眼損傷-人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)授課課件

1、人體損傷致殘程度分級(jí)理解與適用眼球、眼附屬器損傷與視功能障礙朱廣友 研究員/主任法醫(yī)師2眼球、眼附屬器損傷與視功能障礙條款的特點(diǎn)條款數(shù)量增加，覆蓋面更寬泛 瞳孔區(qū)角膜混濁、外傷性青光眼的評(píng)殘更重視視野缺損的評(píng)殘 解決了顱腦外傷后遺視野缺損的評(píng)殘問(wèn)題強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)功能兼重的條款設(shè)計(jì) 治療方式（人工晶體植入），低眼壓、青光眼明確以往較含糊的概念 眼瞼畸形的具體含義3關(guān)于眼瞼損傷標(biāo)準(zhǔn)條款條款序號(hào)條款內(nèi)容雙側(cè)眼瞼嚴(yán)重畸形（或者眼瞼重度下垂，遮蓋全部瞳孔），伴雙眼盲目3級(jí)以上。一側(cè)眼瞼嚴(yán)重畸形（或者眼瞼重度下垂，遮蓋全部瞳孔），伴另一眼盲目3級(jí)以上。雙側(cè)眼瞼嚴(yán)重畸形。雙側(cè)眼瞼重度下垂，遮蓋全部瞳孔。一側(cè)眼瞼嚴(yán)

2、重畸形（或者眼瞼重度下垂，遮蓋全部瞳孔）合并該眼盲目3級(jí)以上。0一側(cè)眼瞼嚴(yán)重畸形（或者眼瞼重度下垂，遮蓋全部瞳孔）合并該眼重度視力損害。一側(cè)眼瞼嚴(yán)重畸形；一側(cè)眼瞼重度下垂，遮蓋全部瞳孔；雙側(cè)眼瞼輕度畸形；雙側(cè)眼瞼下垂，遮蓋部分瞳孔。5一側(cè)眼瞼畸形（或者眼瞼下垂，遮蓋部分瞳孔）合并該眼中度視力損害。一側(cè)眼瞼下垂，遮蓋部分瞳孔；一側(cè)眼瞼輕度畸形；一側(cè)瞼球粘連影響眼球運(yùn)動(dòng)。4正常眼瞼及外觀5關(guān)于眼瞼損傷應(yīng)用說(shuō)明B.16 眼瞼畸形分度B.16.1 眼瞼輕度畸形輕、中度眼瞼外翻 瞼結(jié)膜與眼球分離，淚點(diǎn)脫離淚阜，或者瞼緣結(jié)膜、瞼板下溝和瞼板結(jié)膜外翻 ；輕、重度眼瞼閉合不全 自然或用力閉合時(shí)均不能使瞼裂完全

3、消失；輕、中度眼瞼缺損 上瞼和/或下瞼缺損，范圍一側(cè)上瞼的1/2。B.16.2 眼瞼嚴(yán)重畸形重度眼瞼外翻 瞼結(jié)膜嚴(yán)重外翻，穹隆部消失；重度眼瞼缺損 上瞼和/或下瞼軟組織缺損，范圍一側(cè)上瞼的1/2。6關(guān)于眼瞼損傷應(yīng)用說(shuō)明眼瞼下垂眼瞼畸形眼瞼閉合不全眼瞼外翻眼瞼缺損重度下垂嚴(yán)重畸形重度，遮蓋全部瞳孔/重度重度下垂畸形 下垂，遮蓋部分瞳孔輕度與重度輕度+中度輕度+中度7關(guān)于眼瞼損傷應(yīng)用說(shuō)明眼瞼外翻分度： I度 輕度外翻，表現(xiàn)為瞼結(jié)膜與眼球分離，淚點(diǎn)脫離淚阜 II度 中度外翻，瞼結(jié)膜與瞼板結(jié)膜外翻 III度 重度外翻，瞼結(jié)膜嚴(yán)重外翻，穹隆部消失8關(guān)于眼瞼損傷應(yīng)用說(shuō)明眼瞼缺損分度： I度(輕度) 眼瞼軟

4、組織缺損在一側(cè)上眼瞼的1/4以內(nèi) II度(中度) 眼瞼軟組織缺損在1/2以內(nèi) III度(重度) 眼瞼軟組織缺損在1/2以上9關(guān)于眼瞼損傷應(yīng)用說(shuō)明眼瞼瘢痕收縮造成瞼緣外形改變，或呈切跡狀退縮，或造成眼瞼位置、開閉功能異常，可視為眼瞼缺損、眼瞼閉合不全或者眼瞼下垂等情形，比照本標(biāo)準(zhǔn)附錄B.16及分級(jí)系列相應(yīng)條款鑒定致殘等級(jí)。10關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷標(biāo)準(zhǔn)條款條款序號(hào)條款內(nèi)容雙眼淚器損傷均后遺溢淚。6一眼眶骨折后遺眼球內(nèi)陷5mm以上。一眼淚器損傷后遺溢淚。一眼眶骨折后遺眼球內(nèi)陷2mm以上。0復(fù)視或者斜視。11淚道解剖與生理12淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明損傷基礎(chǔ)鼻淚管、特別是骨性鼻淚管斷裂內(nèi)眥韌帶斷裂使眼瞼

5、失去張力，淚點(diǎn)與眼球脫離而造成溢淚淚道損傷，斷端瘢痕形成難以再通，或并發(fā)感染鑒定方法 觀察，淚道沖洗，淚道造影 注意：排除其它眼表疾病引起淚液分泌增多 13關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明III動(dòng)眼神經(jīng)： 上支上直肌，提上瞼肌 下支內(nèi)直肌，下直肌，下斜肌|睫狀肌、瞳孔括約肌IV滑車神經(jīng)上斜肌 VI外展神經(jīng)外直肌 眼外肌主要作用次要作用外直肌外轉(zhuǎn)無(wú)內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)無(wú)上直肌上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)，內(nèi)旋下直肌下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)，外旋上斜肌內(nèi)旋下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)下斜肌外旋上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)14關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明顯性斜視共轉(zhuǎn)性斜視：當(dāng)一眼正視前方，另一眼位置偏斜。眼球運(yùn)動(dòng)通常不受限，不伴復(fù)視。常逐漸起病，病因不明。 單眼性斜視：斜

6、視眼視力明顯差。 交替性斜視：兩眼視力相近。 檢查方法：交替遮蓋法，角膜映光法，三棱鏡或視野計(jì)定量麻痹性斜視：因眼外肌麻痹引起的斜視，常突然發(fā)生，伴眼球運(yùn)動(dòng)受限，視力常不受損，但可引起復(fù)視，易引起定位困難，甚至引發(fā)代償頭位。 檢查方法：眼球越向麻痹肌作用方向轉(zhuǎn)動(dòng)，斜視越明顯；反之，斜視越不明顯 2022/7/2815關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明 外傷引起的斜視一般為麻痹性斜視。 外傷性斜視的常見原因包括： 眼外肌肌腱斷裂 眼外肌肌陷入或嵌頓 如眼眶壁爆裂性骨折（通常為內(nèi)側(cè)壁或眶下壁骨折）因使眼外肌嵌頓于骨折的眶壁處，可致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，引起限制性斜視 眼外肌出血及瘢痕形成 眼球移位 運(yùn)動(dòng)神

7、經(jīng)損傷16關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明 角膜映光法 同視機(jī)測(cè)量斜視度數(shù) 確認(rèn)外傷性斜視需注意與自身眼病鑒別17 復(fù)視多與眼位異?；螂m不存在明顯眼位異常但存在眼肌麻痹等因素有關(guān) 眼眶骨折后的復(fù)視可因?yàn)橹苯拥纳窠?jīng)和/或肌肉損傷、眼外肌嵌頓、眶內(nèi)容腫脹等因素引起?？粝卤诠钦鄱嘣斐纱怪蔽粡?fù)視，眶內(nèi)壁骨折導(dǎo)致水平位復(fù)視 檢查方法主要有紅玻片試驗(yàn)、同視機(jī)法、復(fù)視屏法 注意：虹膜根部離斷、晶體脫位或半脫位等眼外傷可引起單眼復(fù)視，不屬于本標(biāo)準(zhǔn)復(fù)視相關(guān)條款所規(guī)定的情形。關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明18關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明復(fù)視的癥狀的嚴(yán)重程度與外傷發(fā)生時(shí)的年齡及麻痹的程度、累及的肌肉有關(guān)

8、。自覺癥狀：復(fù)視（雙眼復(fù)視）眼性眩暈，步態(tài)不穩(wěn)投射失誤：麻痹性斜視的人用麻痹眼注視物體并試圖用手指指向該物體時(shí)，總是指偏（向麻痹肌作用的方向過(guò)指）。過(guò)指距離大小與眼肌麻痹程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，隨著時(shí)間推移，可逐漸消失。19關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明據(jù)研究，國(guó)人眼球突出度在11.6813.93mm，雙眼相差均2mm，青少年相差0.90.33mm，并提出相差1mm即應(yīng)重視。20關(guān)于眼眶、眼外肌與淚器損傷應(yīng)用說(shuō)明21關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷標(biāo)準(zhǔn)條款條款序號(hào)條款內(nèi)容雙眼球缺失或者萎縮。一眼球缺失、萎縮或者盲目5級(jí)，另一眼中度視力損害。一眼球缺失或者萎縮。雙眼外傷性青光眼，經(jīng)手術(shù)治療雙眼角膜斑翳或者血管翳

9、，累及瞳孔區(qū)；雙眼角膜移植術(shù)后。0雙眼外傷性白內(nèi)障；兒童人工晶體植入術(shù)后。1一眼角膜斑翳或者血管翳，累及瞳孔區(qū)；一眼角膜移植術(shù)后。2一眼外傷性青光眼，經(jīng)手術(shù)治療；一眼外傷性低眼壓。3一眼外傷后無(wú)虹膜。4一眼外傷性白內(nèi)障；一眼無(wú)晶體或者人工晶體植入術(shù)后。22關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)用說(shuō)明眼球萎縮的判斷標(biāo)準(zhǔn) 眼球外形改變、全面縮小，繼續(xù)保留影響容貌； 眼球突出度較健眼降低； 通過(guò)超聲或CT等影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)萎縮、毀損，不再能清晰辨認(rèn)； 眼球無(wú)功能，視力在光感以下； 眼壓改變，通常為眼壓降低； 無(wú)繼續(xù)治療價(jià)值，具有眼球摘除的手術(shù)適應(yīng)證。 23關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)用說(shuō)明外傷性青光眼的判斷標(biāo)準(zhǔn)： 眼

10、壓高于24mmHg，且持續(xù)、反復(fù)發(fā)生 存在視神經(jīng)損害 存在視覺功能損害（尤其視野缺損）等一系列視功能損傷 眼挫傷者存在引起眼壓升高的危險(xiǎn)因素： i. 前房出血 . 房角后退 . 晶狀體脫位及半脫位 . 玻璃體積血 . 出血或炎癥機(jī)化 . 損傷引起白內(nèi)障或晶狀體溶解性青光眼 . 新生血管性青光眼 需經(jīng)常使用降眼壓藥物或者接受抗青光眼手術(shù)治療。 24關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)用說(shuō)明五、分析說(shuō)明根據(jù)送檢材料，并結(jié)合本中心鑒定人檢驗(yàn)所見，綜合分析認(rèn)為：被鑒定人杜某被高壓水槍傷及雙眼部，傷后病史記載“角膜輕度水腫，前房積血，大于3/4，瞳孔遮蓋”，后雙眼眼壓高，診斷為“雙眼繼發(fā)性青光眼”，并臨床給予保守治療，多

11、次復(fù)查眼壓恢復(fù)已在正常范圍。本次本中心檢見其雙眼眼壓可，視力均為0.4；雙眼角膜下方點(diǎn)狀上皮剝脫，前房深淺不一，下方前房深，Tyn（+），瞳孔欠圓，直徑4.0mm，晶體前囊色素沉著；前房角鏡及UBM證實(shí)雙眼均存在房角后退改變；OCT示雙眼RNFL疑似降低；雙眼周邊視野檢查結(jié)果未見異常。依照人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)第5.4.4a）條、第5.4.4b）條之規(guī)定，其雙眼部損傷均已構(gòu)成輕傷二級(jí)。六、鑒定意見被鑒定人杜某雙眼部遭外力作用，致房角后退并繼發(fā)青光眼出現(xiàn)視神經(jīng)損害等，其損傷構(gòu)成輕傷。2022/7/2824案例25關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)用說(shuō)明外傷性低眼壓眼壓顯著降低至8mmHg（1.07kPa）以下。臨

12、床上一般分為兩類： 暫時(shí)性低眼壓； 頑固性低眼壓。外傷后眼壓長(zhǎng)期低于正常，經(jīng)治療效果不顯著，可引起視乳頭、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及黃斑部水腫，并發(fā)晶體混濁，導(dǎo)致永久性視功能損害。外傷致低眼壓的原因可能為 鈍挫傷后因房水生成受抑制，引起一過(guò)性低眼壓 睫狀體離斷是長(zhǎng)期持續(xù)低眼壓常見原因：. 房水更易流入脈絡(luò)膜上腔；. 睫狀體脫離區(qū)病理改變后房水生成減少；. 房水屏障崩解 眼球穿通傷，如角膜傷口愈合不良，形成角膜瘺等也可引起低眼壓。短暫眼壓降低且未出現(xiàn)任何視覺功能障礙的情形不屬于本條款規(guī)定的傷殘等級(jí)。26關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)用說(shuō)明角膜斑翳或者血管翳，累及瞳孔區(qū)時(shí) 角膜云翳、斑翳、白斑，角膜血管翳。外傷性白內(nèi)障

13、 鈍挫傷致白內(nèi)障分類：晶體表面出現(xiàn)淺淡的Vossius環(huán)；玫瑰花樣（或放射狀）混濁；點(diǎn)狀白內(nèi)障；板層白內(nèi)障；全白內(nèi)障。后兩種對(duì)視力有一定影響，不論該眼視力是否已達(dá)到致殘等級(jí)所規(guī)定的范圍，即可直接依據(jù)“外傷性白內(nèi)障”相關(guān)條款鑒定殘級(jí)。 27關(guān)于眼球結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)用說(shuō)明鑒定要點(diǎn)出現(xiàn)上述眼球結(jié)構(gòu)損傷性改變的，一經(jīng)確診并達(dá)到一定程度，無(wú)論是否影響視覺功能，均可直接鑒定為相應(yīng)殘級(jí)。合并遺留明顯視力障礙的，待醫(yī)療終結(jié)后需依據(jù)視功能(視力、視野)檢驗(yàn)結(jié)果，鑒定殘級(jí)。是否需依據(jù)附則6.2之規(guī)定，合并評(píng)定(或者就高評(píng)定)眼球結(jié)構(gòu)破壞與功能障礙的致殘程度等級(jí)，應(yīng)根據(jù)足以定殘的眼球結(jié)構(gòu)破壞與導(dǎo)致視覺功能構(gòu)成殘疾的損害是

14、否為同一損傷改變而確定。 一眼白內(nèi)障行手術(shù)治療后，合并眼底黃斑損傷后遺視力障礙 一眼外傷性白內(nèi)障并因白內(nèi)障導(dǎo)致視力顯著降低至中度視力損害28關(guān)于視力障礙標(biāo)準(zhǔn)條款條款序號(hào)條款內(nèi)容雙眼盲目5級(jí)。一眼球缺失、萎縮或者盲目5級(jí)，另一眼盲目3級(jí)。雙眼盲目4級(jí)。一眼球缺失、萎縮或者盲目5級(jí)，另一眼重度視力損害。雙眼盲目3級(jí)。一眼球缺失、萎縮或者盲目5級(jí)，另一眼中度視力損害。雙眼重度視力損害。一眼球缺失、萎縮或者盲目5級(jí)，另一眼視力0.5。一眼重度視力損害，另一眼中度視力損害。雙眼中度視力損害。一眼盲目3級(jí)別，另一眼視力0.5。一眼盲目4級(jí)。1一眼盲目3級(jí)。2一眼重度視力損害，另一眼視力0.5。5一眼中度視

15、力損害。6雙眼視力0.5。29視覺功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定指南司法部司法鑒定管理局發(fā)布SF/Z JD 0103004-2011 2011-3-17頒布實(shí)施傷史采集視覺功能檢測(cè)眼部結(jié)構(gòu)檢查損傷案情及就診病史既往史，家族史行為視力視野推薦：對(duì)比度視力常規(guī)檢查特殊檢查偽盲與偽裝視力降低檢驗(yàn)心理物理學(xué)方法視覺電生理30關(guān)于視力障礙應(yīng)用說(shuō)明行為視力檢驗(yàn)結(jié)果的采信原則 診療過(guò)程反映的眼損傷情形與視力情況 眼球結(jié)構(gòu)檢查 偽盲試驗(yàn) 視覺電生理檢驗(yàn) 排除自身眼病31關(guān)于視野缺損標(biāo)準(zhǔn)條款條款序號(hào)條款內(nèi)容雙眼視野接近完全缺損，視野有效值4（直徑5）。雙眼視野極度缺損，視野有效值8（直徑10）。雙眼視野重度缺損，視野有效值

16、16（直徑20）。雙眼視野中度缺損，視野有效值48（直徑60）。雙眼偏盲。一眼視野接近完全缺損，視野有效值4%（直徑5）。3一眼視野極度缺損，視野有效值8%（直徑10）。4雙眼象限性視野缺損。7一眼視野中度缺損，視野有效值48%（直徑60）。32關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明 對(duì)比法 弧形視野計(jì) 電腦視野計(jì) 動(dòng)態(tài)視野測(cè)試 靜態(tài)視野測(cè)試33關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明 34動(dòng)態(tài)視野檢查法測(cè)量視野 實(shí)測(cè)視野有效值（%）=8條子午線實(shí)測(cè)視野值之和/50035關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明視野有效值視野度數(shù)（半徑，度）8516102415483080509660根據(jù)視野有效值推算視野半徑視野缺損程度視野度數(shù)（直徑，度）視野接近完

17、全缺損5視野極度缺損10視野重度缺損20視野中度缺損60視野輕度缺損120視野缺損的分度36關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明 37OCTOPUS視野計(jì)灰度圖：偽彩圖數(shù)值圖：實(shí)際檢測(cè)閾值的具體數(shù)值比較值圖：正常值減去實(shí)際測(cè)得值校正比較值圖：比較值減去偏差概率圖：實(shí)際測(cè)得值與相應(yīng)正常值之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P值越小說(shuō)明異常的可能性越大。最為有效的診斷手段校正概率圖累計(jì)缺損曲線圖pos 0/3（假陽(yáng)性錯(cuò)誤率）neg 0/4（假陰性錯(cuò)誤率）38Hamphery視野計(jì)灰階圖絕對(duì)缺損生理盲點(diǎn)393939關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明視神經(jīng)眼內(nèi)段-眶內(nèi)段-管內(nèi)段-顱內(nèi)段視交叉鼻側(cè)纖維交叉/M區(qū)約占80%視束下半網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維位于外側(cè)

18、，上半位于內(nèi)側(cè)，M區(qū)位于中央（后轉(zhuǎn)至背外側(cè)）外側(cè)膝狀體經(jīng)突觸換神經(jīng)元(視路第4級(jí))視放射視皮質(zhì)位于大腦枕葉皮質(zhì)Brodmann17、18、19區(qū)404040關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明 雙眼同側(cè)偏盲提示：視交叉水平以上左側(cè)視路完全性損害雙眼顳側(cè)偏盲提示：視交叉水平視路完全性損害414141關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明424242關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明病變或損傷部位視野缺損表現(xiàn)右眼視交叉前視神經(jīng)右眼全盲視交叉平面損傷雙眼顳側(cè)偏盲右側(cè)視束完全性損傷雙眼左側(cè)偏盲（od鼻側(cè)、os顳側(cè)）右側(cè)視束外側(cè)束雙眼象限性盲（od鼻上、os顳上）右側(cè)視束內(nèi)側(cè)束雙眼象限性盲（od鼻下、os顳下）434343關(guān)于視野缺損應(yīng)用說(shuō)明同向偏盲：視束或外側(cè)膝狀體以上通路的損害，可產(chǎn)生一眼鼻側(cè)與另一眼顳側(cè)視野缺損，