甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌詳解課件

1、甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌甲狀腺結節(jié)流行病學一般人群中甲狀腺結節(jié)的患病率 觸診: 3%-7% 超聲: 20%-70% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結節(jié)的患病率更高一生中發(fā)生甲狀腺結節(jié)的危險性為15% 絕大多數甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5%病因及分類增生性結節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結節(jié) 良性腫瘤 惡性腫瘤囊腫炎癥性結節(jié)甲狀腺結節(jié)的評估 美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)直徑1cm的結節(jié)都有可能是有臨床意義的腫瘤, 因此均需要進行評估直徑1cm的結節(jié),如超聲提示有可疑癌征象或有頭、頸部放射線暴露史或甲狀腺癌家族史時,也需要進行評估甲狀腺結節(jié)的評估包括

2、全面的病史采集和體格檢查及實驗室、影像學和細胞學檢查臨床表現查體或超聲檢查發(fā)現多數無癥狀極少數有局部壓迫表現少數有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現病 史年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征體格檢查甲狀腺結節(jié)與淋巴結：數目大小質地活動度壓痛局部淋巴結是否腫大提示惡性病變可能的臨床證據有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結節(jié)為惡性，70歲

3、以后出現甲狀腺癌者預后較差男性：男性惡性為8%，女性4%提示惡性病變可能的臨床證據結節(jié)短期內明顯增大 數小時內出現結節(jié)明顯增大提示結節(jié)內出血，其中10%為惡性；數周內結節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結節(jié)質地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結腫大實驗室檢查 甲狀腺功能檢查絕大多數惡性結節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節(jié)時，該結節(jié)幾乎都是良性實驗室檢查 甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結節(jié)的良、惡性沒有幫助 血清降鈣素（CT）水平的測定對髓樣癌有

4、診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平實驗室檢查 血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤實驗室檢查 中國甲狀腺疾病指南 所有甲狀腺結節(jié)患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定不推薦對每位甲狀腺結節(jié)患者都進行血清CT測定實驗室檢查美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)對須行評估的每例病人都應先行血清TSH測定不推薦在初始評估時常規(guī)進行血清Tg檢測不推薦也不反對結節(jié)評估時行血清降鈣素測定甲狀腺超聲檢查觸診與甲狀腺超聲檢查

5、比較通?？捎|及的甲狀腺結節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現小至2mm結節(jié)在體檢時未觸及結節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現結節(jié)體檢發(fā)現的孤立性結節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結節(jié)高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結節(jié)性質，也可在超聲引導下對甲狀腺結節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診報告內容應包括：結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況高清晰甲狀腺超聲檢查結節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結節(jié)邊緣不規(guī)則結節(jié)內血流信號紊亂 評價： 三個特征特異性高，均達到80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診斷惡性病變；如果同時存在2

6、種以上特征或低回聲結節(jié)中出現其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲狀腺超聲檢查結節(jié)惡性變的特征：低回聲結節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中低回聲結節(jié)伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，或血流信號紊亂甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法依結節(jié)對放射性核素攝取能力可將結節(jié)分為 “熱結節(jié)”、“溫結節(jié)”和“冷結節(jié)”“熱結節(jié)”占10%，“冷結節(jié)”占80%“熱結節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見；“冷結節(jié)”中惡性率5%-8%。當結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現為“冷結節(jié)”甲狀腺MRI和CT

7、檢查在甲狀腺結節(jié)發(fā)現和結節(jié)性質的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評估甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系，特別是用于發(fā)現胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）是鑒別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92，準確性95%FNAC可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案 FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤甲狀腺細針吸取細胞學活檢FNA可能因為不能獲得滿意標本而失敗，其原因：操作技術不夠熟練細胞病理學家經驗不足標本中細胞數目過少或是沒有細胞標本被稀釋或為囊性液體 甲狀腺細針吸取細胞學活檢結果：良性

8、病變惡性病變交界性病變不能診斷甲狀腺細針吸取細胞學活檢對橋本甲狀腺炎、膠質性結節(jié)（結節(jié)性甲狀 腺腫）、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡 細胞新生物、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴 瘤、轉移癌等甲狀腺疾病可做出診斷對不能區(qū)分濾泡細胞癌或濾泡細胞腺瘤輔助檢查 中國甲狀腺疾病指南所有懷疑有甲狀腺結節(jié)或已有甲狀腺結節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像只對10左右的熱結節(jié)有診斷意義，對判斷甲狀腺結節(jié)的良、惡性幫助甚少。適用甲狀腺結節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢的患者 懷疑結節(jié)惡性變者、甲狀腺癌準備行甲狀腺手術或采用非手術方式治療者均應進行FNA 輔助檢查 美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)如血清

9、TSH水平正常或高于正常，須行甲狀腺超聲檢查當血清TSH水平低于正常，應行甲狀腺核素掃描,了解結節(jié)的功能狀態(tài)FNA是評估甲狀腺結節(jié)最準確、最有效的方法。囊性變可能影響FNA的結果,建議超聲引導下穿刺。如為有功能結節(jié)，不須行細胞學檢查不推薦手術前常規(guī)進行CT、MRI檢查判斷甲狀腺結節(jié)良惡性時須注意的幾點結節(jié)的良、惡性與結節(jié)的大小無關，直徑小于1.0cm的結節(jié)中，惡性并不少見結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否可觸及無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否合并囊性變無關治療 治療方法的選擇應依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結果而定惡性結節(jié)的處理良性結節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結節(jié)

10、的處理兒童甲狀腺結節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理甲狀腺惡性結節(jié)的處理 絕大多數甲狀腺惡性腫瘤需首選手術甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉移，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采用化療或放療良性結節(jié)的處理絕大多數甲狀腺良性結節(jié)患者，不需要特殊治療需要隨診，每6-12月隨診一次甲狀腺超聲檢查，必要時重復FNAC只有少數患者需要手術、藥物和PEI等治療良性結節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術治療超聲引導下經皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療L-T4抑制治療目的：使已有結節(jié)縮小，防止新結節(jié)的產生總體效果不理想不良反應明確不

11、推薦廣泛使用，只是適用少數甲狀腺良性結節(jié)如果L-T4治療3-6個月后甲狀腺結節(jié)不縮小，或結節(jié)反而增大者，需要重新進行FNACL-T4抑制治療適用于：生活在缺碘地區(qū)結節(jié)體積小，且年紀輕結節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經后婦女合并心血管疾病合并骨質疏松合并全身性疾病手術治療適應癥甲狀腺結節(jié)患者出現局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結節(jié)進行性增大FNAC提示可疑性癌變超聲引導下經皮酒精注射是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結節(jié)的方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結節(jié)合并囊性變本法復發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果實性良性結節(jié)不推薦使用本法 注意：治療前，

12、一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施放射性131碘治療目的是除去功能自主性結節(jié)，恢復正常的甲狀腺功能狀態(tài)有效性高達80%-90%。適用于 自主性高功能腺瘤 毒性結節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml 不適宜手術治療或手術治療復發(fā)毒性結節(jié)性甲狀腺腫者不適于結節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女可疑惡性和診斷不明甲狀腺結節(jié)的處理甲狀腺囊性或實性結節(jié)，經FNAC檢查不能明確診斷者，應重復FNAC檢查重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結節(jié)較大、固定者，需手術治療兒童甲狀腺結節(jié)的處理兒童甲狀腺結節(jié)相對少見惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15對兒童甲狀腺結節(jié)患者同樣應行FNAC檢查當細胞學檢

13、查提示結節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應采取手術治療妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現的甲狀腺結節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產后進行惡性結節(jié)手術時間：在妊娠的36個月做手術較為安全。否則，手術則應在選擇在產后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現時，如需要手術，應盡量安排在產后進行甲狀腺癌流行病學甲狀腺癌在惡性腫瘤中的比例小于1%在內分泌惡性腫瘤中,其最常見發(fā)病率 男性: 1.2 - 2.6/10萬 女性: 2.0 - 3.8/10萬瑞典、法國、日本和美國發(fā)病率較高流行病學甲狀腺癌發(fā)病率有增高趨勢 美國:

14、1973年 發(fā)病率 3.6/10萬 2002年 發(fā)病率 8.7/10萬發(fā)病率增高主要是由于微小乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)現甲狀腺癌的分型分化型甲狀腺癌 乳頭狀甲狀腺癌(PTC) 75% 濾泡狀甲狀腺癌(FTC) 16%低分化甲狀腺癌(PDTC) 未分化甲狀腺癌(ATC) 3%甲狀腺髓樣癌(MTC) 5%乳頭狀甲狀腺癌可發(fā)生于任何年齡，但常見于30-50歲，平均45歲女性更常見，60-80%腫瘤大小多1-4cm如果出現于單獨一葉，通常是多灶性，雙葉出現的頻率為20%-80%在初次手術時，發(fā)現約15%（5%-34%）甲狀腺鄰近軟組織受侵犯乳頭狀甲狀腺癌淋巴結受侵犯(組織學檢查)：35%-50%，在17歲患

15、者，可高達90%遠處轉移：1%-7%15%的患者可能復發(fā)5%患者死亡腫瘤包膜完整者，患者壽命正常腫瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率濾泡狀甲狀腺癌多數研究顯示，平均年齡大于50歲女性多于男性大多數患者表現為無痛性甲狀腺結節(jié)腫瘤大小較PTC大淋巴結轉移(臨床檢查)：4%-6%可引起甲亢惡性程度超過PTC濾泡狀甲狀腺癌有將其分為高風險和低風險，有二個或以上以下危險因素為高風險 年齡大于50歲 明顯血管侵潤 有轉移低風險：5年生存率99%，20年86%低風險：5年生存率47%，20年8%低分化甲狀腺癌1983年由Sakamoto等提出對PDTC的定義等尚有爭議有將其定義為來源于甲狀腺濾泡上皮，有能

16、力分化形成小的分散的濾泡結構，可產生甲狀腺球蛋白，但缺乏乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌的一般特點有認為占甲狀腺癌10%中度惡性未分化甲狀腺癌診斷ATC的平均年齡為55-65歲女性占55%-77%多數病人在頸前部出現生長迅速、疼痛、質地硬和固定腫塊，大小3-20cm，平均8cm多數病人有壓迫癥狀，局部淋巴結轉移40%，聲帶麻痹30%，附近組織侵蝕70%，遠處轉移75%，肺最常見高度惡性，診斷后平均生存時間中位數為4-6個月近幾十年發(fā)病率呈現穩(wěn)定下降趨勢甲狀腺髓樣癌腫瘤來源于甲狀腺C細胞75%為散發(fā)，25%為MEN和家族性甲狀腺髓樣癌多見于40歲后50%患者有淋巴結轉移，可經血行播散至肺、骨和肝可

17、分泌降鈣素生存率5年86%，10年78%，有遠處轉移5年36%分化型甲狀腺癌的治療 手 術甲狀腺單葉切除術甲狀腺近全切除術甲狀腺全切除術淋巴結清掃術后進行腫瘤分期，以便評價病人的預后,決定后續(xù)治療方法 分化型甲狀腺癌的治療 131I治療可減少腫瘤復發(fā)、降低病死率和期分化甲狀腺癌病人所有年齡45歲的期病人選擇性期病人，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現淋巴結轉移、甲狀腺外或血管浸潤和組織學類型屬于惡性程度高的病人分化型甲狀腺癌的治療 抑制TSH療法分化型甲狀腺癌細胞表面表達TSH受體，對TSH刺激起反應，TSH可促進細胞生長，使甲狀腺特異蛋白表達增加高于生理劑量的L-T4，可抑制垂體TSH分泌，減少甲

18、狀腺癌復發(fā)的危險分化型甲狀腺癌的治療抑制TSH療法對腫瘤長期存在者，在沒有特殊禁忌的情況下應將TSH長期保持在0.1mU/L以下對臨床已經治愈的高?；颊邞紤]將TSH保持在0.1-0.5mU/L臨床完全痊愈，尤其低?；颊邔SH保持在正常偏低的范圍(0.3-2.0mU/L)分化型甲狀腺癌的治療長期管理 目的是監(jiān)測和處理腫瘤的復發(fā)和轉移 對低危、中等危險和高?；颊唠S訪有所不同分化型甲狀腺癌的治療低危:手術及消融治療后無局部和遠處轉移,腫瘤被完全切除,無腫瘤局部浸潤,無惡性度較高的組織特點及血管浸潤,行131I掃描時除甲狀腺床外無131I攝取。中等危險:手術時有腫瘤向周圍軟組織浸潤的顯微鏡下表現,或有血管浸潤,或組織學惡性度較高。高危:肉眼可見腫瘤浸潤,腫瘤未完全切除,有遠隔轉移,或對殘余甲狀腺組織消融治療后在甲狀腺床外有碘的攝取分化型甲狀腺癌的治療監(jiān)測方法血清Tg測定診斷性全身放射性碘掃描超聲其他影像學檢查分化型甲狀腺癌的治療腫瘤完全緩解甲狀腺全切或近全切并進行了甲狀腺I消融治療的病人,若無腫瘤的臨床證據、無腫瘤的影像學證據，在TSH抑制狀態(tài)下或刺激后未測到g，則可認為腫瘤完全緩解。分化型甲狀腺癌的治療轉移與復發(fā)的處理局部轉移病灶(頸淋巴結腫大和軟組織腫塊)應優(yōu)先采用手術切除對不能手術切除或手術后殘留的病灶，診斷性全身放射性碘掃描陽性者應行放射性碘治療肺內轉移的微小病變應行放