稀釋式自體輸血的臨床應(yīng)用課件

1、稀釋式自體輸血的臨床應(yīng)用中心醫(yī)院 郭榮28-Jul-222 輸血發(fā)展史經(jīng)歷了古代輸血生理學(xué)輸血時代免疫學(xué)輸血時代現(xiàn)代輸血時代（成分輸血、自身輸血）。28-Jul-223前 言 輸血事業(yè)的發(fā)展，經(jīng)歷了從愚昧到文明、由經(jīng)驗到 科學(xué)的漫長而艱難的探索歷程。 28-Jul-224現(xiàn)狀：拿來的多自己的少學(xué)的多創(chuàng)新少總體：跟人跑！28-Jul-225 隨著現(xiàn)代外科學(xué)的快速發(fā)展，血源短缺問題及輸血潛在的巨大風(fēng)險也日漸凸現(xiàn)，輸血問題也備受各相關(guān)學(xué)科的高度關(guān)注。 臨床用血嚴(yán)峻形勢28-Jul-226面臨危機：血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對患者的救治28-Jul-227外科手術(shù)范圍擴大。器

2、官移植和老年腫瘤手術(shù)增多。用血量明顯上升。個別地方季節(jié)性血荒仍時有發(fā)生。供血緊張原因28-Jul-228輸血是一把雙刃劍益處：改善氧供，糾正凝血病，補充容量。害處：過敏反應(yīng)，傳播疾病，配錯血型不良反應(yīng)， 院內(nèi)感染，ARDS等。把血液當(dāng)成“特殊藥品”而不是“補品”。28-Jul-229一般輸血并發(fā)癥循環(huán)超負(fù)荷發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)疾病傳播細(xì)菌污染溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷免疫抑制28-Jul-22101出血傾向原因（1）稀釋性血小板減少 （2）凝血因子缺乏 （3）DIC2枸櫞酸中毒3高鉀血癥4低體溫5酸堿平衡紊亂6微小血栓的輸入大量輸血的并發(fā)癥28-Jul-2211原因 供血者抗體+受血者白細(xì)胞抗原

3、 激活中性粒細(xì)胞肺小血管臨表 肺水腫和呼吸抑制（類似ARDS)治療 立即停止輸血、吸氧、機械通氣輸血相關(guān)的急性肺損傷28-Jul-2212機制 輸血使受血者免疫效應(yīng)細(xì)胞抑制，或免疫抑制細(xì) 胞激活。參與免疫調(diào)節(jié)的血液成份中白細(xì)胞和血 漿起主要作用。腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染器官移植免疫抑制28-Jul-2213 1肝炎 2獲得性免疫缺陷綜合癥 3巨細(xì)胞病毒 4淋巴細(xì)胞白血病 5其他：梅毒、瘧疾、弓形體病、絲蟲病 疾病傳播窗口期28-Jul-2214輸血危害舉例我國艾滋病傳播途徑比例 (%)28-Jul-2215同種輸血與術(shù)后感染 鄧碩曾，等. Clin J Anesthesiol，2002輸血量（ml）術(shù)

4、后感染（例）感染率(%)A 組02/712.81B 組40012/51 *23.63*C 組80037/144 *25.69* 與A組比較，*P 100g/L，不必輸血2Hb 70g /L，應(yīng)考慮輸入濃縮RBC 3Hb =70100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和 其它臟器器質(zhì)性病變。28-Jul-2224ASA 輸血指南2Hb 100g/L 一般不輸血28-Jul-2225Carson 1988 失血后不輸血手術(shù)死亡率28-Jul-2226倡導(dǎo)科學(xué)合理成分輸血 全血中除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低，有的已經(jīng)喪 失功能和活性，起不到治療作用。 全血中有效成分是紅細(xì)胞，其療效與紅細(xì)胞相似， 而不

5、良反應(yīng)比紅細(xì)胞多。 成分輸血的優(yōu)點是濃度高，針對性強，療效好，不 良反應(yīng)少。28-Jul-2227大力提倡應(yīng)用代血漿 輸血漿有引起過敏反應(yīng)和傳播疾病的危險。因此，擴容治療應(yīng)盡可能用代血漿等非血液制品，避免不必要的輸血，可在很大程度上緩解臨床血源緊張的問題，不僅節(jié)約花費而且對患者來說也更加安全。 28-Jul-2228開展自體輸血 應(yīng)當(dāng)首選自體血避免血源傳播性疾病避免輸血的免疫反應(yīng)降低對庫血的需要量已備好或及時回收自體血，有利于挽救生命血液質(zhì)量高功能好28-Jul-2229提高自體輸血的比例管理指標(biāo)：自體輸血的比例應(yīng)20%措施：提高自體血應(yīng)用量降低庫血的應(yīng)用量28-Jul-2230圍術(shù)期自體輸血

6、種類一、貯存式自體輸血 （ Preoperative Autologous Donation，PAD） 二、稀釋式自體輸血 （hemodilutedautotransfusion )三、回收式自體輸血 （blood salvage，BS）28-Jul-2231稀釋式自體輸血的臨床應(yīng)用Hemodilutedautotransfusion 28-Jul-2232血液稀釋分類一、急性高容量血液稀釋 （Acute hypervolemic hemodilution，AHH）二、急性等容量血液稀釋 （ acute normovolemic hemodilution，ANH）三、急性非等容量血液稀釋 （a

7、cute non-isovolemic hemodilution，AINH）28-Jul-2233急性等容量血液稀釋（ANH）： 麻醉后、手術(shù)前采血，同時補充等容量的晶、膠體液 稀釋血液，術(shù)中必要時再將保存的自體血回輸給病人。血液稀釋分類28-Jul-2234血液稀釋的分類 急性高容量血液稀釋（AHH）： 通過加深麻醉程度擴張容量血管后，短時間內(nèi)快速補 充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機體血容量 維持在超過基礎(chǔ)容量的20%左右，以降低Hct，減少 術(shù)中RBC的丟失 。28-Jul-2235血液稀釋分類急性非等容血液稀釋（AINH）： 術(shù)前即時采血，采血時不快速大量補液，采血量較少，一般為患

8、者預(yù)計血容量的1015，采血后快速補充22.5倍采血量的晶/膠液。28-Jul-2236稀釋式自體輸血定義： 手術(shù)前即時采集并保存自體血液，應(yīng)用血漿代用品稀釋血液和替代采集的血容量，減少術(shù)中失血性成分的喪失和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)中酌情回輸采集的自體血液。28-Jul-2237 Carless 對三種自體輸血方法作系統(tǒng)回顧： PAD、ANH 和 CS，68個回顧性資料(RcTs)，81個對照研究，包括34 000病例。結(jié)果顯示:自體血回收方法顯著減少異體血應(yīng)用。PAD減少63%、CS減少42%、ANH減少31%。 Transfus Med 2004，14：123研究結(jié)論28-Jul-2238

9、稀釋式自體輸血分類：按采血后的目標(biāo)Hct值，分為：1輕度：Hct 0.30；2中度：Hct ：0.250.30；3重度：Hct ：0.200.25。28-Jul-2239（1）術(shù)前備血400ml，ASA級 （Hb110g/L，Hct 0.33，擇期手術(shù)）（2）PLT計數(shù)100109/L。（3）預(yù)計出血量大于全身血容量20%。（4）凝血系統(tǒng)功能正常。（5）紅細(xì)胞增多癥。適應(yīng)證28-Jul-2240（6）稀有血型。（7）已產(chǎn)生不規(guī)則抗體，配血困難。（8）為避免異體輸血引起感染、免疫抑制。（9）因宗教信仰而拒絕異體輸血。（10）血源困難地區(qū)手術(shù)。適應(yīng)證28-Jul-2241（1）貧血Hct0.30

10、、Hb100g/L者，造血系統(tǒng)疾病。（2）凝血功能障礙。（3）PLT功能異?；騊LT0.80g/L，凝血因子不低于正常的30%，仍能維持最基本的凝血功能。通常Hct0.20的HD程度不會嚴(yán)重影響凝血功能。適度HD有利于防治術(shù)中血栓形成。28-Jul-2263血液稀釋對機體影響（四）組織間液平衡的影響 組織間液中蛋白含量梯度在一定程度上代償了HD性跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度的變化。適度的HD仍可保持組織滲透壓的自穩(wěn)態(tài)。但過度HD使血漿滲透壓嚴(yán)重下降，可使組織及重要器官水腫，會影響臟器功能。28-Jul-2264血液稀釋對機體影響（五）對重要器官的影響1. Hct為0.250.30內(nèi)將有利于心功能的

11、發(fā)揮。但高度HD使左心室心肌內(nèi)層缺血，故對冠心病、老年患者須慎重。2HD對肺I/R損傷有預(yù)防保護(hù)作用。3對腦血流自動調(diào)節(jié)正常時，HD不會顯著增加ICP。對重度腦外傷等腦血流自動調(diào)節(jié)機制不全時應(yīng)慎重。4HD可抵消控制性降壓所造成的腎血流下降。抑制ADH和醛固酮分泌，腎重吸收降低，尿量增加，利于代謝產(chǎn)物排出。28-Jul-2265安全風(fēng)險評估（一）輕度稀釋式自體輸血技術(shù)成熟，操作簡便，安全有效，人員設(shè)備要求簡單，宜常規(guī)開展。（二）中度稀釋式自體輸血對人員資質(zhì)設(shè)備要求較高，存在一定風(fēng)險，有條件單位可選擇開展。（三）重度稀釋式自體輸血對人員資質(zhì)、監(jiān)測設(shè)備等要求很高，效益/風(fēng)險比不高；適用范圍窄，患者耐受時間短，不易掌握，不建議推廣。28-Jul-2266