醫(yī)務科三甲標準要求醫(yī)技科室督導檢查反饋表1296

1、1、檢驗專用2、病理專用3、醫(yī)學影像、超聲共用4、輸血專用5、高壓氧專用6、放療專用7、神經(jīng)電生理、心電圖、內鏡、核醫(yī)學共用8、核醫(yī)學專用9D營養(yǎng)科專用10D藥劑醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：檢驗科日期：201年29月6日檢杳內容三甲標準的各項要求。存在問題P1324.16.1.1.1【C】1.按照醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實際檢杳情況：全院實驗室未集中設置。P1334.16.1.1.2【A】2.臨床各科對開展急診檢驗服務滿意度咼。實際檢查情況：滿意度調查表格式不合理。P1334.16.1.3【C】4能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發(fā)傳

2、染病等公共衛(wèi)生事件的應急檢測能力和技術儲備。實際檢查情況：未開展分子診斷項目。P1354.16.2.2【B】1.進入分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室需通過相關門禁識別裝置后方可進入。實際檢杳情況：HIV實驗室無門禁識別標識。P1354.16.2.3【C】1根據(jù)工作人員的不同工作性質，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。實際檢杳情況：HIV實驗室無生物安全柜。P1374.16.2.7【B】2.主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。實際檢查情況：無醫(yī)務部門監(jiān)管記錄P1384.16.3.1【B】2.生化室三80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。實際檢杳情況：持大型生化儀上崗證員工小于80%。P14

3、24.16.7.3【B】2有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。實際檢查情況：室內質控原始記錄不完整。P1424.16.7.4【B】參加國家級室間質量評價計劃或能力驗證計劃。實際檢查情況：細菌檢驗項目未參加全國質評。P1434.16.7.6【C】有規(guī)定對所有POCT項目開展室內質控，并參加室間質評。實際檢查情況：POCT項目未開展室內質控，未參加室間質評。P1434.16.7.7【B】1提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。實際檢查情況：無自助取檢驗報告系統(tǒng)。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。

4、檢查者簽字：科主任或負責人簽字：科室：病理科日期：201年29月6日檢杳內容三甲標準的各項要求。存在問題P1434.17.1.1【B】獨立開展尸體剖驗。實際檢查情況：未開展尸檢P1444.17.1.2【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，設置標本檢杳室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢杳與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。實際檢查情況：病理科布局不合理。P1454.17.2.1【A】病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：

5、1的比例配備。實際檢查情況：工作人員數(shù)目僅6人，少于相關要求，且配備欠合理。P1454.17.2.2【B】4科主任具有副高級病理學專業(yè)技術職務任職資格。實際檢杳情況：科主任為主治醫(yī)師。P1504.17.4.5【A】2.病理科為衛(wèi)生行政部門授權的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位。實際檢杳情況：不是區(qū)域病理會診中心。P1504.17.5.2B】2接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術人員進修與培訓。實際檢杳情況：無下級醫(yī)院進修者。P1574.17.6.1【A】質控資料完整，近三年的相關資料證實制度基本得到執(zhí)行。實際檢杳情況：未參加國家級室間質量評價。P1564.17.6.9【C】1有參加尸體檢驗的病理醫(yī)師和技

6、術人員經(jīng)過專門培訓與考核授權的規(guī)定與程序。實際檢查情況：未開展尸檢，無相關規(guī)章。P1574.18.1.1【B】3.有完善的PACS系統(tǒng)。實際檢杳情況：未建PACS系統(tǒng)整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。檢查者簽字：科主任或負責人簽字：醫(yī)務科督導檢查信息反饋表醫(yī)務科督導檢查信息反饋表醫(yī)務科督導檢查信息反饋表醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：醫(yī)學影像日期：201年29月6日檢杳內容三甲標準的各項要求。存在問題P1584.18.1.2【B】3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格。實際檢查情況：科主任為主治醫(yī)師P1594.

7、18.2.1【A】根據(jù)國家相關要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。實際檢查情況：制度不能與時俱進，條款尚有“洗片”方面的規(guī)定。P1604.18.3.2【A】疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。實際檢杳情況：覆蓋面不達標。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。檢查者簽字：科主任或負責人簽字：科室：超聲日期：201年29月6日檢杳內容三甲標準的各項要求。存在問題P1584.18.1.2【B】3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格。實際檢查情況：科主任為主治醫(yī)師P159

8、4.18.2.1【A】根據(jù)國家相關要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。實際檢查情況：制度不能與時俱進，條款尚有“洗片”方面的規(guī)定。P1604.18.3.2【A】疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。實際檢杳情況：覆蓋面不達標。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。醫(yī)務科督導檢查信息反饋表檢查者簽字：科主任或負責人簽字：科室：輸血科日期：201年29月6日檢查內容三甲標準的各項要求。存在問題P1644.19.1.3【A】用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全

9、面考核。實際檢查情況：用血評價未納入科室及個人績效考核。P1654.19.2.2【C】4.輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，米光明亮、空氣流通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應設置血液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。實際檢查情況：工作室設置不達標。P1664.19.3.1【C】2醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定。實際檢查情況：未將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核。P1674.19.3.3【C】1.醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測扌曰標進仃輸血扌曰征綜合評估的扌曰

10、標。實際檢查情況：未見醫(yī)院有對患者進行輸血指征綜合評估指標。P1684.19.3.4【B】2.自體輸血率達到25%。實際檢查情況：自體輸血率未達到25%。P1694.19.4.2【A】3.建立區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。實際檢杳情況：未建立區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。P1734.19.6.2【C】1.建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程。實際檢查情況：室內質控未達標。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。檢查者簽字：科主任或負責人簽字：日期：201年29月6日科室：醫(yī)用氧艙檢查內容三甲標準的各項要求。存

11、在問題P2004.24.1.1【C】2醫(yī)用氧艙設置在耐火等級為一、一級的建筑內，并使用防火墻與其他部位分隔，不設置在地下室內。實際檢查情況：不能提供氧艙設置的建筑耐火等級。P2004.24.1.2【B】主管部門對制度、流程的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、總結反饋。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管內容。P2014.24.2.1【A】對存的問題與缺陷有持續(xù)改進。實際檢查情況：無改進。P2024.24.2.2【B】職能部門進行監(jiān)管，并有記錄。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2024.24.4.1【B】主管部門有監(jiān)管記錄。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2034.24.5.2【B】有主管部門監(jiān)管。實際檢查

12、情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2044.24.6.1【B】2.有主管部門定期檢查、總結反饋。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。P2044.24.6.2【B】2對質量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)等進行定期再培訓、再考核。實際檢查情況：無定期考核資料。P2044.24.6.3【B】有主管部門有監(jiān)管記錄。實際檢查情況：無主管部門監(jiān)管記錄。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。檢查者簽字：科主任或負責人簽字：醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：放療日期：201年29月6日檢查內容三甲標準的各項要求。存在問題P2044.25.1.1

13、B主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。實際檢查情況：主管部門對核準與校驗資料未進行分析。P2054.25.1.3C2.開展技術項目包括：三維適形放療或調強放療，占總治療患者例數(shù)的50%以上、已經(jīng)開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術前或術后放療等。實際檢查情況：三維適形放療占總治療患者例數(shù)的未達50%以上。（30%-40%）P2064.25.2.1B主管部門有監(jiān)督檢杳，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢杳情況：分析、反饋等簡單，內容不詳實。4.25.2.2【B】2至少每年對技術能力進行評價與再授權。3主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。實際檢查情

14、況：無對技術能力進行評價與再授權，無主管部門定期檢查及對存在問題的整改記錄。4.25.3.1【C】1有討論制定放射治療計劃的制度與流程。實際檢查情況：放射治療計劃討論無物理師意見。P2074.25.3.2B2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2074.25.4.1B2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2084.25.4.2B2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2084.25.

15、5.1B主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。實際檢查情況：主管部門監(jiān)督檢查、分析、整改不到位P2094.25.5.2C1.有患者與工作人員放射防護制度并落實。實際檢查情況：未見到患者放射防護設備。P2094.25.6.1A有放射治療意外應急演練，根據(jù)演練情況改進應急管理。實際檢查情況：未見到放射治療應急演練記錄。P2104.25.6.2C2.放射科工作人員熟練掌握心肺復蘇技術。實際檢查情況：個別放射診療人員對心肺復蘇技能的考核不熟練。P2104.25.6.3B2.主管部門定期檢查、指導安全管理。實際檢查情況：未見到主管部門定期檢查資料。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上

16、述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。檢查者簽字：科主任或負責人簽字：醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：內鏡日期：201年29月6日檢查內容三甲標準的各項要求。存在問題P2134.26.4.1B2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)務部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄整改1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。措施檢查者簽字：科主任或負責人簽字：醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：神經(jīng)電生理日期：201年29月6日檢查內容

17、三甲標準的各項要求。存在問題P2134.26.4.1B2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)務部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄?？浦魅位蜇撠熑撕炞郑簷z查者簽字：醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：心電圖日期：201年29月6日檢查內容三甲標準的各項要求。存在問題P2134.26.4.1B2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)

18、務部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄?？浦魅位蜇撠熑撕炞郑簷z查者簽字：醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：核醫(yī)學日期：201年29月6日檢查內容三甲標準的各項要求。存在問題P2124.26.3.2Cl.放射性分析程序須符合臨床生物化學的質量控制。實際檢查情況：沒有放免檢測的質量控制。P2124.26.3.3A職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效，有記錄。實際檢查情況：無相關監(jiān)管記錄。P2134.26.4.1B2職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查

19、，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無醫(yī)務部門及院級管理部門的監(jiān)管記錄P2134.26.5.1B3.有定期監(jiān)管檢查的結果。實際檢查情況：無監(jiān)管記錄。P2144.26.5.2B3.職能部門履行監(jiān)管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。實際檢查情況：無監(jiān)管記錄。P2144.26.5.3B3.有定期監(jiān)管檢查的結果。實際檢查情況：無監(jiān)管記錄。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄?？浦魅位蜇撠熑撕炞?檢查者簽字:醫(yī)務科督導檢查信息反饋表科室：營養(yǎng)科日期：1年29月6日檢查內容三甲標準的各項要求。存在問題P1974.23

20、.1.1B4科室負責人應具備營養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學專業(yè)學歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱。實際檢杳情況：科室負責人不是副主任醫(yī)師以上職稱。P1974.23.1.2A1.開設社區(qū)營養(yǎng)門診。2.與臨床科室合作開展?？茽I養(yǎng)門診。實際檢杳情況：無社區(qū)營養(yǎng)門診和?？茽I養(yǎng)門診。P1984.23.2.1A1.有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”效果評價，并持續(xù)改進。實際檢查情況：無相關效果評價。P1984.23.2.2A有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價。實際檢查情況：無相關效果評價。P1994.23.3.1【C】1營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論，完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄。實際檢查情況：無營養(yǎng)醫(yī)師定期查房等。

21、P1994.23.4.1【B】3.住院患者治療膳食就餐率三60%。實際檢查情況：住院患者治療膳食就餐單沒有統(tǒng)計。P2004.23.5.1【B】科室能運用適宜的評價方式與質量管理工具，定期評價營養(yǎng)管理工作，對重點患者全程營養(yǎng)診療服務進行追蹤評價。實際檢查情況：沒有對重癥患者全程營養(yǎng)針療服務追蹤評價。整改措施1、認真對照“三甲”標準，對上述問題進行分析，制定解決辦法，立即進行整改；2、完善相關部門督導檢查及記錄。檢查者簽字：科主任或負責人簽字：科室：日期：1年29月6日檢杳內容存在問題三甲標準的各項要求。P1174.15.1.1A有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。實際檢

22、查情況：沒有藥事管理工作計劃和年度計劃。P1174.15.1.3B2.臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5名。4藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格。實際檢杳情況：臨床藥師沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓；藥學部門負責人不具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，也不具備高級技術職務任職資格。P1194.15.2.2A1.醫(yī)院有藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺）。實際檢杳情況：醫(yī)院無藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡平臺；沒有藥庫。P1194.15.2.3B藥庫面積符合相關規(guī)定。實際檢查情況：未設藥庫P1214.

23、15.2.6B3.對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調配供應。B4.調劑室面積符合相關規(guī)定。實際檢杳情況：沒有對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈集中調配供應；調劑室面積小較擁擠。P1224.15.2.8B1.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配與供應，集中調配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。實際檢查情況：藥劑科沒有腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈實現(xiàn)集中調配供應。P1234.15.2.9【A】有根據(jù)假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。實際檢查情況：無假藥、劣藥及調劑錯誤記錄。P1234.15.2.10【B】有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新。實際檢查情況：沒有實現(xiàn)合理用藥信息軟件系統(tǒng)的技術支持。P1244.15.3.1【B】1.有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。實際檢查情況：沒有通過信息系統(tǒng)對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。P1254.15.3.3【B】1給藥前要尊重患者對藥物使用的知情