新生兒黃疸科室講課共44張幻燈片

1、 新生兒黃疸(Neonatal Jaundice)景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院兒科周志仁概述 新生兒黃疸是新生兒時(shí)期常見(jiàn)癥狀之一。足月兒80%肉眼可觀察到黃疸。是新生兒正常發(fā)育過(guò)程出現(xiàn)的癥狀，也可以是某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)概述 TSB大于85umol/L(5mg/dl)肉眼可見(jiàn)黃疸 1. 膽紅素紅細(xì)胞、血紅素膽紅素代謝白蛋白 YZZYZYUDPGT-glucuronidase糞膽素尿膽原巨噬細(xì)胞2. 膽紅素-白蛋白復(fù)合體肝臟3.結(jié)合膽紅素4. 腸道腸肝循環(huán)Bacteria 膽紅素代謝 衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白旁路膽紅素：骨髓內(nèi)一部分網(wǎng)織紅細(xì)胞和幼紅細(xì)胞尚未發(fā)育到成熟階段，即

2、被分解，約占3%以下。其他：肌紅蛋白、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素等的分解，約占20%以下。腸道、腎臟 膽紅素的形成 膽紅素代謝 未結(jié)合膽紅素：與白蛋白呈可逆性的聯(lián)結(jié)。游離膽紅素：有毒性，可通過(guò)血腦屏障，引起腦損傷。結(jié)合膽紅素：主要為膽紅素單葡萄糖苷酸和膽紅素雙葡萄糖苷酸，親水性。與血清白蛋白共價(jià)聯(lián)結(jié)的結(jié)合膽紅素（delta膽紅素）：2周內(nèi)不容易測(cè)出。膽紅素在血清中存在的形式 膽紅素代謝 1.膽紅素生成增多：（1）紅細(xì)胞壽命短（2）旁路和其他組織來(lái)源的膽紅素增多（3）紅細(xì)胞數(shù)量過(guò)多2.肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下3.肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素的能力不足4.肝細(xì)胞排泄膽紅素的功能不成熟5.腸肝循環(huán)的特殊性新生兒膽紅素

3、代謝的特點(diǎn) 膽紅素代謝 新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（ Bhutani VK1,et al. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics.2019 ，103(1):6-14.）足月兒生理性黃疸新生兒黃疸分類(lèi) 膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下膽紅素排泄異常腸肝循環(huán)增加病理性黃疸病因分類(lèi)同族免疫性溶血：ABO、Rh

4、、其他血型不合。紅細(xì)胞增多癥：如臍帶延遲結(jié)扎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性青紫型心臟病、糖尿病母親的新生兒等。紅細(xì)胞酶缺陷：如G6PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷紅細(xì)胞形態(tài)異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、遺傳形口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白?。旱刂泻Ｘ氀?、血紅蛋白F-Poole和Hasharon。體內(nèi)出血：如頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、頭皮血腫等。感染：細(xì)菌和病毒，如EB病毒、人細(xì)小病毒B19、CMV、金葡菌、大腸桿菌。維生素E缺乏和微量元素缺乏：鋅、鎂。藥物：磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水楊酸鹽、維生素K3、樟腦、黃連等。膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和結(jié)合膽紅素

5、功能低下感染：抑制肝酶活性，致使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力下降。窒息、缺氧、酸中毒：使肝酶活力受抑制，酸中毒影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合而加重黃疸。低體溫、低血糖、低蛋白血癥：為早產(chǎn)兒或VLBW兒常易發(fā)生的并發(fā)癥，影響肝酶活性。藥物：磺胺、水楊酸鹽、維生素K3、吲哚美辛、毛花苷丙等與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合Y、Z蛋白。先天性非溶血性高膽紅素血癥：CriglerNajjar綜合型、型Gilbert綜合征。家族性暫時(shí)性新生兒高膽紅素血癥：LuceyDriscoll綜合征其他：甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下、先天愚型、幽門(mén)狹窄、腸梗阻常伴有膽紅素升高或黃疸延遲消退。膽紅素排泄異常肝細(xì)胞對(duì)膽紅素排泄功能異常：（1）

6、新生兒肝炎綜合征（2）先天性代謝缺陷?。?）先天性遺傳性疾病膽管排泄膽紅素異常：（1）先天性膽管閉鎖（2）先天性膽總管囊腫（3）膽汁黏稠綜合征（4）其他：肝和膽道腫瘤、膽道周?chē)馨徒Y(jié)病等。腸肝循環(huán)增加先天性膽道閉鎖、幽門(mén)肥大、巨結(jié)腸、胎糞性腸梗阻、饑餓、喂養(yǎng)延遲、藥物所致腸麻痹等均可使胎糞排除延遲，增加膽紅素的回吸收。母乳喂養(yǎng)兒可能由于腸道內(nèi)-葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，促使膽紅素腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致高膽紅素血癥。膽紅素腦病血清總膽紅素常在342.2umol/L以上。多見(jiàn)于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后1-2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸

7、中毒或體重低于1.5kg時(shí)，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后12-48小時(shí)出現(xiàn)癥狀。膽紅素腦病早期（警告期） 在生后前幾天，表現(xiàn)為嗜睡，反應(yīng)略低下，吮吸弱，輕微高調(diào)哭聲，活動(dòng)減少，肌張力輕度減低等，此階段膽紅素水平若能迅速降低，上述表現(xiàn)是可逆的。 痙攣期 易激惹，哭聲高調(diào)，拒乳，呼吸暫停，呼吸不規(guī)則、呼吸困難，嗜睡和肌張力增高，可伴有角弓反張和驚厥或發(fā)熱。緊急換血可逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。膽紅素腦病恢復(fù)期 通常在1周后，肌張力增高消失，轉(zhuǎn)為肌張力減低，隨機(jī)吸吮力和對(duì)外界反應(yīng)漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，1-2周后急性期癥狀可全部消失。 后遺癥期 典型表現(xiàn)通常在1歲前，嬰兒

8、喂養(yǎng)困難，進(jìn)而高調(diào)哭聲和肌張力減低，但深腱反射增強(qiáng)，持續(xù)頸項(xiàng)強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。 核黃疸四聯(lián)癥：椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙聽(tīng)覺(jué)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不良。 膽紅素腦病急性膽紅素腦?。?急性期、痙攣期、恢復(fù)期 慢性膽紅素腦病期： 后遺癥期 診斷 病史： 1出現(xiàn)時(shí)間 76umolL，血紅蛋白120 gL，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。出現(xiàn)急性膽紅素腦病癥狀：肌張力增高，角弓反張，頸部抵抗，發(fā)熱，哭聲高尖等換血治療指征新生兒黃疸換血參考值 (新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí) , 中華兒科雜志，2019, 52（10） : 745-747)新生兒黃疸換血參考值 (新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí) ,

9、中華兒科雜志，2019, 52（10） : 745-747)胎齡35周以上早產(chǎn)兒及足月兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)換血血源選擇(三)藥療： . 白蛋白： 與未連接膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生 1克白蛋白可結(jié)合15mg膽紅素 2. 糾正代謝性酸中毒： 以利于未連接膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié) 膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比 pH7.4 兩者結(jié)合比1:2(mol) pH7.0 兩者完全分離治 療 (三)藥療： 3. 肝酶誘導(dǎo)劑: 苯巴比妥,尼可剎米(可拉明) 4. 靜脈免疫球蛋白(IVIG):封閉單核吞噬細(xì)胞Fc受體 5. 錫-原卟啉：血紅素加氧酶抑制劑 6. 減少腸肝循環(huán)：活性炭，思密達(dá)，腸道微生態(tài)藥治 療 (四)避免應(yīng)用以下藥物： 磺胺異惡唑（SIZ），頭孢三嗪，拉氧頭孢，氨芐青 霉素，氨茶堿，維生素K3，K4（五）糾正不利因素： 1.饑餓：葡萄糖不足葡萄糖醛酸 膽紅素結(jié)合 早開(kāi)奶 2.缺氧：BBB通透性防止窒息、缺氧 3.便秘：1g胎便含25mg膽紅素 4.失水：血液濃縮，膽紅素濃度 5.體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞治 療 (一)生后應(yīng)進(jìn)行高危因素評(píng)估：出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血(如G6PD缺陷)胎齡37周以下的早產(chǎn)兒頭顱血腫或明顯淤斑單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。嚴(yán)重高膽紅素血癥的預(yù)防