居民家庭健康檔案(共7張表)

1、編號口口口口市居民家庭健康檔案建檔日期：建檔醫(yī)護人員：建檔單位: 戶主姓名：戶籍派出所：家庭地址：聯(lián)系電話： 郵政編碼家庭人口數(shù)： 人現(xiàn)住人口數(shù) 人住房使用面積： 平方米家庭住房：口電梯樓口非電梯樓口平房使用燃料：口煤氣口煤爐口其他廁所類型：口戶廁口公共廁所口其他月人均收入：口小于500元口 500元以上口 1000元以上口不愿提供口其他口 1500元以上備注：家庭成員基本資料序 號姓名出生日期性別與戶主 關(guān)系婚姻 狀況職業(yè)文化 程度備注*編碼規(guī)劃：建檔年度（4位）+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)代碼（2位）+性別代碼（男1、女2; 1位）+建檔序列號（5位）。建檔日期：建檔醫(yī)護人員：居民個人身份證號：姓名

2、：性別：口男女出生日期：年月日與戶主關(guān)系:戶主口子女父母口兄弟姐妹口保姆配偶孫女（子）口祖父母其它親屬口集體戶口其它戶籍類型：口常住口暫住口流動所在居委會：所屬派出所：來安時間：居住狀況：口長住口人戶分離口流動口其他：出生地：（省/血型：口 A DB DODAB婚姻狀況：未婚口初婚口再婚離婚口喪偶學(xué)歷：口兒童口文盲口小學(xué)初中口高中口中專口大?？诖髮W(xué)口碩研職業(yè)：工人口農(nóng)民口學(xué)生口教師口行政管理金融人員商業(yè)服務(wù)口個體口兒童口待業(yè)口家務(wù)口離退休口科技人員醫(yī)務(wù)人員 軍人口具他職業(yè)聯(lián)系電話：（宅）（辦）工作單位及住址：費用類型：自費 口商業(yè)保險口醫(yī)保 口合療定點醫(yī)院：身高（m）:體重（Kg）:BMI （

3、體重/身高2）：血壓：過敏物質(zhì)：（請?zhí)钊胂鄳?yīng)內(nèi)容）既往史：高血壓病口確認時間年腦卒中口確認時間年糖尿病口確認時間年冠心病口確認時間年肺心病口確認時間年精神病口確認時間年惡性腫瘤口確認時間年手術(shù)口確認時間年高血脂口確認時間年其它1：確診時間年其它2:確診時間年家族史： 高血壓糖尿病冠心病腦卒中過敏癥結(jié)核肝炎腫瘤精神病先天天形父親口WI兄弟姐妹口配偶口子女口其他家族史：編號居民個人健康檔案生育史： 孕產(chǎn)流產(chǎn)月經(jīng)吸煙開始時間（年月）吸煙（支/天）戒斷時間（年月）描述飲酒開始時間（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）飲酒頻率戒斷時間（年月）描述體育鍛煉口不鍛煉口每周v 3次口每周3次以上口

4、無規(guī)律鍛煉類型：口宿氧運行口無氧運動時間：口 20分鐘口2060分鐘口1小時以上飲食習(xí)慣：普通 口嗜咸嗜甜 口喜熱（冷）口經(jīng)常吃油炸食物口辛辣口素食睡眠情況：（小時/天）睡眠障礙：口無口入睡困難早醒 口多夢 口其他其他習(xí)慣有氧運動系指慢跑、氣功、太極拳、跳舞、散步、游泳、登山等；無氧運動系指速跑、球類劇烈運動。編號健康檢查登記表個人檔案編號高血壓專案首頁姓名：性別： 口男 女 出生日期：年 月 日項目檢查日期及結(jié)果檢查日期及結(jié)果檢查日期及結(jié)果檢查日期及結(jié)果身高體重血壓腰圍臀圍血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)血糖功腎功兩對半電解質(zhì)心電圖B超X線CT 或 MR建檔日期:建檔醫(yī)生建檔護士：姓名：性別：男1月日主觀

5、資料:高血脂家族史心腦血管疾病家族史糖尿病家族史腎臟疾病家族史血壓升高史腎臟疾病史糖尿病史高血脂史其他主觀資料引起血壓升高藥物使用史神經(jīng)系統(tǒng)疾病史內(nèi)分泌性疾病史肥胖史少體育運動嗜鹽習(xí)慣吸煙習(xí)慣酗酒習(xí)慣客觀資料:體征：血壓體重腰圍/臀圍其他mmHg ,心率_Kg ,身高,浮腫m ,后一次/分，意識BMI （體重/身高2） 無，眼底實驗室檢查：心電圖 血糖 其他TC肌酊 BUNLDL/HDL.尿蛋白TG管型 微球蛋白診斷評價：1、高血壓定級口1期 口2期口3期口單純收縮期高血壓2、合并癥管理計劃：診斷計劃:拍胸部X光片查眼底治療計劃：降壓藥利尿藥其他作心電圖其他查腎功能病人指導(dǎo)：高血壓的危險性高血

6、壓的危險因素遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)律服藥監(jiān)測血壓適宜運動，控制體重限鹽：每日不超過 6克限酒戒煙減少膳食脂肪控制熱量攝入多吃蔬菜水果減輕精神壓力，保持平衡心理病人家屬的教育其他個人檔案編號高血壓隨訪監(jiān)測記錄表檢查日期檢查地點檢查人姓名:主 觀 資 料頭痛/頭暈心悸飲食吸煙運動服藥情況其他體征血壓(mmHg)心率（次/分）意識體重（Kg）BMI（體重/身高2）腰圍/臀圍浮腫眼底其他實 驗 檢 查ECGTCLDL/HDLTG肌酎BUN尿蛋白管型其他評 估高血壓定級合并癥十預(yù)效果處理指導(dǎo)轉(zhuǎn)診備注個人檔案編號糖尿病專案首頁建檔日期：建檔醫(yī)生：建檔護士:性別：口女月主觀資料：血糖升高史嗜甜習(xí)慣1心腦血管病史多

7、食肥胖史1足部病變史多飲性欲減退史1眼部疾病史多尿糖尿病家族史1神經(jīng)病變史消瘦腎臟疾病家族史1J引起血糖升高藥物史吸煙習(xí)慣腎臟疾病個人史1其他主觀資料：客觀資料：體征：血壓 mmHg ,心率 次/分，意識體重 Kg,身高 m, BMI （體重/身高2） 腰圍/臀圍,浮腫 口有 口無， 眼底肢體皮膚顏色 溫度 痛覺 異常感覺 感染足背動脈博動 跟腱反射 TG其他實驗室檢查：心電圖 空腹血糖 餐后兩小時血糖 糖化血紅蛋白 TC LDL/HDLTG肌酎 BUN 血紅蛋白 白細胞尿常規(guī)：白細胞 紅細胞 尿蛋白 管型尿糖 尿酮體 24小時糖定量其他診斷評價：1、糖尿病分型：口1型口2型口其他特殊類型糖尿病口妊娠糖尿病2、合并癥管理計劃：診斷計劃：拍胸部X光片 口查眼底作心電圖口查腎功能口其他治療計劃：糖尿病教育糖尿病危險性口減輕精神壓力、保持平衡心理糖尿病危險因素口戒煙糖尿病治療原則口限酒飲食療法 運動療法 藥物療法限制熱量，營養(yǎng)平衡適當增加體育運動口服降糖藥胰島素其它藥物糖尿病監(jiān)測:個人檔案編號糖尿病隨訪監(jiān)測記錄表姓名:檢查日期檢查地點檢查人多飲多食多尿主飲食控制情況觀服藥情況資血糖監(jiān)測情況料吸煙其他體