結(jié)締組織疾病病人的護理課件

1、第一章 結(jié)締組織疾病病人的護理12第一節(jié)概述第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理返回第一節(jié)概述【分類】根據(jù)風(fēng)濕性疾病發(fā)病機制、病理及臨床特點進行分類，見表8-1-1【臨床特點】風(fēng)濕病的共同臨床特點如下：1. 呈發(fā)作與緩解相交替的慢性病程 2. 同一疾病的臨床表現(xiàn)個體差異很大3. 免疫學(xué)異?；蛏淖?. 治療效果有較大的個體差異返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理【護理評估】（一）病史的評估包括主要癥狀體征、患病及治療經(jīng)過及既往生活史、家族史等的評估。1. 常見癥狀體征的評估（1）疼痛與腫脹：疼痛是關(guān)節(jié)受累的最常見的首發(fā)癥狀，也是風(fēng)濕病病人就診的主要 原因。注意評估關(guān)節(jié)疼痛的起病形

2、式、部位、性質(zhì)等特點，如RA可侵犯可動關(guān)節(jié)，呈對 稱性多關(guān)節(jié)受累，以近端指間、掌指、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)多見，持續(xù)性疼痛，活動后疼痛減 輕；骨關(guān)節(jié)炎（OA）也累及多關(guān)節(jié)，但多侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌、膝、腰等關(guān)節(jié)， 活動后疼痛加劇；強直性脊柱炎（AS）主要侵犯脊柱中軸關(guān)節(jié)，以髖、膝、踝關(guān)節(jié)受累最 為常見，多為不對稱性，呈持續(xù)性疼痛；風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)痛多為游走痛；痛風(fēng)多累及單側(cè)第一 跖趾關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（2）關(guān)節(jié)僵硬與活動受限：僵硬是指經(jīng)過一段時間的靜止或休息后，病人試圖再活動某一關(guān)節(jié)時，感到局部不適、難以達(dá)到平時關(guān)節(jié)活動范圍的現(xiàn)象。由于常在晨起時表現(xiàn)最

3、明顯，故又稱為晨僵（morning stiffness）。晨僵是判斷滑膜關(guān)節(jié)炎癥活動性的客觀指標(biāo)， 其持續(xù)時間與炎癥的嚴(yán)重程度相一致。（3）皮膚損害：風(fēng)濕病常見的皮損有皮疹、紅斑、水腫、潰瘍等，多由血管炎性反應(yīng)引 起。類風(fēng)濕性血管疾病累及皮膚，可見棕色皮疹、甲床淤點或淤斑。SLE病人最具特征性的 皮膚損害為面部蝶形紅斑，口腔、鼻黏膜主要表現(xiàn)為潰瘍或糜爛。RA病人可有皮下結(jié)節(jié)， 多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布。質(zhì)硬無壓 痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。皮肌炎皮損為對稱性的眼瞼、眼眶周圍紫紅色斑 疹及實質(zhì)性水腫。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕

4、性疾病病人的護理2. 患病及治療經(jīng)過（1）風(fēng)濕病多為慢性病程，病情反復(fù)發(fā)作。應(yīng)詳細(xì)詢問病人發(fā)病的時間，起病急緩。 有無明顯誘因，主要癥狀及其特點。如關(guān)節(jié)疼痛者應(yīng)詢問關(guān)節(jié)疼痛的初發(fā)時間、起病特 點、疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因、與活動的關(guān)系以及伴隨癥狀。既往有無 與SLE的發(fā)生關(guān)系密切的藥物攝入史，如普魯卡因胺、異煙肼、氯丙嗪、甲基多巴等。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（2）既往就醫(yī)情況。是否經(jīng)過正規(guī)治療，效果如何；進行過何種檢查，結(jié)果如何；既 往是否嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，目前服用藥物情況。（3）目前的主要臨床表現(xiàn)及病情變化。如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙，是否呈進行性

5、 加重；一般情況如體重、營養(yǎng)狀況、食欲、睡眠及大小便有無異常等。3. 生活史與家族史 詢問病人的出生地以及年齡、職業(yè)、工作環(huán)境等，這些因素與風(fēng) 濕病的發(fā)生有密切關(guān)系，如長期生活工作在寒冷、陰暗、潮濕環(huán)境中者，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 患病率較高。詢問病人親屬中是否有類似疾病的發(fā)生。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（二）身體評估1. 全身狀況精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況，有無消瘦、發(fā)熱等。2. 皮膚黏膜 皮膚有無紅斑、皮疹或破損，其顏色、面積大小、形狀及分布如何，有 無皮下結(jié)節(jié)、雷諾現(xiàn)象和口腔黏膜潰瘍。3. 肌肉、關(guān)節(jié)及脊柱 有無肌肉萎縮和肌力減退，關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱、壓痛、活動 受限以及畸

6、形等。4. 其他心率和心律是否正常，有無發(fā)音困難、眼部疾患，有無肝脾大等。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（三）心理社會資料的評估1. 評估病人日常生活、工作是否因患病受到影響。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡常因疾病反復(fù)發(fā)作， 長期不愈，并有關(guān)節(jié)疼痛、活動受限或臟器功能受損，使病人的生活、工作或?qū)W習(xí)受到影響。2. 病人對疾病的性質(zhì)、過程、預(yù)后及防治知識的了解。3. 評估病人的心理狀態(tài)，如有無敏感、多疑、易激動、性格幼稚化、自我中心、焦 慮、抑郁、偏執(zhí)和悲觀等心理反應(yīng)及其程度。4. 評估社會支持系統(tǒng)。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（四）實驗室及其他檢查1. 自

7、身抗體檢測 對風(fēng)濕病的診斷和鑒別診斷尤其是結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重 要。常用的風(fēng)濕病自身抗體檢測項目有：抗核抗體（ANA）及ANA譜，對診斷SLE有 較高的特異性。類風(fēng)濕因子（RF）：RF陽性主要見于RA，且其滴度與RA的活動性和 嚴(yán)重性成正比?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）：可用于血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性的判斷?？沽字贵w（APL）：可出現(xiàn)在SLE，也可見于其他風(fēng)濕病如干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病等。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理2. 關(guān)節(jié)液檢查 在一定程度上反映了關(guān)節(jié)滑膜炎癥。滑液的白細(xì)胞計數(shù)有助于區(qū)分炎 性、非炎性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎

8、，對RA的診斷有一定價值。若滑液中找到尿酸鹽結(jié)晶或 病原體，分別有助于痛風(fēng)或感染性關(guān)節(jié)炎的確診。3. 影像學(xué)檢查 X線檢查是最常用的影像學(xué)診斷方法，有助于骨關(guān)節(jié)病變的診斷和病 程分期。當(dāng)X線平片陰性而臨床高度懷疑有病變時，應(yīng)用電子計算機體層顯像（CT）、磁 共振顯像（MRl）及血管造影等有利于早期診斷。4. 其他 如關(guān)節(jié)鏡、肌電圖、活組織檢查，對不同病因所致的風(fēng)濕病各具不同的診斷 價值。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理【常用護理診斷】1. 疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與炎性反應(yīng)有關(guān)。2. 軀體活動障礙與關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛有關(guān)。3. 皮膚完整性受損與血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)

9、。4. 組織灌注無效：外周組織與肢端血管痙攣、血管舒縮功能調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。5. 焦慮與疼痛反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈有關(guān)。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理【護理計劃及評價】（一）疼痛1. 目標(biāo)（1）病人學(xué)會應(yīng)用減輕疼痛的技術(shù)和方法。（2）關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失。2. 護理措施及依據(jù)（1）休息與體位：急性期關(guān)節(jié)腫脹伴體溫升高時，應(yīng)臥床休息。協(xié)助病人采取舒適的 體位，盡可能保持關(guān)節(jié)的功能位置，必要時給予石膏托、小夾板固定。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（2）減輕疼痛的措施：為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于雜亂、吵鬧，或過于寂 靜，以免病人因感覺超負(fù)荷或感覺剝奪

10、而加重疼痛感；合理應(yīng)用非藥物性止痛措施：如 松弛術(shù)、皮膚刺激療法（冷敷、熱敷、加壓、震動等）、分散注意力等；根據(jù)病情使用 蠟療、水療、磁療、超短波、紅外線等物理治療方法緩解疼痛，也可按摩肌肉、活動關(guān) 節(jié)，防治肌肉攣縮和關(guān)節(jié)活動障礙；遵醫(yī)囑用藥：常用的非甾體類抗炎藥有布洛芬、萘 普生、阿司匹林、吲哚美辛等，告訴病人按醫(yī)囑服藥的重要性和有關(guān)藥物的不良反應(yīng)。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理3. 評價（1）病人能正確運用減輕疼痛的技術(shù)和方法，主動配合休息、藥物等治療。（2）疼痛減輕或消失。（二）軀體活動障礙1. 目標(biāo)（1）最大程度保持軀體活動水平。（2）關(guān)節(jié)僵硬和活動受限程度減

11、輕。（3）能進行日常生活活動和工作。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理2. 護理措施及依據(jù)（1）日常生活活動能力鍛煉：鼓勵病人生活自理，進行日常生活活動鍛煉。（2）功能鍛煉：給病人講解活動對維持關(guān)節(jié)功能的作用。（3）心理護理：幫助病人接受活動受限的事實，重視發(fā)揮自身殘存的活動能力。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（4）病情觀察及預(yù)防并發(fā)癥：評估病人的營養(yǎng)狀況，注意有無熱量攝入不足或負(fù)氮 平衡；嚴(yán)密觀察患病肢體的情況，并做肢體按摩，防止肌肉萎縮；臥床病人應(yīng)鼓勵有 效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染；加強保護措施，尤其在活動初期應(yīng)有人陪伴，防止受 傷；保持肢

12、體功能位，如用枕頭、沙袋或夾板保持足背屈曲，以防止足下垂；協(xié)助病人定時翻身，適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材，以預(yù)防壓瘡；采取預(yù)防便秘的措施，如保證足夠的液體入量，多食富含纖維素的食物，適當(dāng)活動，必要時給予緩瀉劑。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理3. 評價（1）病人掌握緩解關(guān)節(jié)僵硬的方法，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度減輕，關(guān)節(jié)活動受限的狀況 得到改善，能進行適度的關(guān)節(jié)活動。臥床病人未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。（2）能獨自進行穿衣、進食、如廁等日常生活活動或參加工作。（三）焦慮1. 目標(biāo) 焦慮程度減輕，生理和心理上舒適感有所增加。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理2. 護理措

13、施及依據(jù)（1）心理支持：鼓勵病人說出自身感受，與病人一起分析原因，并評估其焦慮程度。（2）采用緩解焦慮的技術(shù)：教會病人及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂療法、香味 療法、放松訓(xùn)練、指導(dǎo)式想象、按摩等。（3）病情觀察及安全保護：觀察病人的精神狀態(tài)是否正常，發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、精神障 礙或意識不清者，應(yīng)做好安全防護和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等。3. 評價 能認(rèn)識到焦慮所引起的不良影響，并能夠運用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對技術(shù)，焦慮程度減輕，舒適感有所增加。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（四）皮膚完整性受損1. 目標(biāo)（1）病人受損皮膚面積縮小或完全修復(fù)。（2）學(xué)會自我護理皮膚的方法。2.

14、 護理措施及依據(jù)（1）飲食護理：鼓勵病人攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和水分，以維持正氮平衡，滿足 組織修復(fù)的需要。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（2）皮膚護理：除常規(guī)的皮膚護理、預(yù)防壓瘡?fù)?，?yīng)注意：保持皮膚清潔干燥，每 天用溫水擦洗，忌用堿性肥皂；有皮疹、紅斑或光敏感者，指導(dǎo)病人外出時采取遮陽措 施，避免陽光直接照射裸露皮膚，忌日光浴。皮疹或紅斑處可遵醫(yī)囑用抗生素治療，做好 局部清創(chuàng)換藥處理；避免接觸刺激性物品，如染發(fā)燙發(fā)劑、定型發(fā)膠、農(nóng)藥等；避免 服用容易誘發(fā)風(fēng)濕病癥狀的藥物，如普魯卡因胺、肼屈嗪等。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理（3）用藥護理

15、：非甾體類抗炎藥：常用的抗風(fēng)濕藥物，常見的有布洛芬、萘普生、阿司匹林等。 糖皮質(zhì)激素：有較強的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用，能迅速緩解癥狀，但可能引起繼發(fā)感 染、無菌性骨壞死等；此外，糖皮質(zhì)激素可致血壓升高、血糖升高、向心性肥胖、電解質(zhì)紊 亂，加重或引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松，也可誘發(fā)精神失常。免疫抑制劑：此類藥物通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，常見的不良反應(yīng)有白細(xì)胞 減少，也可引起胃腸道反應(yīng)、黏膜潰瘍、皮疹、脫發(fā)、肝腎功能損害、出血性膀胱炎、畸胎 等。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理3. 評價 病人能說出皮膚保護和避免血管收縮的方法，皮膚受損面積縮小并逐漸愈合，沒有出現(xiàn)新的損傷。（五）組織灌注無效：外周組織1. 目標(biāo) 外周血管灌注量得到改善，手指和足趾顏色正常。上一頁下一頁返回第二節(jié)運用護理程序?qū)︼L(fēng)濕性疾病病人的護理2. 護理措施及依據(jù)（1）避免誘因：寒冷天氣注意保暖，盡量減少戶外活動或工作，避免皮膚在寒冷空氣 中暴露時間過長；外出時需穿保暖衣服，注意保持肢體末梢的溫度，指導(dǎo)病人戴帽子、口 罩、手套和穿保暖襪子等；需要洗滌時用溫水，勿用冷水洗手洗腳；避免吸煙、飲咖啡， 防止引起交感神