糖尿病血管病變早期防治與健康管理課件

1、糖尿病血管病變早期防治與健康管理 1921年后廣泛使用胰島素治療糖尿病后任何的高血糖都能得到控制，因此人類第一次歡呼根治糖尿病的時代到來。 1922 年, Levine 即觀察到心肌梗死患者中尿糖陽性率高, 并于 1929 年提出了高血糖與冠狀動脈(冠脈)事件之間可能存在因果關(guān)系的假說。 學(xué)者報道糖尿病患者易伴發(fā)眼病, 且難以治愈。 “昏迷的時代已經(jīng)被并發(fā)癥的時代所取替”（The era of coma has given way to the era of complications）-這是著名的E.P. Joslin教授在1927年說的話，在現(xiàn)在這句話的含意就更加真切了。 在胰島素問世的

2、20年后, 與糖尿病相關(guān)的心血管、 腎臟和視網(wǎng)膜病變均得到系統(tǒng)、 詳細的描述。 在這之后糖尿病的診斷和治療都取得極大的進步但直到現(xiàn)在我們不得不承認距離征服糖尿病還遙遙無期。 并發(fā)癥！ 事實上，自從臨床應(yīng)用胰島素以來，糖尿病患者的生存和生活質(zhì)量已被微血管與大血管并發(fā)癥所操控。 糖尿病血管并發(fā)癥主要包括: ： 大血管并發(fā)癥,主要表現(xiàn)是動脈粥樣硬化( AS) , 主要累及冠狀動脈(表現(xiàn)為心肌缺血、 心絞痛、 心肌梗死等 )、 腦動脈(表現(xiàn)為腦供血不足、 腦梗死等 )和下肢動脈(表現(xiàn)為下肢缺血, 嚴重者面臨截肢危險 )等。微血管并發(fā)癥, 包括腎臟病變、 視網(wǎng)膜病變等。由于血管并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者殘廢

3、、 早亡的主要原因, 因而積極治療糖尿病, 控制和消除各種影響心血管系統(tǒng)的危險因素, 對防治血管并發(fā)癥是十分重要的。糖尿病血管并發(fā)癥的危害糖尿病血管并發(fā)癥在現(xiàn)代社會已成為致殘、致死的重要原因，國外研究顯示：4050的失明30的慢性腎功能衰竭50的心、腦血管病60的截肢 是由糖尿病血管并發(fā)癥引起的 控制糖尿病血管并發(fā)癥的危險因素控制高血糖 高血糖是致糖尿病血管并發(fā)癥的危險因素。 無論是以 1型糖尿病患者為研究對象的美國糖尿病控制和并發(fā)癥研究 ( DCCT) ,還是在 2型糖尿病患者中進行的英國糖尿病前瞻性研究( UKPDS),均證明了強化血糖控制對預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的益處。是人類對血糖控制與

4、大血管并發(fā)癥關(guān)系的探索之路卻顯得異常曲折。1997年 UKPDS結(jié)果發(fā)表:新診 2型糖尿病患者在治療 10年后, 強化降糖組與常規(guī)治療組的糖化血紅蛋白 ( HbA1c) 相差0 . 9 % ( 7 . 0 % vs 7 . 9 % ) ,但大血管病變獲益差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P = 0 . 052)。 2008年公布的多項強化血糖控制研究讓我們經(jīng)歷了從希望到沮喪再驚喜的過程。 希望失望、沮喪 控制糖尿病心血管危險行動試驗 ( ACCORD 研究)美國退伍軍人糖尿病研究 ( VADT研究 )和ADVANCE研究； 均設(shè)定了更低的血糖控制目標(分別為 HbA1c 6 . 0 %和 HbA1c 6.

5、5 % )。 遺憾的是3個研究均未看到主要大血管事件的下降,在ACCORD研究中強化降糖組因死亡人數(shù)比常規(guī)治療組更多而宣布提前終止。控制糖尿病血管并發(fā)癥的危險因素 希望與推測 但 UKPDS后續(xù) 10年隨訪研究提示,盡管曾經(jīng)的強化治療組 HbA1c水平在10年后與常規(guī)治療組已無顯著差異, 但仍看到了強化降糖組的任何糖尿病相關(guān)終點、 心肌梗死、 全因死亡率顯著降低。早期干預(yù), 持久獲益超越血糖，全面關(guān)懷安全達標控制高血壓 研究發(fā)現(xiàn),當糖尿病和高血壓共存時, 致血管并發(fā)癥的危險將大大地增加。UKPDS揭示, 嚴格控制血壓比控制血糖使患者獲益更多,其可以使任何糖尿病相關(guān)終點事件的發(fā)生率下降24 %、

6、 微血管病變減少 37 %、 心肌梗死減少 44 %。 在 ADVANCE研究中也肯定了在 2型糖尿病患者中降壓的益處,在其平均 5年的隨訪中,中等程度的降血壓治療 ( 145 /81mmHgy 136 /73mmHg) ,與對照組比較,全因死亡降低 14 %、 心血管死亡降低 18 %、 主要大血管事件減少 9 %、 腎臟事件減少 21 %、 新發(fā)生的微量白蛋白尿減少 21 %。糾正血脂紊亂 糾正血脂紊亂 :2型糖尿病血脂譜特點是: 富含甘油三酯 ( TG )的脂蛋白水平升高, 高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)的水平降低, 低密度脂蛋白 -膽固醇( LDL -C )正常或輕度升高, 但低密

7、度脂蛋白( LDL)的亞型小而密的 LDL粒子 ( sLDL )數(shù)目增加。 與 LDL -C 相比, sLDL具有更強的致 AS作用, 其特點是粒子體積變小, 密度變大,氧化易感性強, 不易被 LDL受體所識別, 而易被單核巨噬細胞所吞噬形成泡沫細胞,并且對血管壁有細胞毒性作用, 增加白細胞趨化性, 促進 AS發(fā)生。4S、 HPS、 PROVE-I T、 TNT等研究中的糖尿病亞組分析顯示他汀類調(diào)脂藥在減少冠心病與中風的風險方面與非糖尿病患者的有效性相似甚至獲益更多。非諾貝特干預(yù)與減少糖尿病事件 5年研究結(jié)果顯示,與安慰劑組相比, 非諾貝特組患者發(fā)生首次截肢以及不伴有已知大血管疾病的小截肢的危

8、險降低?？刂破渌ｋU因素 肥胖、 吸煙、 高凝狀態(tài)(纖溶酶原激活物抑制劑-1增加、 纖維蛋白原增加等)、 C反應(yīng)蛋白增加等均是公認的血管并發(fā)癥危險因素,應(yīng)加以嚴格控制。重視多重危險因素的控制 丹麥 Steno糖尿病中心進行的 Steno -2研究是一個多因素強化達標治療 2型糖尿病的研究,歷時約 7.8年。 該研究將160例伴有微量白蛋白尿的 2型糖尿病患者隨機分到兩組, 80例在全科醫(yī)生指導(dǎo)下進行常規(guī)治療, 80例采用該中心的強化治療方案 (包括血脂、 血壓、 血糖等多因素控制和小劑量阿司匹林應(yīng)用)其主要終點為大血管病變,包括心血管死亡、 非致死性心肌梗死、 冠脈搭橋術(shù)、 非致死性中風、 血

9、管重建和截肢;次級終點為微血管病變(腎病、 視網(wǎng)膜病變、 自主神經(jīng)病變)。 研究結(jié)果顯示與常規(guī)治療組相比, 強化治療組心血管事件和微血管事件發(fā)生的危險下降了53 % 。 研究證實了多重危險因素的控制給糖尿病患者帶來的益處。2型糖尿病綜合控制目標指標 目標值血糖 ( mm ol /L)空腹 4 . 4 6 . 1非空腹 4 . 4 8 . 0H bA1 c(% ) 6 . 5 %血壓 (mmH g) 130 /80總膽固醇 ( mm ol /L) 1 . 0LDL- C (mm ol /L) 2 . 5TG (mm ol /L) 1 . 5糖尿病各種血管并發(fā)癥的防治原則 應(yīng)該強調(diào)的是, 糖尿病血

10、管并發(fā)癥的預(yù)防重于治療。 在臨床工作中應(yīng)針對相應(yīng)病變制定有效防治方案,并對患者進行科學(xué)、 合理化、 個體化的管理。糖尿病視網(wǎng)膜病變 2型糖尿病患者從確診之日起, 應(yīng)每年由眼科專業(yè)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估。 如已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變, 則應(yīng)增加檢查頻率。 初次激光治療后,眼科醫(yī)生應(yīng)每 3 4個月進行 1次密切隨訪。 對于持續(xù)性和復(fù)發(fā)性病變可能需再次激光治療; 全視網(wǎng)膜光凝治療前應(yīng)首先進行局部光凝治療黃斑水腫。 有妊娠計劃的婦女應(yīng)在孕前嚴格控制血糖并嚴密監(jiān)測眼底病變情況, 必要時可進行預(yù)防性眼底光凝治療。糖尿病腎病 糖尿病腎病 3期 (微量白蛋白尿期)和較輕的 4期(臨床蛋白尿且內(nèi)生肌酐清除

11、率尚未下降時 )是我們應(yīng)特別關(guān)注的時期, 因為此時病變尚有一定程度的可逆性。篩查與監(jiān)測: 由于微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期標志,故 1型糖尿病患者應(yīng)在確診 5年后的每年, 2型糖尿病患者都應(yīng)做微量白蛋白尿的篩檢。如結(jié)果異常,則應(yīng)在 3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。 檢測尿微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值, 單次尿檢可基本精確反映 24小時尿白蛋白的總排泄量。 應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度。可通過 24小時尿肌酐測定或公式來計算肌酐清除率。這對于正確評價腎臟病的嚴重程度和一些治療藥物的調(diào)整非常重要。 當患者尿檢除蛋白外,還有管型、 白細胞和紅細胞等其他成分時; 當?shù)鞍啄蜉^顯著而沒有視網(wǎng)

12、膜病變時; 當糖尿病病程較短而蛋白尿相對較重時; 當糖尿病病程較短,蛋白量較少, 而血肌酐濃度卻相對較高時 應(yīng)請腎臟病?？漆t(yī)生協(xié)助診治, 必要時進行腎臟穿刺活檢以除外可能并存的其他腎臟疾病。處理原則 1、積極治療高血壓,血壓目標值應(yīng)維持在 130 /80mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在 125 /75mmHg以下。 從預(yù)防和治療糖尿病腎病的角度,即使患者血壓正常, 也應(yīng)該使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACE I)或血管緊張素 II受體阻斷劑( ARB )。 在開始使用這些藥物的前 1 2周內(nèi)需檢測血清肌酐和血鉀濃度。 低蛋白飲食對延緩腎病進展有明確意義。 有條件的患者可以用麥淀粉食物替

13、代部分普通主食以減少植物蛋白攝入。補充復(fù)方A -酮酸可改善腎病患者的營養(yǎng), 延緩腎臟損害。 近年的研究認為干制的豆類食物為高質(zhì)量蛋白, 且具有調(diào)脂、 改善血管功能、 保護腎臟等多種益處, 所以在允許的蛋白攝入總量范圍內(nèi),豆制品(豆腐除外 )攝入不再為禁忌。糖尿病心血管病變 糖尿病患者確診后應(yīng)至少每年評估心血管病變的危險性,評估的內(nèi)容包括: 1、吸煙; 2、 高血壓史; 3、 血脂水平; 4、尿白蛋白; 5、 血糖水平; 6、體重及體重指數(shù); 體力活動和體育活動; 心血管疾病及糖尿病家族史; 當前或以前心血管病病史。注意臨床的一些癥狀和體征如間歇性 生活方式干預(yù); 控制血糖、 血壓和血脂;抗凝、

14、 抗氧化、 抗炎癥;改善胰島素抵抗、 補充胰島素不足。 生活方式干預(yù): 通過控制飲食、 增加運動等而糾正不良生活方式,保持 BMI于 20 24 kg /m2。 飲食依美國糖尿病協(xié)會( ADA )指南強調(diào)不給糖尿病患者提出單一的膳食建議,應(yīng)依指南原則協(xié)助營養(yǎng)師和患者一起設(shè)計最有利的膳食及個體化的飲食計劃,以取得最佳治療效果。降糖治療HbA1c的目標值 2 . 5mmo l/L或總膽固醇 4 . 5mmo l /L者,使用他汀類調(diào)脂藥。 2、 年齡在 40歲以下者但同時存在其他心血管疾病危險因素(高血壓、 吸煙、 微量白蛋白尿、 早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加 )時開始使用他汀類調(diào)脂藥。 3、已患心血管疾病的糖尿病患者,都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥,使 LDL -C 2 . 07mmo l/L或較基線狀態(tài)降低 30 % 40 % 。 用抗血小板藥物的原則 一級預(yù)防: 30 40歲,伴有任何 1項心血管危險因素 (心血管疾病家族史、 高血壓、 吸煙、 血脂異?；虻鞍啄?)時, 應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林。 年齡大于 40歲,即使不伴心血管危險因素,只要沒有禁忌證(有出血傾向、 嚴重肝腎功能不全)或不耐受者,均可應(yīng)用二級預(yù)防: 針對所有有心血管病史的糖尿病患者。中國患者長