II相阻滯非去極化阻滯特征阻滯前無(wú)肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個(gè)成串”刺激時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象；抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；其他非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。去極化阻滯特征：肌震顫后才出現(xiàn)肌松；強(qiáng)直刺激或“四個(gè)成串”刺激不出現(xiàn)衰減；不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象；抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。II相阻滯呼吸抑制延長(zhǎng)(超過(guò)30分鐘)。肌肉強(qiáng)刺激時(shí)肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止?fàn)顟B(tài) II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議神經(jīng)-肌

3、肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的藥效特征肌松藥的消除和排泄常用肌松藥肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的藥效特征有效劑量(ED95)：抑制0.1-0.15Hz刺激尺神經(jīng)所致拇指肌顫搐95高度時(shí)的劑量氣管插管所需劑量：常用2倍以上ED95量顯效時(shí)間(onset time)：給藥后至峰值效應(yīng)的時(shí)間恢復(fù)指數(shù)(RI)：神經(jīng)肌阻滯恢復(fù)25至75的時(shí)間，分類(lèi)不受劑量影響，肌松藥的消除和排泄神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇影響肌松藥藥效的因素影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素年 齡影響肌松藥藥效的因素體外循環(huán)影響肌松藥藥效的因素肝移植肌松監(jiān)測(cè)傳

4、統(tǒng)監(jiān)測(cè)：測(cè)定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌間接測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓x線下觀察橫膈活動(dòng)等共有的缺點(diǎn)：臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。多數(shù)要求在病員清醒合作時(shí)進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評(píng)定肌力恢復(fù)不能精確地定量或定性地評(píng)估肌松藥的作用肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)-STS單次肌顫搐刺激(single twitch stimulation)簡(jiǎn)稱(chēng)單刺激。在正常情況下以單一脈沖刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng) ,只要刺激強(qiáng)度足夠大，就能引起該神經(jīng)支配的肌纖維一次肌顫搐。每一個(gè)肌纖維對(duì)刺激的反應(yīng)是符合全或無(wú)定律；刺激神經(jīng)干引起

5、的整個(gè)肌群的收縮反應(yīng)：肌力強(qiáng)弱取決于所有參與收縮的肌纖維數(shù)目的總和。常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強(qiáng)刺激，而0.1Hz常用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)以比較不同肌松藥的作用。肌顫搐抑制90以上可順利完成氣管插管，腹部手術(shù)要求肌顫搐保持壓抑90左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到25以上才可應(yīng)用。單刺激監(jiān)測(cè)：使用肌松藥之前首先測(cè)定肌顫搐的對(duì)照值。且在術(shù)中要長(zhǎng)時(shí)間保持刺激條件不變，否則，所測(cè)結(jié)果就難以與對(duì)照值比較。肌松監(jiān)測(cè)-RS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐 融合成為強(qiáng)直收縮(retanic stimulation)。 非 去極化阻滯：強(qiáng)直性衰減+強(qiáng)直后易

6、化 去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減 II相阻滯：衰減肌松監(jiān)測(cè)-TOF四個(gè)成串刺激(train of four stimulation，TOF)是一串由四個(gè)頻率為2Hz、波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)串間距離為10-12s特點(diǎn)：不需測(cè)定對(duì)照值非去極化阻滯: T4，T3、T2和Tl依次消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T10.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T10.7 T4/T10.5時(shí)肯定為II相阻滯肌松監(jiān)測(cè)-TOFT4-Tl依次消失:肌顫搐抑制75%、80、90、和100肌松藥消退:T1到T4先后恢復(fù)，當(dāng)四個(gè)肌額搐均出現(xiàn)時(shí)，肌顫搐的25

7、恢復(fù)，T4T1 0.60:能保持抬頭3秒鐘，T4Tl0.75:肌張力已充分恢復(fù)，抬頭能維持5秒鐘引起疼痛輕，對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞功能的后效應(yīng)影響小，間隔10秒即可重復(fù)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)-PTC強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)：PTC(Post tetanic count),利用強(qiáng)直刺激衰減后的易化，用50Hz強(qiáng)直刺激持續(xù)刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單刺激(1Hz)，計(jì)算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目PTC:10(6-16)=TOF肌顫搐開(kāi)始恢復(fù)小魚(yú)際肌對(duì)TOF已100抑制,橫膈仍有活動(dòng)，刺激氣管隆突可引起強(qiáng)烈的咳嗽要完全抑制橫膈活動(dòng)和避免咳嗽，應(yīng)保持PTC為零的水平肌松監(jiān)測(cè)-DBS雙短強(qiáng)直刺激簡(jiǎn)稱(chēng)DBS(doubleburst stimulation)。DBS是由兩串間距750ms的短程50Hz強(qiáng)直刺激所組成，而每串強(qiáng)直刺激只有3或4個(gè)波寬為0.2ms