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1、糖尿病血管病變?cè)缙诜乐闻c健康管理 1921年后廣泛使用胰島素治療糖尿病后任何的高血糖都能得到控制,因此人類第一次歡呼根治糖尿病的時(shí)代到來(lái)。 1922 年, Levine 即觀察到心肌梗死患者中尿糖陽(yáng)性率高, 并于 1929 年提出了高血糖與冠狀動(dòng)脈(冠脈)事件之間可能存在因果關(guān)系的假說(shuō)。 學(xué)者報(bào)道糖尿病患者易伴發(fā)眼病, 且難以治愈。 “昏迷的時(shí)代已經(jīng)被并發(fā)癥的時(shí)代所取替”(The era of coma has given way to the era of complications)-這是著名的E.P. Joslin教授在1927年說(shuō)的話,在現(xiàn)在這句話的含意就更加真切了。 在胰島素問(wèn)世的
2、20年后, 與糖尿病相關(guān)的心血管、 腎臟和視網(wǎng)膜病變均得到系統(tǒng)、 詳細(xì)的描述。 在這之后糖尿病的診斷和治療都取得極大的進(jìn)步但直到現(xiàn)在我們不得不承認(rèn)距離征服糖尿病還遙遙無(wú)期。 并發(fā)癥! 事實(shí)上,自從臨床應(yīng)用胰島素以來(lái),糖尿病患者的生存和生活質(zhì)量已被微血管與大血管并發(fā)癥所操控。 糖尿病血管并發(fā)癥主要包括: : 大血管并發(fā)癥,主要表現(xiàn)是動(dòng)脈粥樣硬化( AS) , 主要累及冠狀動(dòng)脈(表現(xiàn)為心肌缺血、 心絞痛、 心肌梗死等 )、 腦動(dòng)脈(表現(xiàn)為腦供血不足、 腦梗死等 )和下肢動(dòng)脈(表現(xiàn)為下肢缺血, 嚴(yán)重者面臨截肢危險(xiǎn) )等。微血管并發(fā)癥, 包括腎臟病變、 視網(wǎng)膜病變等。由于血管并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者殘廢
3、、 早亡的主要原因, 因而積極治療糖尿病, 控制和消除各種影響心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素, 對(duì)防治血管并發(fā)癥是十分重要的。糖尿病血管并發(fā)癥的危害糖尿病血管并發(fā)癥在現(xiàn)代社會(huì)已成為致殘、致死的重要原因,國(guó)外研究顯示:4050的失明30的慢性腎功能衰竭50的心、腦血管病60的截肢 是由糖尿病血管并發(fā)癥引起的 控制糖尿病血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素控制高血糖 高血糖是致糖尿病血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。 無(wú)論是以 1型糖尿病患者為研究對(duì)象的美國(guó)糖尿病控制和并發(fā)癥研究 ( DCCT) ,還是在 2型糖尿病患者中進(jìn)行的英國(guó)糖尿病前瞻性研究( UKPDS),均證明了強(qiáng)化血糖控制對(duì)預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的益處。是人類對(duì)血糖控制與
4、大血管并發(fā)癥關(guān)系的探索之路卻顯得異常曲折。1997年 UKPDS結(jié)果發(fā)表:新診 2型糖尿病患者在治療 10年后, 強(qiáng)化降糖組與常規(guī)治療組的糖化血紅蛋白 ( HbA1c) 相差0 . 9 % ( 7 . 0 % vs 7 . 9 % ) ,但大血管病變獲益差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0 . 052)。 2008年公布的多項(xiàng)強(qiáng)化血糖控制研究讓我們經(jīng)歷了從希望到沮喪再驚喜的過(guò)程。 希望失望、沮喪 控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動(dòng)試驗(yàn) ( ACCORD 研究)美國(guó)退伍軍人糖尿病研究 ( VADT研究 )和ADVANCE研究; 均設(shè)定了更低的血糖控制目標(biāo)(分別為 HbA1c 6 . 0 %和 HbA1c 6.
5、5 % )。 遺憾的是3個(gè)研究均未看到主要大血管事件的下降,在ACCORD研究中強(qiáng)化降糖組因死亡人數(shù)比常規(guī)治療組更多而宣布提前終止??刂铺悄虿⊙懿l(fā)癥的危險(xiǎn)因素 希望與推測(cè) 但 UKPDS后續(xù) 10年隨訪研究提示,盡管曾經(jīng)的強(qiáng)化治療組 HbA1c水平在10年后與常規(guī)治療組已無(wú)顯著差異, 但仍看到了強(qiáng)化降糖組的任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)、 心肌梗死、 全因死亡率顯著降低。早期干預(yù), 持久獲益超越血糖,全面關(guān)懷安全達(dá)標(biāo)控制高血壓 研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)糖尿病和高血壓共存時(shí), 致血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)將大大地增加。UKPDS揭示, 嚴(yán)格控制血壓比控制血糖使患者獲益更多,其可以使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生率下降24 %、
6、 微血管病變減少 37 %、 心肌梗死減少 44 %。 在 ADVANCE研究中也肯定了在 2型糖尿病患者中降壓的益處,在其平均 5年的隨訪中,中等程度的降血壓治療 ( 145 /81mmHgy 136 /73mmHg) ,與對(duì)照組比較,全因死亡降低 14 %、 心血管死亡降低 18 %、 主要大血管事件減少 9 %、 腎臟事件減少 21 %、 新發(fā)生的微量白蛋白尿減少 21 %。糾正血脂紊亂 糾正血脂紊亂 :2型糖尿病血脂譜特點(diǎn)是: 富含甘油三酯 ( TG )的脂蛋白水平升高, 高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)的水平降低, 低密度脂蛋白 -膽固醇( LDL -C )正?;蜉p度升高, 但低密
7、度脂蛋白( LDL)的亞型小而密的 LDL粒子 ( sLDL )數(shù)目增加。 與 LDL -C 相比, sLDL具有更強(qiáng)的致 AS作用, 其特點(diǎn)是粒子體積變小, 密度變大,氧化易感性強(qiáng), 不易被 LDL受體所識(shí)別, 而易被單核巨噬細(xì)胞所吞噬形成泡沫細(xì)胞,并且對(duì)血管壁有細(xì)胞毒性作用, 增加白細(xì)胞趨化性, 促進(jìn) AS發(fā)生。4S、 HPS、 PROVE-I T、 TNT等研究中的糖尿病亞組分析顯示他汀類調(diào)脂藥在減少冠心病與中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)方面與非糖尿病患者的有效性相似甚至獲益更多。非諾貝特干預(yù)與減少糖尿病事件 5年研究結(jié)果顯示,與安慰劑組相比, 非諾貝特組患者發(fā)生首次截肢以及不伴有已知大血管疾病的小截肢的危
8、險(xiǎn)降低。控制其他危險(xiǎn)因素 肥胖、 吸煙、 高凝狀態(tài)(纖溶酶原激活物抑制劑-1增加、 纖維蛋白原增加等)、 C反應(yīng)蛋白增加等均是公認(rèn)的血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,應(yīng)加以嚴(yán)格控制。重視多重危險(xiǎn)因素的控制 丹麥 Steno糖尿病中心進(jìn)行的 Steno -2研究是一個(gè)多因素強(qiáng)化達(dá)標(biāo)治療 2型糖尿病的研究,歷時(shí)約 7.8年。 該研究將160例伴有微量白蛋白尿的 2型糖尿病患者隨機(jī)分到兩組, 80例在全科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)治療, 80例采用該中心的強(qiáng)化治療方案 (包括血脂、 血壓、 血糖等多因素控制和小劑量阿司匹林應(yīng)用)其主要終點(diǎn)為大血管病變,包括心血管死亡、 非致死性心肌梗死、 冠脈搭橋術(shù)、 非致死性中風(fēng)、 血
9、管重建和截肢;次級(jí)終點(diǎn)為微血管病變(腎病、 視網(wǎng)膜病變、 自主神經(jīng)病變)。 研究結(jié)果顯示與常規(guī)治療組相比, 強(qiáng)化治療組心血管事件和微血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)下降了53 % 。 研究證實(shí)了多重危險(xiǎn)因素的控制給糖尿病患者帶來(lái)的益處。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo) 目標(biāo)值血糖 ( mm ol /L)空腹 4 . 4 6 . 1非空腹 4 . 4 8 . 0H bA1 c(% ) 6 . 5 %血壓 (mmH g) 130 /80總膽固醇 ( mm ol /L) 1 . 0LDL- C (mm ol /L) 2 . 5TG (mm ol /L) 1 . 5糖尿病各種血管并發(fā)癥的防治原則 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是, 糖尿病血
10、管并發(fā)癥的預(yù)防重于治療。 在臨床工作中應(yīng)針對(duì)相應(yīng)病變制定有效防治方案,并對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、 合理化、 個(gè)體化的管理。糖尿病視網(wǎng)膜病變 2型糖尿病患者從確診之日起, 應(yīng)每年由眼科專業(yè)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評(píng)估。 如已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變, 則應(yīng)增加檢查頻率。 初次激光治療后,眼科醫(yī)生應(yīng)每 3 4個(gè)月進(jìn)行 1次密切隨訪。 對(duì)于持續(xù)性和復(fù)發(fā)性病變可能需再次激光治療; 全視網(wǎng)膜光凝治療前應(yīng)首先進(jìn)行局部光凝治療黃斑水腫。 有妊娠計(jì)劃的婦女應(yīng)在孕前嚴(yán)格控制血糖并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)眼底病變情況, 必要時(shí)可進(jìn)行預(yù)防性眼底光凝治療。糖尿病腎病 糖尿病腎病 3期 (微量白蛋白尿期)和較輕的 4期(臨床蛋白尿且內(nèi)生肌酐清除
11、率尚未下降時(shí) )是我們應(yīng)特別關(guān)注的時(shí)期, 因?yàn)榇藭r(shí)病變尚有一定程度的可逆性。篩查與監(jiān)測(cè): 由于微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期標(biāo)志,故 1型糖尿病患者應(yīng)在確診 5年后的每年, 2型糖尿病患者都應(yīng)做微量白蛋白尿的篩檢。如結(jié)果異常,則應(yīng)在 3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。 檢測(cè)尿微量白蛋白最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)定尿中白蛋白與肌酐的比值, 單次尿檢可基本精確反映 24小時(shí)尿白蛋白的總排泄量。 應(yīng)每年檢測(cè)血清肌酐濃度。可通過(guò) 24小時(shí)尿肌酐測(cè)定或公式來(lái)計(jì)算肌酐清除率。這對(duì)于正確評(píng)價(jià)腎臟病的嚴(yán)重程度和一些治療藥物的調(diào)整非常重要。 當(dāng)患者尿檢除蛋白外,還有管型、 白細(xì)胞和紅細(xì)胞等其他成分時(shí); 當(dāng)?shù)鞍啄蜉^顯著而沒(méi)有視網(wǎng)
12、膜病變時(shí); 當(dāng)糖尿病病程較短而蛋白尿相對(duì)較重時(shí); 當(dāng)糖尿病病程較短,蛋白量較少, 而血肌酐濃度卻相對(duì)較高時(shí) 應(yīng)請(qǐng)腎臟病??漆t(yī)生協(xié)助診治, 必要時(shí)進(jìn)行腎臟穿刺活檢以除外可能并存的其他腎臟疾病。處理原則 1、積極治療高血壓,血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在 130 /80mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在 125 /75mmHg以下。 從預(yù)防和治療糖尿病腎病的角度,即使患者血壓正常, 也應(yīng)該使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACE I)或血管緊張素 II受體阻斷劑( ARB )。 在開(kāi)始使用這些藥物的前 1 2周內(nèi)需檢測(cè)血清肌酐和血鉀濃度。 低蛋白飲食對(duì)延緩腎病進(jìn)展有明確意義。 有條件的患者可以用麥淀粉食物替
13、代部分普通主食以減少植物蛋白攝入。補(bǔ)充復(fù)方A -酮酸可改善腎病患者的營(yíng)養(yǎng), 延緩腎臟損害。 近年的研究認(rèn)為干制的豆類食物為高質(zhì)量蛋白, 且具有調(diào)脂、 改善血管功能、 保護(hù)腎臟等多種益處, 所以在允許的蛋白攝入總量范圍內(nèi),豆制品(豆腐除外 )攝入不再為禁忌。糖尿病心血管病變 糖尿病患者確診后應(yīng)至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性,評(píng)估的內(nèi)容包括: 1、吸煙; 2、 高血壓史; 3、 血脂水平; 4、尿白蛋白; 5、 血糖水平; 6、體重及體重指數(shù); 體力活動(dòng)和體育活動(dòng); 心血管疾病及糖尿病家族史; 當(dāng)前或以前心血管病病史。注意臨床的一些癥狀和體征如間歇性 生活方式干預(yù); 控制血糖、 血壓和血脂;抗凝、
14、 抗氧化、 抗炎癥;改善胰島素抵抗、 補(bǔ)充胰島素不足。 生活方式干預(yù): 通過(guò)控制飲食、 增加運(yùn)動(dòng)等而糾正不良生活方式,保持 BMI于 20 24 kg /m2。 飲食依美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)( ADA )指南強(qiáng)調(diào)不給糖尿病患者提出單一的膳食建議,應(yīng)依指南原則協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師和患者一起設(shè)計(jì)最有利的膳食及個(gè)體化的飲食計(jì)劃,以取得最佳治療效果。降糖治療HbA1c的目標(biāo)值 2 . 5mmo l/L或總膽固醇 4 . 5mmo l /L者,使用他汀類調(diào)脂藥。 2、 年齡在 40歲以下者但同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素(高血壓、 吸煙、 微量白蛋白尿、 早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加 )時(shí)開(kāi)始使用他汀類調(diào)脂藥。 3、已患心血管疾病的糖尿病患者,都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥,使 LDL -C 2 . 07mmo l/L或較基線狀態(tài)降低 30 % 40 % 。 用抗血小板藥物的原則 一級(jí)預(yù)防: 30 40歲,伴有任何 1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素 (心血管疾病家族史、 高血壓、 吸煙、 血脂異?;虻鞍啄?)時(shí), 應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林。 年齡大于 40歲,即使不伴心血管危險(xiǎn)因素,只要沒(méi)有禁忌證(有出血傾向、 嚴(yán)重肝腎功能不全)或不耐受者,均可應(yīng)用二級(jí)預(yù)防: 針對(duì)所有有心血管病史的糖尿病患者。中國(guó)患者長(zhǎng)
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