吉林省保健食生產(chǎn)許可證(延續(xù))申請表

1、受理編號： 受理日期： 年 月 日吉林省保健食生產(chǎn)許可證（延續(xù)）申 請 表申報單位 吉林省食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1、本申請表復(fù)印件（影印件）無效。2、除本表、圖紙外的申報資料均須打印。3、本表可打印或用鋼筆、毛筆填寫，申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。4、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報與受理規(guī)定。未按申報要求申報的產(chǎn)品，將不予受理。以下由申報企業(yè)填寫：企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址生產(chǎn)地址電子郵件竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號原衛(wèi)生許可證號聯(lián)系電話郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國有 民營 中外合資 （ ） 外國獨(dú)資 （ ）企業(yè)人員情況法人代表學(xué)歷/職稱身份證號負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)質(zhì)

2、量負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)職工總數(shù)（人）工程技術(shù)人員（人）檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)人員應(yīng)體檢人數(shù)高級職稱工程師助理工程師總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)生產(chǎn)場所情況 自由（） 租賃（） 單位：平方米占地面積使用面積辦公室生產(chǎn)車間檢驗(yàn)室凈化面積倉庫生產(chǎn)的保健食品序號產(chǎn)品名稱批準(zhǔn)文號劑型主要生產(chǎn)、檢驗(yàn)儀器設(shè)備情況序號名 稱規(guī)格型號生產(chǎn)企業(yè)名稱數(shù)量使用年限運(yùn)行狀態(tài)123456789101112企業(yè)收集的有關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理文件目錄序號名 稱123456789101112提供的申報資料（請在所提供資料前的內(nèi)打）l.吉林省保健食品（生產(chǎn)）衛(wèi)生許可證延續(xù)申請書2.保健食品衛(wèi)生許可證（正本或副本）復(fù)

3、印件3.營業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件4.原許可項目的設(shè)備布局、工藝流程等內(nèi)容是否有變化的說明資料5.保健食品批準(zhǔn)證明文件（含附件）復(fù)印件1份；產(chǎn)品最小銷售包裝的標(biāo)識、說明書實(shí)際樣稿1份。有注冊商標(biāo)的，提供商標(biāo)注冊證或商標(biāo)注冊受理通知書的復(fù)印件1份； 6.食品生產(chǎn)經(jīng)營人員健康檢查證明和培訓(xùn)資料復(fù)印件 審批前還需提交： 潔凈區(qū)檢測報告 產(chǎn)品檢測報告委托加工企業(yè)還需提交：委托加工合同、受托方的營業(yè)執(zhí)照和有效保健食品衛(wèi)生許可證、保健食品GMP證書等復(fù)印件（受托企業(yè)衛(wèi)生許可證項目中應(yīng)含有與委托加工產(chǎn)品相同工藝產(chǎn)品）受托方的企業(yè)生產(chǎn)人員健康檢查和培訓(xùn)資料受托加工企業(yè)申請類別受托加工的提交申報資料：（請在所提供資

4、料前的內(nèi)打）l.吉林省保健食品（生產(chǎn)）衛(wèi)生許可證延續(xù)申請書2.保健食品衛(wèi)生許可證（正本或副本）復(fù)印件3.營業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件4.原許可項目的設(shè)備布局、工藝流程等內(nèi)容是否有變化的說明資料5.食品生產(chǎn)經(jīng)營人員健康檢查證明和培訓(xùn)資料復(fù)印件受托加工企業(yè)申請加工指定產(chǎn)品的提交申報資料：（請在所提供資料前的內(nèi)打）l.吉林省保健食品（生產(chǎn)）衛(wèi)生許可證延續(xù)申請書2.保健食品衛(wèi)生許可證（正本或副本）復(fù)印件3.營業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件4.原許可項目的設(shè)備布局、工藝流程等內(nèi)容是否有變化的說明資料5.保健食品批準(zhǔn)證明文件（含附件）復(fù)印件1份；產(chǎn)品最小銷售包裝的標(biāo)識、說明書實(shí)際樣稿1份。有注冊商標(biāo)的，提供商標(biāo)注冊證或商標(biāo)注冊受理通知書的復(fù)印件1份； 6.食品生產(chǎn)經(jīng)營人員健康檢查證明和培訓(xùn)資料復(fù)印件7.受托加工合同、委托方的營業(yè)執(zhí)照和有效保健食品衛(wèi)生許可證等復(fù)印件申報資料的一般要求：1、申報資料首頁為申報資料項目目錄，目錄中申報資料項目按保健食品再注冊申請表中“所附資料”順序排列。每項資料加封頁，封頁上注明產(chǎn)品名稱、申請人名稱，右上角注明該項資料名稱。各項資料之間應(yīng)當(dāng)使用明顯的區(qū)分標(biāo)志，并標(biāo)明各項資料名稱或該項資料所