甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司

1、甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司“4.3”高處墜落事故調(diào)查報告縣應(yīng)急管理局2019年4月3日，甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司建設(shè)的隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚項目發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失76萬元。事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，立即組織各職能部門主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員第一時間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)善后處理工作，積極安撫死者家屬。4月8日，縣政府根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，成立了由縣委常委、副縣長李珍同志任組長，縣應(yīng)急、紀(jì)委監(jiān)委、公安、總工會、人社和碧巖鎮(zhèn)人民政府等單位人員為成員的“甘肅赫博

2、隴藥科技有限責(zé)任公司“43”高處墜落事故調(diào)查組”(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，展開對事故的調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查“四不放過”的原則，通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、事故單位概況甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司（以下簡稱“赫博隴藥”），成立于2015年5月30日，公司法人代表邵寶平，注冊資本為720萬元，統(tǒng)一社會信用代碼:91621122MA7356H

3、8XC,主要經(jīng)營范圍為隴藥無土工廠化育苗及綠色栽培技術(shù)的研發(fā)、推廣及轉(zhuǎn)讓,隴藥精深產(chǎn)品加工技術(shù)開發(fā)、推廣及轉(zhuǎn)讓,隴藥栽培專用肥的開發(fā),推廣及轉(zhuǎn)讓, HYPERLINK /search/-751f6001517b6b96.htm o 生態(tài)養(yǎng)殖公司 生態(tài)養(yǎng)殖,肉制品加工及銷售，辦公地址位于隴西縣鞏昌鎮(zhèn)長安路中醫(yī)藥科技孵化大樓1112室。項目概況：隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地建設(shè)項目，位于碧巖鎮(zhèn)珠簾村白坪社，占地面積23.4畝，一期建設(shè)內(nèi)容為新建標(biāo)準(zhǔn)圈舍一座3000、活動場5000、消毒室30、獸醫(yī)檢驗分析室30、飼料營養(yǎng)分析室30、管理用房400、飼料庫200、機(jī)具設(shè)備庫300

4、、干草棚300、青貯氨化池2500m、沼氣池300m,新購大型鍘草機(jī)2臺、裝載機(jī)2臺、飼料粉碎機(jī)2臺、飼料混合機(jī)2臺，引進(jìn)適用性高產(chǎn)基礎(chǔ)母牛200頭、基礎(chǔ)母羊200只。發(fā)生事故現(xiàn)場為晾曬棚鋼結(jié)構(gòu)搭建工程。發(fā)包方甘肅赫博隴藥科技有限公司與承包方許雄雄個人簽訂了施工合同，承包面積1776，工程總造價人民幣71040元，按照合同付款約定，事故發(fā)生時甲方給乙方已支付70%工程款計人民幣49728元二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年4月3日上午8時20分左右，由赫博隴藥建設(shè)的隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚搭建過程中，施工方負(fù)責(zé)人吳雄偉和工人劉建強(qiáng)將鋼結(jié)構(gòu)拱形梁

5、用短撬杠固定在汽車式起重機(jī)起吊鋼絲繩上，并指揮操作人員劉錄星（建設(shè)類建設(shè)機(jī)械崗位培訓(xùn)合格證書編號：1141901400505，分類號：QZJ-381260）起吊拱形梁，起吊至1米高度時，操作人員劉錄星要求用U型環(huán)重新對拱形梁進(jìn)行固定后起吊，但施工方負(fù)責(zé)人吳雄偉貪圖方便在短撬杠和拱形梁末端綁上牽引繩后繼續(xù)指揮起吊，劉錄星將拱形梁起吊至最高點下降過程中和鋼結(jié)構(gòu)承重柱碰撞，固定拱形梁的短撬杠滑落，拱形梁跌落至鋼結(jié)構(gòu)承重柱旁邊的2層腳手架上，將站在腳手架上準(zhǔn)備焊接固定拱形梁的吳興旺打落到地下，吳興旺頭部著地，背部和頭部受傷。事故發(fā)生后，項目承包人許雄雄撥打了120急救電話，吳雄偉等人將傷者吳興旺用皮卡

6、車送至碧巖鎮(zhèn)龍川村附近時120急救車到達(dá)，將傷者轉(zhuǎn)至120急救車后送往隴西縣第一人民醫(yī)院腦系科，經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故報告、救援及善后處置情況4月3日17時30分，死者吳興旺家屬向縣應(yīng)急管理局報告了事故。接到事故報告后，縣應(yīng)急局、公安等部門和碧巖鎮(zhèn)政府相關(guān)人員及時趕到事故現(xiàn)場，進(jìn)行事故處置工作。同時將事故情況向隴西縣人民政府和定西市應(yīng)急管理局進(jìn)行了書面報告。經(jīng)各職能部門積極協(xié)調(diào)，許雄雄與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠付死者家屬死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等共計76萬元，善后事宜得到妥善處理。三、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因1.赫博隴藥建設(shè)的隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示

7、范基地晾曬棚搭建項目實際合伙承包人、施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人吳雄偉，未依法取得工程建設(shè)相關(guān)資質(zhì)證書，未取得開工許可，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未嚴(yán)格落實安全操作規(guī)程，沒有明確施工過程中存在的危險因素和防范措施，無安全技術(shù)交底違規(guī)施工，憑經(jīng)驗施工，安全意識差，貪圖方便用短撬杠固定拱形梁，違章冒險指揮汽車式起重機(jī)司機(jī)劉錄星起吊拱形梁作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。2.赫博隴藥建設(shè)的隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚搭建項目汽車式起重機(jī)司機(jī)劉錄星安全意識差，在明知起吊的拱形梁未用U型環(huán)固定的情況下，違反吊裝作業(yè)“十不準(zhǔn)”規(guī)定，違章冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接原因

8、1.許雄雄。赫博隴藥建設(shè)的隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚搭建項目承包人。未依法取得工程建設(shè)相關(guān)資質(zhì)證書，未取得開工許可，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未嚴(yán)格落實安全操作規(guī)程，沒有明確施工過程中存在的危險因素和防范措施，無安全技術(shù)交底違規(guī)施工，施工人員憑經(jīng)驗施工，安全意識差，非法承攬工程，導(dǎo)致事故發(fā)生。2.甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司。作為該項目的建設(shè)單位，主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人、安全管理人員均未按安全生產(chǎn)法要求取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格上崗，未深刻吸取“11.23”事故教訓(xùn)，對無資質(zhì)的施工隊再次進(jìn)行施工建設(shè)麻木不仁，未按照法律規(guī)

9、定要求委托有相應(yīng)資質(zhì)、等級的工程監(jiān)理對項目進(jìn)行安全監(jiān)管，在安全生產(chǎn)管理上主體責(zé)任落實不到位，對“11.23”事故未按照“四不放過”原則進(jìn)行徹底整改，未得到相關(guān)部門復(fù)工復(fù)產(chǎn)指令私自開工建設(shè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。（三）事故性質(zhì)認(rèn)定、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失1.事故性質(zhì)認(rèn)定：經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司“4.3”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。2.人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失：本次事故造成1人死亡（死者：吳興旺，男，漢族，1977年5月27日生，公民身份證號家庭住址：甘肅省隴西縣渭陽鄉(xiāng)崔家灣村吳家溝社7號）；造成直接經(jīng)濟(jì)損失76萬元。四

10、、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議（一）對相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.吳雄偉。赫博隴藥建設(shè)的隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚搭建項目實際合伙承包人之一，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未依法取得工程建設(shè)相關(guān)資質(zhì)證書，未取得開工許可，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未嚴(yán)格落實安全操作規(guī)程，沒有明確施工過程中存在的危險因素和防范措施，無安全技術(shù)交底違規(guī)施工，憑經(jīng)驗施工，安全意識差，貪圖方便用短撬杠固定拱形梁，違章冒險指揮汽車式起重機(jī)司機(jī)劉錄星起吊拱形梁作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。對本次事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，依照中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第一項之規(guī)定，建議

11、由縣應(yīng)急管理局處以3.5萬元的行政處罰。2.劉錄星。赫博隴藥建設(shè)的隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚搭建項目汽車式起重機(jī)司機(jī)，沒有對施工環(huán)境有正確的認(rèn)知，在明知起吊的拱形梁未用U型環(huán)固定的情況下，違反吊裝作業(yè)“十不準(zhǔn)”規(guī)定，違章冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。對本次事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議由甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚搭建項目承包人許雄雄和劉錄星雇主按照管理規(guī)定給予處理。3.許雄雄。赫博隴藥隴西縣碧巖鎮(zhèn)有機(jī)藥膳畜禽產(chǎn)品開發(fā)與產(chǎn)業(yè)化示范基地晾曬棚搭建項目合伙承包人，未依法取得工程建設(shè)相關(guān)資質(zhì)證書，未取得開工許可，未嚴(yán)格落實安全生

12、產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未嚴(yán)格落實安全操作規(guī)程，沒有明確施工過程中存在的危險因素和防范措施，無安全技術(shù)交底違規(guī)施工，施工人員憑經(jīng)驗施工，安全意識差，非法承攬工程，導(dǎo)致事故發(fā)生。對本次事故負(fù)管理責(zé)任。依照中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第一項之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局處以3.5萬元的行政處罰。4.邵寶平。甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全主體責(zé)任不落實，對施工工程項目失察失管，未經(jīng)開工許可擅自組織施工，項目未招投標(biāo)，發(fā)包給無資質(zhì)的個人承包，施工過程安全監(jiān)管不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二

13、條及生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)第四條的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局處以5.66萬元的行政處罰。（二）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司。作為該項目的建設(shè)單位，主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人、安全管理人員均未按安全生產(chǎn)法要求取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格上崗，未深刻吸取“11.23”事故教訓(xùn)，對無資質(zhì)的施工隊再次進(jìn)行施工建設(shè)麻木不仁，未按照法律規(guī)定要求委托有相應(yīng)資質(zhì)、等級的工程監(jiān)理對項目進(jìn)行安全監(jiān)管，在安全生產(chǎn)管理上主體責(zé)任落實不到位，對“11.23”事故未按照“四不放過”原則進(jìn)行徹底整改，未得到相關(guān)部門復(fù)工復(fù)產(chǎn)指令私自開工建設(shè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)

14、法第一百零九條之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局處以20萬元的行政處罰。五、事故防范和整改措施（一）牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，強(qiáng)化落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任生產(chǎn)經(jīng)營單位是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，必須落實好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。甘肅赫博隴藥科技有限責(zé)任公司在“11.23”事故發(fā)生后，未深刻吸取教訓(xùn)并反思，未按照“四不放過”原則對責(zé)任人進(jìn)行追究、對現(xiàn)場進(jìn)行整改，導(dǎo)致“4.3”事故再次發(fā)生。赫博隴藥要切實深刻吸取兩次事故教訓(xùn)，充分認(rèn)識加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的重要性和緊迫性，嚴(yán)格執(zhí)行以法定代表人負(fù)責(zé)制為核心的安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位操作規(guī)程，層層狠抓落實，把責(zé)任層層落實到生產(chǎn)活動最小單元；深入、持久、徹底地排查治理安全隱患，對檢查中

15、發(fā)現(xiàn)的隱患必須立即督促整改，要把隱患排查治理常態(tài)化、長效化，切實做到全面無死角排查，建立隱患銷號臺賬，及時有效整改隱患；要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識和事故防范能力，杜絕違章違規(guī)作業(yè)；強(qiáng)化安全基礎(chǔ)設(shè)施和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升企業(yè)本質(zhì)安全。要對實際建設(shè)施工的施工隊有無資質(zhì)問題嚴(yán)格把關(guān)，在安全生產(chǎn)管理上要委托有相應(yīng)資質(zhì)、等級的工程監(jiān)理對項目進(jìn)行安全監(jiān)管，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，嚴(yán)密防范此類事故發(fā)生。（二）舉一反三開展行業(yè)隱患排查，嚴(yán)厲打擊非法違法行為縣住建局要加大對建筑施工企業(yè)專業(yè)承包、勞務(wù)分包施工項目的安全監(jiān)管力度，不能以包代管，一包了之。嚴(yán)厲打擊查處無資質(zhì)施工、超資質(zhì)范

16、圍承攬工程、違法分包轉(zhuǎn)包、不按專項設(shè)計方案施工、無相應(yīng)資質(zhì)證書從事建設(shè)工程等違法違規(guī)施工行為。舉一反三，立即對全縣在建工程進(jìn)行全面整頓，開展安全生產(chǎn)專項檢查，全面徹底排查整治隱患，堅決堵塞漏洞。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要對轄區(qū)內(nèi)達(dá)不到招標(biāo)投標(biāo)、未進(jìn)行有關(guān)資料審查和報備的在建工程進(jìn)行全面排摸，形成臺賬并及時上報行業(yè)主管部門，同時配合行業(yè)主管部門對在建工程項目中存在的隱患和問題及時督促整改。 （三）深刻汲取和反思事故沉痛教訓(xùn)，深化安全生產(chǎn)專項整治碧巖鎮(zhèn)和縣住建、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等相關(guān)部門要按照“屬地管理”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，根據(jù)隴西縣安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)大排查大整治大提升專項行動實施方案的通知精神，結(jié)合本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域的實際情