物理診斷學(xué)教學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查法課件

1、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法Neurological Examination溫州醫(yī)科大學(xué)附一神經(jīng)科 葉強(qiáng)NS檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損害及損害的部位及程度 “定位”診斷。NS檢查應(yīng)根據(jù)病史和初步觀察所見(jiàn)，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時(shí)，更為重要。意識(shí)、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等大腦皮層功能障礙，也屬于NS檢查的范疇。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進(jìn)行。顱神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和植物神經(jīng)） 上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和反射 最后查感覺(jué) 植物神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：神經(jīng)系統(tǒng)檢查是臨床神經(jīng)科醫(yī)生的基本技能之一檢查所獲得的體征為疾病的診斷提供重要的臨床依據(jù)熟練地掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查法及其技巧是很重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查法

2、：內(nèi)容 1.一般檢查: 包括高級(jí)神經(jīng)功能檢查 2.顱神經(jīng)檢查：12對(duì)顱神經(jīng) 3.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查: 肌肉形態(tài),肌力,肌張力,共濟(jì)運(yùn)動(dòng),不 自主運(yùn)動(dòng),姿勢(shì)和步態(tài)。 4.感覺(jué)系統(tǒng)檢查: 淺感覺(jué),深感覺(jué),復(fù)合覺(jué)。 5.反射檢查: 淺反射,深反射,病理反射。 6.植物神經(jīng)功能檢查 7.腦膜刺激征檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查一般檢查是指對(duì)患者的一般狀況如意識(shí)、精神狀態(tài)、腦膜刺激征和頭部、頸部、軀干、四肢等進(jìn)行的檢查和評(píng)估。高級(jí)神經(jīng)功能檢查:意識(shí)狀態(tài),語(yǔ)言功能,智能狀態(tài),定向力,計(jì)算力等；精神狀態(tài);腦膜刺激征;頭面部和頸部;軀干和四肢; 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/1以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障

3、礙通常分為： (1)嗜睡(somno1ence)是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者精神萎靡，動(dòng)作減少，持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)；能被喚醒、正確回答問(wèn)題及配合身體檢查，但刺激停止后又進(jìn)入睡眠。 (2)昏睡(stupor)意識(shí)清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強(qiáng)烈疼痛刺激方能喚醒，醒后表情茫然，能簡(jiǎn)單含混地回答問(wèn)話(huà)，不能配合檢查，刺激停止后立即進(jìn)入熟睡。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/1 (3)昏迷（coma） 淺昏迷：患者意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激如壓眶可有反應(yīng)，可有較少無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在（深淺反射存在），生命體征無(wú)明

4、顯改變。抑制水平達(dá)到皮層。 中度昏迷：對(duì)疼痛反應(yīng)減弱，四肢處于癱瘓狀態(tài)，病理反射陽(yáng)性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射減弱（深淺反射減弱），呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到皮層下。 深昏迷：疼痛反應(yīng)消失，患者眼球固定，瞳孔散大，四肢弛緩性癱瘓，病理反射消失，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失，腱反射消失（深淺反射消失）；呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能障礙。抑制達(dá)到腦干。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/1以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：A.譫妄(delirium)狀態(tài)：患者覺(jué)醒水平、注意力、定向力、知覺(jué)、智能和情感等發(fā)生極大紊亂，多伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和片段妄想等，

5、可呈間歇性嗜睡，有時(shí)可徹夜不眠；可有發(fā)熱，酒精和藥物依賴(lài)者的戒斷性譫妄易伴發(fā)抽搐；常見(jiàn)于急性彌漫性腦損害或腦部中毒性疾病，也見(jiàn)于腦炎、腦膜炎等；偶見(jiàn)于右側(cè)半球頂-枕區(qū)較大面積腦梗死； B.模糊(confusion)狀態(tài)：起病較緩慢，定向力障礙多不嚴(yán)重，時(shí)間定向相對(duì)明顯，表現(xiàn)淡漠、嗜睡、注意力缺陷；可見(jiàn)于缺血性腦卒中、肝腎功能障礙引起的代謝性腦病、系統(tǒng)性感染及發(fā)熱、高齡術(shù)后病人等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/1以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： A.朦朧狀態(tài)(twilight state) 意識(shí)清晰程度減低，意識(shí)活動(dòng)范圍極度縮小?；颊邔?duì)狹小范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知和作出相應(yīng)的正確的

6、反應(yīng)，但對(duì)廣泛范圍內(nèi)的刺激則感知困難、定向力障礙，從而形成歪曲的印象。有突然發(fā)生、突然終止以及反復(fù)發(fā)作等特征，其持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至數(shù)周以上，病愈后對(duì)當(dāng)時(shí)情況可有所回憶或完全遺忘。多見(jiàn)于癲癇、癔癥、急性反應(yīng)性精神病或精神分裂癥等。 B.漫游性自動(dòng)癥(ambulatory automatism) 是意識(shí)朦朧狀態(tài)的一種特殊形式，一般沒(méi)有幻覺(jué)，妄想和情緒的改變。患者在意識(shí)障礙中可執(zhí)行某種無(wú)目的，且與當(dāng)時(shí)處境不相適宜的，甚至沒(méi)有意義的動(dòng)作。這種現(xiàn)象都是突然開(kāi)始，持續(xù)短暫而又突然消失，清醒后不能回憶。在睡眠過(guò)程中發(fā)生的稱(chēng)之夢(mèng)游癥(somnambulism),在覺(jué)醒狀態(tài)下發(fā)生的稱(chēng)之神游癥(fugue),多見(jiàn)

7、于癲癇及癔癥。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/1特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙： A.無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism)：又稱(chēng)睜眼昏迷，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，患者能注視周?chē)h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁，肌張力減低，無(wú)錐體束征。存在覺(jué)醒-睡眠周期。常見(jiàn)于腦干梗死。 B.去皮質(zhì)綜合征(decorticated syndrome)：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害引起，皮質(zhì)下功能仍保持，故表現(xiàn)為意識(shí)喪失，但有無(wú)意識(shí)睜閉眼，但眼球不能隨光線(xiàn)或物體轉(zhuǎn)動(dòng)，腦干反射存在，吸吮、強(qiáng)握等原始反射，但無(wú)自主動(dòng)作，大小便失禁，四肢肌張力增高（上肢屈曲、下肢伸直），雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。多見(jiàn)于缺氧性

8、腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷等。 C.植物狀態(tài)(vegetative state): 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/1特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙： C.植物狀態(tài)(vegetative state):大腦半球嚴(yán)重受損引起，腦干功能相對(duì)保留?；颊邔?duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，自發(fā)睜閉眼，可無(wú)意義哭笑，有吸吮等原始反射，有覺(jué)醒-睡眠周期，大小便失禁。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/22.語(yǔ)言功能: 語(yǔ)言的基本形式包括聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)，失語(yǔ)癥的檢查, 包括口 語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)理解、閱讀及書(shū)寫(xiě)等。 A口語(yǔ)表達(dá): 口語(yǔ)表達(dá)又包括自發(fā)談話(huà)、命名及復(fù)述，即通過(guò)自動(dòng)性談話(huà)、序列性語(yǔ)言、

9、敘述、字詞提取測(cè)驗(yàn)和復(fù)述等發(fā)現(xiàn)音韻及語(yǔ)調(diào)變化、找詞困難或錯(cuò)語(yǔ)、語(yǔ)法異常、命名及復(fù)述障礙等。 B聽(tīng)理解: 通過(guò)聽(tīng)辨認(rèn)看其是否能判斷和執(zhí)行檢查者指令，對(duì)語(yǔ)音辨別及字詞、句子的理解能力；亦可通過(guò)復(fù)述、口述和對(duì)人、物命名判斷患者的口語(yǔ)理解能力。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/2C.閱讀:通過(guò)字辨認(rèn)、聽(tīng)詞辨認(rèn)、詞圖匹配、朗讀指令并執(zhí)行等，以判定對(duì)文字的朗讀及理解能力。 D.書(shū)寫(xiě):通過(guò)自發(fā)書(shū)寫(xiě)姓名、地址、系列數(shù)字、敘事性書(shū)寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)、抄寫(xiě)及作文等判定書(shū)寫(xiě)能力。 目前國(guó)內(nèi)漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查常用的方法是漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法(Aphasia Battery of Chinese，ABC法)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:

10、一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查/3時(shí)間定向 今年的年份？ 1分現(xiàn)在是什么季節(jié)？1分現(xiàn)在是幾月份？ 1分今天是幾號(hào)？ 1分今天是星期幾？ 1分地點(diǎn)定向這是什么城市？ 1分這是什么區(qū)？ 1分這是什么醫(yī)院？ 1分這是第幾層樓？ 1分這是什么地方？ 1分語(yǔ)言即刻記憶現(xiàn)在我告訴您3種東西的名稱(chēng)，我說(shuō)完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。請(qǐng)您記住這3種東西，過(guò)一會(huì)兒我還要問(wèn)您。這3種東西是：“皮球”、“國(guó)旗”、“樹(shù)木”。請(qǐng)您重復(fù)皮球 1分國(guó)旗 1分樹(shù)木 1分3.智能狀態(tài):簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Menta State Examination, MMSE)注意和計(jì)算現(xiàn)在請(qǐng)您算一算，從100中減去7，然后從所得的數(shù)算下去，請(qǐng)您將

11、每減一個(gè)7后的答案告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹?00-7=？ 1分再減7=？ 1分再減7=？ 1分再減7=？ 1分再減7=？ 1分短時(shí)記憶或回憶現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的是哪3種東西？皮球 1分國(guó)旗 1分樹(shù)木 1分物體命名：請(qǐng)問(wèn)這是什么檢查者出示自己的手表 1分檢查者出示自己的鉛筆 1分語(yǔ)言復(fù)述請(qǐng)您跟我說(shuō)：四十四只石獅子 1分閱讀理解按卡片上指令做動(dòng)作：閉上你的眼睛 1分語(yǔ)言理解按口頭指令做動(dòng)作：用右手拿著這張紙 1分按口頭指令做動(dòng)作：將紙對(duì)折起來(lái) 1分按口頭指令做動(dòng)作：將紙放在您的大腿上 1分言語(yǔ)表達(dá)說(shuō)一句完整的句子(含主語(yǔ)和動(dòng)詞) 1分圖形描畫(huà)照著樣子把它畫(huà)下來(lái) 1分注意：只許主試者講1遍

12、；不要求受試者按物品次序回答；若第1遍有錯(cuò)誤，則先記分；然后告訴病人錯(cuò)誤所在，并再請(qǐng)他回憶；直至正確；但最多只能“學(xué)習(xí)”5次。不能用筆算。若1項(xiàng)算錯(cuò)，則扣該項(xiàng)的分；若后1項(xiàng)正確，則得該項(xiàng)的分。如100-7=93，93-7=88。但如從88-7=81。只許說(shuō)一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。句子必須有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，且有意義。只有繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成1個(gè)小四邊形，才算對(duì)，計(jì)1分?？偡址秶鸀?-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，劃分癡呆標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分，小學(xué)程度20分，中學(xué)程度22分，大學(xué)程度23分。1次檢查一般需5-10分鐘。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法: 一般檢查/高級(jí)神經(jīng)功能檢查 /

13、4.5.64.記憶力： 單項(xiàng)記憶測(cè)驗(yàn): 數(shù)字廣度，關(guān)聯(lián)詞組，故事記憶，圖形記憶 成套記憶測(cè)驗(yàn): 臨床記憶量表和韋氏記憶量表5.計(jì)算力6.定向力 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/精神狀態(tài) 精神狀態(tài): 是否有認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常，如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想、情緒不穩(wěn)和情感淡漠等；并通過(guò)對(duì)患者的理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力、判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/腦膜刺激征 腦膜刺激征： 頸強(qiáng) Kernig征 Brudzinski征 見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可消失。(詳見(jiàn)后) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/頭顱部頭顱部:視診：觀察頭

14、顱大小，是否有大頭、小頭畸形；外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)尖頭、舟狀頭畸形，有無(wú)腫塊、凹陷、手術(shù)切口、癌痕等；透光試驗(yàn)對(duì)兒童腦積水常有診斷價(jià)值； 觸診：頭部有無(wú)壓痛、觸痛、隆起、凹陷，嬰兒需檢查囪門(mén)是否飽滿(mǎn)，顱縫有無(wú)分離等； 叩診：頭部有無(wú)叩擊痛，叩擊腦積水患兒顱骨可有空甕音； 聽(tīng)診：顱內(nèi)血管瘤 、血管畸形、大動(dòng)脈部分阻塞時(shí)，在病灶上方可聞及血管雜音。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/面部及五官面部及五官：有無(wú)面部畸形面肌抽動(dòng)或萎縮色素脫失或沉著，患者面部尚可見(jiàn)血管色素斑痣(腦-面血管瘤病) 皮脂腺瘤（結(jié)節(jié)硬化癥）眼部有無(wú)眼瞼下垂，眼球有無(wú)內(nèi)陷或外凸，角膜有無(wú)潰瘍，角膜緣有無(wú)黃綠色或棕黃色的色素沉積環(huán)(見(jiàn)于肝

15、豆?fàn)詈俗冃?等有無(wú)鼻部畸形、鼻竇區(qū)壓痛口部有無(wú)唇裂、疤痕 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/面部及五官 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:一般檢查/頸部頸部：觀察雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)疼痛、頸強(qiáng)、活動(dòng)受限、姿態(tài)異常(如痙攣性斜頸、強(qiáng)迫頭位)等。 強(qiáng)迫頭位及頸部活動(dòng)受限見(jiàn)于后顱窩腫瘤、頸椎病變； 頸項(xiàng)粗短，后發(fā)際低，頸部活動(dòng)受限見(jiàn)于顱底凹陷癥和頸椎融合癥患者。雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)及有無(wú)異常，頸動(dòng)脈狹窄者可在頸部聞及血管雜音。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:12對(duì)顱神經(jīng)檢查 1.嗅神經(jīng) 2.視神經(jīng) 3.動(dòng)眼神經(jīng) 4.滑車(chē)神經(jīng) 5.三叉神經(jīng) 6.外展神經(jīng) 7.面神經(jīng) 8.位聽(tīng)神經(jīng) 9.舌咽神經(jīng) 10.迷走神經(jīng) 11.副神經(jīng) 12.舌下神經(jīng)

16、神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/嗅神經(jīng) 嗅神經(jīng):應(yīng)先詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)主觀嗅覺(jué)障礙如嗅幻覺(jué)等。方法：讓患者閉目，閉塞其一側(cè)鼻孔，用松節(jié)油、肉桂油和杏仁等揮發(fā)性物質(zhì)，或香皂、牙膏和香煙等置于患者受檢的鼻孔，令其說(shuō)出是何氣味或作出比較。因刺激性物質(zhì)如醋酸、酒精和福爾馬林等可刺激三叉神經(jīng)末梢，故不能用于嗅覺(jué)檢查；鼻腔如有炎癥或阻塞時(shí)可不作此檢查。嗅神經(jīng)和鼻本身病變可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退或消失，嗅中樞病變可引起幻嗅。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/視神經(jīng)/視力 視神經(jīng): 主要檢查視力、視野和眼底1.視力：分為遠(yuǎn)視力和近視力兩種，分別用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn) 視力表或標(biāo)準(zhǔn) 近視力表(讀字片)進(jìn)行檢查。遠(yuǎn)視力：通常采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)視力表進(jìn)

17、行檢查，一般為5米，在該距離應(yīng)能看到的一行(12行). 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/視神經(jīng)/視力 視神經(jīng): 主要檢查視力、視野和眼底。近視力：通常采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表進(jìn)行檢查，被檢眼距視標(biāo)為30cm，在該距離能看到的一行(12行).通常用小數(shù)表示、即0.1-1.5。當(dāng)視力減退到不能辨認(rèn)視力表上的最大字體(視力小于01)時(shí)，囑患者在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目或移動(dòng)(幾米指數(shù)、眼前手動(dòng))，記錄其距離以表示視力；視力減退更嚴(yán)重時(shí)，可用電筒檢查患者有無(wú)光感，光感消失則為完全失明。記錄：正常、 視力減退、 眼前指數(shù)、 眼前手動(dòng)、 光感、 黑朦 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/視神經(jīng)/視野2.視野：是眼睛固定不動(dòng)、

18、正視前方時(shí)所能看到的空間范圍。檢查時(shí)雙眼分別測(cè)試，正常人均可看到向內(nèi)約60度，向外90_100度 ，向上約50-60度，向下60-75度，外下方視野最大。常用的視野檢查法有手動(dòng)法、視野計(jì)法，后者較為精確。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/視神經(jīng)/視野臨床上常粗略地用手動(dòng)法(對(duì)向法)加以測(cè)試，患者背光于檢查者對(duì)面而坐，相距約60-100cm，測(cè)試左眼時(shí)，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以示指或其它試標(biāo)在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周?chē)蛑醒胍苿?dòng)，直至患者看見(jiàn)為止，并與檢查者本人的正常視野比較。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/視神經(jīng)/視野缺損 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/

19、視神經(jīng)/眼底檢查3. 眼底檢查：無(wú)須散瞳，否則將影響瞳孔反射的觀察。檢查時(shí)患者背光而坐，眼球正視前方，查右眼時(shí)，檢查者站在患者右側(cè)、右手持眼底鏡、右眼觀察眼底；左眼則相反。正常眼底可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭呈圓形或橢圓形、邊緣清楚、顏色淡紅、生理凹陷清晰；動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑比例正常為2：3。檢查時(shí)應(yīng)注意視乳頭的形態(tài)、大小、色澤、邊緣等，視網(wǎng)膜血管有無(wú)動(dòng)脈硬化、狹窄、充血、出血等，及視網(wǎng)膜有無(wú)出血、滲出、色素沉著和剝離等。視乳頭水腫 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/動(dòng)眼,滑車(chē),外展神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)及外展神經(jīng):共同支配眼球運(yùn)動(dòng)，可同時(shí)檢查。(1)外觀：注意是否有上險(xiǎn)下垂，瞼裂是否對(duì)稱(chēng)，觀察

20、是否有眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜，以及有無(wú)眼球震顫。(2)眼球運(yùn)動(dòng)：保持頭不動(dòng)，眼球向各個(gè)方向移動(dòng)。觀察眼球運(yùn)動(dòng)受限及受限的方向和程度，注意是否有復(fù)視和眼球震顫。最簡(jiǎn)便的復(fù)視檢查法是手動(dòng)檢查，雖較粗略，但?？砂l(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/動(dòng)眼,滑車(chē),外展神經(jīng) (3)瞳孔及瞳孔反射：注意觀察瞳孔的大小、形狀、位置及是否對(duì)稱(chēng)，正常人瞳孔直徑約3-4mm，呈圓形、邊緣整齊、位置居中；直徑2mm為瞳孔縮小，5mm為瞳孔擴(kuò)大。 瞳孔光反射：是光線(xiàn)刺激瞳孔引起瞳孔收縮，光線(xiàn)刺激一側(cè)瞳孔引起該側(cè)瞳孔收縮稱(chēng)為直接光反射，對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)收縮稱(chēng)為間接光反射；應(yīng)檢查瞳孔是否收縮，收縮是否靈敏、持久，如受

21、檢側(cè)視神經(jīng)損害，則直接及間接光反射均消失或遲鈍； 調(diào)節(jié)反射：兩眼注視遠(yuǎn)處物體時(shí)，再突然注視近處物體出現(xiàn)的兩眼會(huì)聚、瞳孔縮小的反射。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/動(dòng)眼,滑車(chē),外展神經(jīng) 上瞼下垂與眼球向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限 提示動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼球向下、向外運(yùn)動(dòng)受限提示滑車(chē)神經(jīng)損害眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙提示展神經(jīng)受損瞳孔反射異常提示動(dòng)眼神經(jīng)or視神經(jīng)受損 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/三叉神經(jīng)/感覺(jué)三叉神經(jīng):(1)感覺(jué)功能：用圓頭針、棉簽及盛有冷熱水的試管分別檢測(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺(jué)、溫覺(jué)和觸覺(jué)，內(nèi)外側(cè)對(duì)比，左右兩側(cè)對(duì)比。注意區(qū)分中樞性(節(jié)段性)和周?chē)愿杏X(jué)障礙，前者面部呈蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙，后者

22、病變區(qū)各種感覺(jué)均缺失。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/三叉神經(jīng)/運(yùn)動(dòng)三叉神經(jīng): (2)運(yùn)動(dòng)功能：檢查時(shí)首先囑患者用力做咀嚼動(dòng)作，以雙手壓緊顳肌、咬肌，而感知其緊張程度，是否有肌無(wú)力、萎縮及是否對(duì)稱(chēng)等。然后囑患者張口，以上下門(mén)齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，判定其有無(wú)偏斜，如一側(cè)翼肌癱瘓，則下頜偏向病側(cè)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/三叉神經(jīng)/反射(3)反射：角膜反射: 用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)為雙側(cè)的瞬目動(dòng)作。受試側(cè)的瞬目動(dòng)作稱(chēng)直接角膜反射，受試對(duì)側(cè)為間接角膜反射。角膜反射通路為：角膜三叉神經(jīng)眼支一三叉神經(jīng)感覺(jué)主核-雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝??；如受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，則雙側(cè)角膜反射消失，健側(cè)受試仍可引

23、起雙側(cè)角膜反射；下頜反射：患者略張口，輕叩擊放在其下須中央的檢查者的拇指，引起下頜上提，腦干的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)呈現(xiàn)增強(qiáng)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/面神經(jīng)/運(yùn)動(dòng)面神經(jīng) : 混合神經(jīng)，以支配面部表情肌的運(yùn)動(dòng)為主，尚有支配舌前23的味覺(jué)纖維。(1)運(yùn)動(dòng)功能：觀察患者的額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對(duì)稱(chēng)，囑患者做皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動(dòng)作，觀察有無(wú)癱瘓及是否對(duì)稱(chēng)。一側(cè)面神經(jīng)中樞性癱瘓:病變對(duì)側(cè)下半面部表情肌癱瘓一側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹:同側(cè)面部所有表情肌均癱瘓 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/面神經(jīng)/運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/位聽(tīng)神經(jīng)/蝸神經(jīng)位聽(tīng)神經(jīng) (1)蝸神經(jīng)：是傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的神經(jīng)，

24、損害時(shí)可出現(xiàn)耳聾和耳鳴。常用耳語(yǔ)、表聲或音叉進(jìn)行檢查，聲音由遠(yuǎn)及近，測(cè)量患者單耳(另側(cè)塞住)能夠聽(tīng)到聲音的距離，再同另一側(cè)耳比較，并和檢查者比較。如要獲得準(zhǔn)確的資料尚需使用電測(cè)聽(tīng)計(jì)進(jìn)行檢測(cè)。傳導(dǎo)性耳聾聽(tīng)力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)；感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過(guò)音叉試驗(yàn)加以鑒別。傳音(傳導(dǎo))性耳聾：見(jiàn)于外耳和中耳病變，如外耳道異物或耵聹、中耳炎或骨膜穿孔。傳導(dǎo)性耳聾聽(tīng)力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)。感音(神經(jīng))性耳聾：A.耳蝸性聾：內(nèi)耳病變所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神經(jīng)性聾：聽(tīng)神經(jīng)病變所致，如聽(tīng)神經(jīng)瘤等；C.中樞性聾：蝸神經(jīng)核和核上聽(tīng)覺(jué)通路病變所致，如腦干血管病、腫瘤、炎癥、

25、多發(fā)性硬化，常為雙側(cè)。耳蝸性聾與神經(jīng)性聾可通過(guò)重振試驗(yàn)(復(fù)聰現(xiàn)象)區(qū)別，聲音強(qiáng)度增高時(shí)，前者患耳聽(tīng)力提高近于正常(為陽(yáng)性)，后者無(wú)反應(yīng)。感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過(guò)音叉試驗(yàn)加以鑒別。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/位聽(tīng)神經(jīng)/蝸神經(jīng) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/位聽(tīng)神經(jīng)/蝸神經(jīng)Rinne試驗(yàn)：亦即骨導(dǎo)氣導(dǎo)比較試驗(yàn)，將128Hz的震動(dòng)音叉置于患者一側(cè)耳后乳突上，至患者的骨導(dǎo)(bone conduction，BC)不能聽(tīng)到聲音后，將音叉置于該側(cè)耳旁，直至患者的氣導(dǎo)(air conduction，AC)聽(tīng)不到聲音為止；再測(cè)另一側(cè)。 正常時(shí)氣導(dǎo)約為骨導(dǎo)的2倍；感音性耳聾時(shí)，氣導(dǎo)長(zhǎng)于骨導(dǎo)(兩

26、者均縮短或消失)；傳導(dǎo)性耳聾時(shí)，骨導(dǎo)長(zhǎng)于氣導(dǎo)。Weber試驗(yàn)：即雙側(cè)骨導(dǎo)比較試驗(yàn)，將震動(dòng)的音叉置于患者的額頂正中，正常時(shí)感覺(jué)聲音位于正中；傳導(dǎo)性耳聾時(shí)聲響偏于病側(cè)；感音性耳聾時(shí)聲響偏于健側(cè)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/位聽(tīng)神經(jīng)/前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)：其聯(lián)系廣泛，受損時(shí)可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼震、平衡障礙等。觀察患者有無(wú)自發(fā)性癥狀，還可以通過(guò)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)觀察誘發(fā)的眼震的情況以判定前庭功能，常用的誘發(fā)實(shí)驗(yàn)有：溫度刺激試驗(yàn)和轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)即加速刺激試驗(yàn)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/舌咽,迷走神經(jīng) 舌咽神經(jīng)和及迷走神經(jīng): 二者的解剖和功能關(guān)系密切，常同時(shí)受累，故常同時(shí)檢查。1)運(yùn)動(dòng)功能檢查：患者說(shuō)話(huà)有無(wú)鼻音、聲音嘶

27、啞，甚至完全失音等；詢(xún)問(wèn)有無(wú)飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；觀察其懸雍垂是否居中，雙側(cè)腭咽弓是否對(duì)稱(chēng)；囑患者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等。一側(cè)麻痹時(shí)，病側(cè)腭咽弓低垂，軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時(shí)，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/舌咽,迷走神經(jīng) 2)感覺(jué)功能檢查：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭或咽后壁，觀察有無(wú)感覺(jué)。3)味覺(jué)檢查：舌咽神經(jīng)支配舌后13味覺(jué)，同面神經(jīng)味覺(jué)檢查法。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/舌咽,迷走神經(jīng) (4)反射檢查：咽反射：囑患者張口，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，正常時(shí)出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心、

28、作嘔反應(yīng)；眼心反射：檢查者用中指和食指對(duì)雙側(cè)眼球逐漸施加壓力，約20-30秒，正常人脈搏可減少10-12次分；此反射由三叉神經(jīng)眼支傳人，迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)者此反射加強(qiáng)(脈搏減少12次以上)，迷走神經(jīng)麻痹者此反射減退或缺失，交感神經(jīng)亢進(jìn)者脈搏不減慢甚至加快(稱(chēng)倒錯(cuò)反應(yīng)); 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/舌咽,迷走神經(jīng) (4)反射檢查：頸動(dòng)脈竇反射：檢查者以食指和中指按壓一側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處亦可使心率減慢，此反射由舌咽神經(jīng)傳入，由迷走神經(jīng)傳出；部分患者如頸動(dòng)脈竇過(guò)敏者按壓時(shí)可引起心率過(guò)緩、血壓降低、暈頒甚至昏迷，須謹(jǐn)慎行之。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/舌下神經(jīng) 舌下神經(jīng) :觀察舌

29、在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)，然后囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動(dòng)。一側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)，伸舌向病側(cè)偏斜；核下性損害可見(jiàn)病側(cè)舌肌萎縮，核性損害可見(jiàn)明顯的肌束顫動(dòng)，核上性損害則僅見(jiàn)伸舌向病灶對(duì)側(cè)偏斜；雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)，伸舌受限或不能。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:顱神經(jīng)檢查/舌下神經(jīng) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1.肌營(yíng)養(yǎng)(肌容積)2.肌力3.肌張力4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)5.不自主運(yùn)動(dòng)6.姿勢(shì)及步態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌營(yíng)養(yǎng)肌營(yíng)養(yǎng): 觀察和比較雙側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的肌肉外形及體積，有無(wú)肌萎縮及假性肥大。肌萎縮主要見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害及肌肉疾病，假性肥大表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，觸之堅(jiān)硬，力量減弱，多見(jiàn)于排腸肌和

30、三角肌，常見(jiàn)于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(假肥大型)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌力 肌力:指肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變及多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害引起的癱瘓呈肌群性分布，可對(duì)肌群進(jìn)行檢查，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等；周?chē)窠?jīng)損害和脊髓前角病變，癱瘓呈節(jié)段性分布，需對(duì)相應(yīng)的單塊肌肉分別檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌力 肌肉作相應(yīng)的收縮運(yùn)動(dòng)，檢查者施予阻力，或患者用力維持某一姿勢(shì)，檢查者用力使其改變，以判斷肌力。肌群的肌力應(yīng)檢查肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈、伸功能；肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收功能；髖關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)收功能；踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)的背屈、躍屈

31、功能；頸部的前屈、后伸功能；軀干肌肉的檢查可囑患者仰臥位抬頭并抵抗檢查者的阻力，查其腹肌收縮力；或俯臥位抬頭查其脊旁肌收縮力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌力/分級(jí)法肌力按六級(jí)分法記錄，肌力的減退或喪失，稱(chēng)為癱瘓。0級(jí)：完全癱瘓。1級(jí)至4級(jí)：為不全性癱瘓或輕癱：1級(jí)：有肌肉收縮，無(wú)肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能在床面移動(dòng)，不能對(duì)抗肢體重力而抬起；3級(jí)：肢體可抬離床面，對(duì)抗肢體重力，不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：能對(duì)抗部分外界阻力，但未達(dá)到正常；5級(jí)：正常肌力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌力/輕癱試驗(yàn)上肢輕癱試驗(yàn):1.上肢平伸試驗(yàn)：患者平伸上肢，手心向下，數(shù)分鐘后可見(jiàn)輕癱側(cè)上肢逐漸下垂而低于健側(cè)

32、，同時(shí)可見(jiàn)輕癱側(cè)自然旋前，掌心向外，故亦稱(chēng)手旋前試驗(yàn)；2.Barre分指試驗(yàn)：令患者兩手五指分開(kāi)并伸直，兩手相對(duì)，數(shù)秒鐘后輕癱側(cè)手指逐漸并攏和屈曲；3.輕偏癱側(cè)小指征：雙上肢平舉，手心向下，輕癱側(cè)小指輕度外展；神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌力/輕癱試驗(yàn)下肢輕癱試驗(yàn):4.Jackson征：令患者仰臥兩腿伸直，輕癱側(cè)下肢呈外展外旋位；5.下肢輕癱試驗(yàn)：令患者仰臥，兩下肢膝、骸關(guān)節(jié)均屈曲成直角，數(shù)秒鐘后輕癱側(cè)下肢逐漸下落。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌張力 肌張力:指肌肉松弛狀態(tài)下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查者所遇到的阻力。囑患者肌肉松弛，用手握其肌肉并體會(huì)其緊張程度(靜止肌張力)，肌肉柔軟弛緩為肌張力低，

33、肌肉較硬為肌張力高；持患者的肢體做被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)并感受其阻力，阻力減低或消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大為肌張力降低；阻力增加、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小則為肌張力增高。其他輔助方法有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌張力改變，如頭部下墜試驗(yàn)、肢體下墜試驗(yàn)和下肢擺動(dòng)試驗(yàn)等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/肌張力 肌張力減低：可見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、小腦病變及肌原性病變；肌張力增高：見(jiàn)于錐體束病變和錐體外系病變。錐體束病變表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開(kāi)始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力較大，然后迅速減小，稱(chēng)折刀樣肌張力增高；錐體外系病變表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)向各個(gè)方向的阻力是

34、均勻一致的，亦稱(chēng)鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱(chēng)齒輪樣肌張力增高。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 共濟(jì)運(yùn)動(dòng):觀察患者的日常活動(dòng)，如吃飯、穿衣、系扣、取物、書(shū)寫(xiě)、講話(huà)、站立及步態(tài)等，但癱瘓、不自主動(dòng)作和肌張力增高也可導(dǎo)致隨意動(dòng)作障礙，應(yīng)先予排除，然后檢查.(1)指鼻試驗(yàn) (2)誤指試驗(yàn) (3)快復(fù)輪替試驗(yàn) (4)反跳試驗(yàn)(5)跟-膝-脛試驗(yàn) (6)無(wú)撐坐起試驗(yàn)(7)閉目難立(Romberg)征共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/共濟(jì)運(yùn)動(dòng) (2)誤指試驗(yàn)：患者上肢向前伸直，從高處向下指向檢查者伸出的示指，睜眼、閉眼對(duì)比，左右兩側(cè)對(duì)比。正常人睜眼、閉眼

35、相差不超過(guò)2-5度，小腦性共濟(jì)失調(diào)患者病側(cè)上肢常向病側(cè)偏斜；前庭性共濟(jì)失調(diào)者兩側(cè)上肢均向病側(cè)偏斜；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)者睜眼時(shí)尚可，閉眼時(shí)偏斜較大，但無(wú)固定的偏斜方向。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/共濟(jì)運(yùn)動(dòng) (3)快復(fù)輪替試驗(yàn)：囑患者做快速、反復(fù)的重復(fù)性動(dòng)作，如前臂的內(nèi)旋和外旋，或一側(cè)手以手掌、手背交替快速連續(xù)拍打?qū)?cè)手掌，或以足趾反復(fù)叩擊地面等。共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙、不協(xié)調(diào)、快慢不一，稱(chēng)快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/共濟(jì)運(yùn)動(dòng) (4)反跳試驗(yàn)：囑患者用力屈肘，檢查者用力握其腕部使其伸直，然后突然松手。小腦性共濟(jì)失調(diào)患者由于不能正?？刂浦鲃?dòng)肌和拮抗肌的收縮幅度和時(shí)限，導(dǎo)致拮抗肌的拮抗

36、作用減弱，屈曲的前臂可反擊到自己的身體，為反跳試驗(yàn)陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/共濟(jì)運(yùn)動(dòng) (5)跟-膝-脛試驗(yàn)：該試驗(yàn)分為三個(gè)步驟：患者仰臥，將一側(cè)下肢伸直抬起；然后將足跟置于對(duì)側(cè)下肢的膝蓋上；足跟沿腸骨前緣直線(xiàn)下移。小腦性共濟(jì)失調(diào)者抬腿觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時(shí)常搖晃不穩(wěn)；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)者閉眼時(shí)常難以尋到膝蓋。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/共濟(jì)運(yùn)動(dòng) (6)無(wú)撐坐起試驗(yàn)：患者仰臥，不用手臂支撐而試行坐起時(shí)，正常人軀干屈曲同時(shí)下肢下壓，而小腦性共濟(jì)失調(diào)患者髖部和軀干同時(shí)屈曲，雙下肢抬離床面，坐起困難，稱(chēng)聯(lián)合屈曲征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/不自主運(yùn)動(dòng) 不自主運(yùn)動(dòng)1:注意觀察

37、患者是否有不自主的異常動(dòng)作，如震顫(靜止性、動(dòng)作性、姿勢(shì)性)、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、肌束顫動(dòng)、顫搐、肌陣攣等，以及出現(xiàn)的部位、范圍、程度、規(guī)律，與情緒、動(dòng)作、寒冷、飲酒等的關(guān)系，并注意詢(xún)問(wèn)家族史和遺傳史。不自主運(yùn)動(dòng)2神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) 姿勢(shì)及步態(tài):檢查：首先觀察患者臥位、坐位、站立和行走時(shí)有無(wú)姿勢(shì)和步態(tài)的異常，臨床上常見(jiàn)的姿勢(shì)異常如偏癱姿勢(shì)、強(qiáng)迫頭位、去大腦強(qiáng)直、去皮層強(qiáng)直等;臨床常見(jiàn)的步態(tài)異常有：痙攣性偏癱步態(tài),痙攣性截癱步態(tài),慌張步態(tài),小腦性步態(tài),醉酒步態(tài),感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài),跨閾步態(tài),肌病步態(tài),癔病步態(tài).神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (1)痙攣性偏癱步態(tài)

38、(spastic hemiplegic gait)：病側(cè)上肢內(nèi)收、旋前，指、腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，下肢伸直、外旋，足尖曳地，行走時(shí)病側(cè)上肢的協(xié)同擺動(dòng)動(dòng)作消失，病側(cè)骨盆抬高，呈向外的劃圈樣步態(tài)，多見(jiàn)于急性腦血管病后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (2)痙攣性截癱步態(tài)(spastic paraparetic gait)：雙下肢強(qiáng)直內(nèi)收(內(nèi)收肌張力增高)，行走時(shí)呈交叉到對(duì)側(cè)的剪刀樣步態(tài)，見(jiàn)于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (3)慌張步態(tài)(festinating gait)：帕金森病或帕金森綜合征患者行走時(shí)步伐細(xì)小，雙足擦地而行，軀干強(qiáng)硬前傾，常見(jiàn)碎步前

39、沖，起步及止步均困難，雙上肢協(xié)同擺動(dòng)動(dòng)作消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (4)小腦性步態(tài)(cerebellar gait)：小腦性共濟(jì)失調(diào)患者行走時(shí)雙腿分開(kāi)較寬，呈闊基底步態(tài)；左右搖晃，常向側(cè)方傾斜，走直線(xiàn)困難，狀如醉漢，易與醉酒步態(tài)混淆，但絕非醉酒步態(tài)。小腦性步態(tài)常見(jiàn)于多發(fā)性硬化、小腦腫瘤(特別是不對(duì)稱(chēng)累及蚓部的病變，如成神經(jīng)管細(xì)胞瘤)、腦卒中及某些遺傳性疾病(遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)、橄欖腦橋小腦萎縮、遲發(fā)性小腦皮質(zhì)萎縮癥等)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (5)醉酒步態(tài)(drunkengait)：步態(tài)蹣跚、搖晃、前后傾斜，似乎隨時(shí)都會(huì)失去平衡而跌倒，見(jiàn)于酒精中毒或

40、巴比妥類(lèi)中毒。與小腦性步態(tài)不同，不管其身體的傾斜及與直線(xiàn)的偏離多大，醉酒者可在短距離內(nèi)在窄基底面上行走并保持平衡；嚴(yán)重醉酒者行走時(shí)向許多不同方向搖晃，似乎極少或根本不能通過(guò)視覺(jué)來(lái)糾正其蹣跚步態(tài)，而小腦性或感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)則可通過(guò)視覺(jué)來(lái)糾正。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (6)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)(gait of sensory ataxia)：表現(xiàn)為下肢動(dòng)作粗大沉重，高抬足而后突然拋出，足踵堅(jiān)實(shí)地打在地面上(踵步)，可聽(tīng)到踏地聲，步伐長(zhǎng)短高低不規(guī)則，黑夜里行走或閉目時(shí)更明顯，嚴(yán)重者?？抗照戎沃w重。見(jiàn)于脊髓結(jié)核患者、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、脊髓亞急性聯(lián)合變性、多發(fā)性硬化、脊髓壓

41、迫癥(強(qiáng)直性椎關(guān)節(jié)炎和腦脊膜瘤是常見(jiàn)的原因)，病變主要累及脊髓后索。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (7)跨閾步態(tài)(steppage gait)：腓總神經(jīng)麻痹而足下垂的病人行走時(shí)患肢高抬，如跨越門(mén)檻樣，病人沒(méi)有平衡失調(diào)，但常被地毯的邊緣或腳下的小物體絆倒。也見(jiàn)于慢性獲得性軸索神經(jīng)病、排骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Tooth病)、進(jìn)行性脊肌萎縮癥和脊髓灰質(zhì)炎等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查/姿勢(shì)及步態(tài) (9)癔病步態(tài)(hystericalgait)：表現(xiàn)為奇形怪狀的步態(tài)，下肢肌力雖佳，但不能支撐體重或步態(tài)瞞珊，向各個(gè)方向搖擺，似欲跌倒而罕有跌倒自傷者。見(jiàn)于心因性疾病如癔病等

42、。常見(jiàn)的異常步態(tài)錄像神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：感覺(jué)系統(tǒng)檢查感覺(jué)分類(lèi): 特殊感覺(jué): 視、聽(tīng)、味、嗅覺(jué)。 軀體感覺(jué)：淺感覺(jué): 痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué) 深感覺(jué): 肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺(jué) 復(fù)合覺(jué)（皮質(zhì)覺(jué)）：定位覺(jué) 兩點(diǎn)辨別覺(jué) 實(shí)體覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)檢查的主觀性強(qiáng)，容易產(chǎn)生誤差，檢查時(shí)患者宜閉目，檢查者需耐心細(xì)致，并使患者充分配合，采取左右、近遠(yuǎn)端對(duì)比的原則，必要時(shí)可多次重復(fù)檢查，避免任何暗示性問(wèn)話(huà)，以獲取準(zhǔn)確的臨床資料。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：感覺(jué)系統(tǒng)檢查/淺感覺(jué)淺感覺(jué): 痛 覺(jué):可用大頭針或叩診錘的針尖輕刺皮膚，詢(xún)問(wèn)病人 有無(wú)疼痛感覺(jué)；觸 覺(jué):用棉簽或軟紙片輕觸皮膚，詢(xún)問(wèn)有無(wú)感覺(jué)；溫度覺(jué):用兩支玻璃試管或金屬管分別裝有冷水(0-10

43、) 和熱水(40-50)，交替接觸患者皮膚，讓其辨 出冷、熱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：感覺(jué)系統(tǒng)檢查/深感覺(jué)深感覺(jué):運(yùn)動(dòng)覺(jué)：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè) ，上下移動(dòng)5左右，讓患者辨別移動(dòng)的方向，如 感覺(jué)不明確可加大運(yùn)動(dòng)幅度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)；位置覺(jué)：患者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者 描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿；振動(dòng)覺(jué)：將振動(dòng)的C128Hz音叉柄置于骨隆起處，如手指、尺 骨莖突、鷹嘴、撓骨小頭、鎖骨、內(nèi)外踝、脛骨、 髂前上棘和脊椎棘突等處，詢(xún)問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感和持續(xù) 時(shí)間，并兩側(cè)對(duì)比。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：感覺(jué)系統(tǒng)檢查/復(fù)合覺(jué)/1復(fù)合覺(jué)（皮質(zhì)覺(jué)）：定位覺(jué),兩點(diǎn)辨別覺(jué),圖形覺(jué),實(shí)體覺(jué).定位覺(jué)：患

44、者閉目，用手指或棉簽輕觸病人皮膚后，讓其 指出受觸的部位，正常誤差手部3-5mm，軀干 部1cm；兩點(diǎn)辨別覺(jué)：患者閉目，用分開(kāi)一定距離的鈍角雙角規(guī)或 叩診錘的兩尖端接觸患者的皮膚，如感覺(jué)為 兩點(diǎn)，則縮小其間距，直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止 ，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力相等；正常時(shí)指尖 為2-8mm，手背為2-3cm，軀干為6-7cm；神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：感覺(jué)系統(tǒng)檢查/復(fù)合覺(jué)/2復(fù)合覺(jué)（皮質(zhì)覺(jué)）：定位覺(jué),兩點(diǎn)辨別覺(jué),圖形覺(jué),實(shí)體覺(jué).圖形覺(jué)：患者閉目，用鈍針在患者皮膚上畫(huà)出簡(jiǎn)單圖形， 如三角形、圓形或1、2、3等數(shù)字，請(qǐng)患者辨出 ，亦應(yīng)雙側(cè)對(duì)照進(jìn)行；實(shí)體覺(jué)：患者閉目，令其用單手觸摸常用物品如鑰匙、鈕 扣、鋼筆、硬幣等

45、，說(shuō)出物品形狀和名稱(chēng)。兩手 比較。重量覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：感覺(jué)系統(tǒng)檢查/感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙臨床意義:1感覺(jué)障礙可有減退、消失和過(guò)敏之分。若同一區(qū)域內(nèi)某些感覺(jué)減退，而其它感覺(jué)保留（如觸覺(jué)），稱(chēng)分離性感覺(jué)障礙。感覺(jué)障礙的主觀癥狀可有疼痛、發(fā)麻、蟻行感、燒灼感等，可為自發(fā)性或在激惹后引起，后者如壓痛、牽引痛等，系感覺(jué)通路的刺激性病變所致。2感覺(jué)障礙分布型式因病變損害部位的不同而不同，可有周?chē)停ㄉ窠?jīng)末梢型）、脊髓節(jié)段型（根型）、傳導(dǎo)束型和皮質(zhì)型之分。 常見(jiàn)感覺(jué)障礙的類(lèi)型神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查淺 反 射：腹壁反射、提睪反射、肛門(mén)反射、跖反射。 深 反 射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、 橈骨膜反射； 膝反

46、射、踝反射； 髕陣攣、踝陣攣； Hoffmann征、 Rossolimo征。病理反射：Babinski征; Babinski等位征: Chaddock征,Oppenheim征, Schaeffer征, Gordon征,Gonda征; 強(qiáng)握反射; 脊髓自主反射. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/淺反射/腹壁反射淺反射: 是刺激皮膚、粘膜、角膜引起肌肉快速收縮反應(yīng) ，角膜反射、咽反射和軟腭反射見(jiàn)腦神經(jīng)檢查。腹壁反射(abdominal reflexes)：反射中心為T(mén)7-12，傳導(dǎo) 神經(jīng)是肋間神經(jīng)?；颊哐雠P，雙下肢屈曲使腹肌 松弛，以鈍針、竹簽或叩診錘尖端由外向內(nèi)分別 輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，引起一側(cè)腹肌收縮

47、，臍孔向 該側(cè)偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下 腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下緣、臍孔水平、腹 股溝上的平行方向輕劃。肥胖患者和經(jīng)產(chǎn)婦可引 不出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/淺反射/腹壁反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/淺反射提睪反射(Cremasteric reflex)：反射中心為L(zhǎng)1-2，閉孔神 經(jīng)傳入，生殖股神經(jīng)傳出。以鈍針等自上向下或 由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，正常為該側(cè)提睪肌 收縮使睪九上提。年老或體衰患者可消失。跖反射(plantar reflex)：反射中心為S1-2，傳導(dǎo)神經(jīng)是 脛神經(jīng)。下肢伸直，輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至 小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，反射為各足趾

48、跖屈。腹壁,提睪,跖反射錄相肛門(mén)反射(anal reflex)：反射中心為S4-5，傳導(dǎo)神經(jīng)是肛 尾神經(jīng)。輕劃肛門(mén)附近皮膚，反射為肛門(mén)外括約肌 收縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/淺反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/上肢上肢深反射：肱二頭肌反射(biceps reflex)： 反射中心為C5-6，經(jīng)肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊咧獠壳s成直角，檢查者右手持叩診錘叩擊置于患者肘部肱二頭肌腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(臥位)，反射為肱二頭肌收縮而致屈肘動(dòng)作。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/上肢橈反射(radius reflex)： 反射中心為C5-6，經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)；患者肘部半屈，前臂半旋前，檢查者

49、叩擊其橈骨下端，反射為肱橈肌收縮而致肘部屈曲、前臂旋前。上肢深反射錄相 神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/下肢下肢深反射：膝反射(patellar tendon reflex)：反射中心為L(zhǎng)2-4，經(jīng) 股神經(jīng)傳導(dǎo)。坐位時(shí)，小腿自然放松下垂，與大腿 成90度角；臥位時(shí)，檢查者左手托起兩膝關(guān)節(jié)使小 腿與大腿成120度角，用叩診錘叩擊髕骨下的股四 頭肌腱，反射為股四頭肌收縮而致膝關(guān)節(jié)伸直、小 腿突然前伸。神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/下肢踝反射(achilles tendon reflex)：反射中心為S1-2，經(jīng) 脛神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊哐雠P位或俯臥位時(shí)，膝部屈曲約 90度，檢查者以左手使其足部背屈約

50、90度，叩擊跟 腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱，反 射為腓腸肌和比目魚(yú)肌收縮而致足跖屈。下肢深反射錄相神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/下肢反射異常體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/陣攣陣攣(clonus)：是腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn).臨床常見(jiàn)：髕陣攣(knee clonus)：患者仰臥，下肢伸 直，檢查者用手指捏住其髕骨上緣并突然和 持續(xù)向下推動(dòng)，髕骨則發(fā)生連續(xù)交替性上下 顫動(dòng)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/陣攣踝陣攣(ankle clonus)：用左手托住患者 腘窩，以右手握其足前部，突然使足背屈并 維持之，可見(jiàn)足跟腰發(fā)生節(jié)律性收縮動(dòng)作而 致足部呈現(xiàn)交替性屈伸動(dòng)作。髕,踝陣攣

51、錄相神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/深反射/上肢霍夫曼(Hoffmann)征：反射中心為C7-T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo) 。以往該征與Rosso1imo征被列入病理反射，實(shí)際上 為牽張反射，可視為腱反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，也見(jiàn)于腱 反活躍的正常人?；颊呤种肝⑶瑱z查者左手握患 者腕部，右手示指和中指夾住患者，以拇指快速地 向下?lián)軇?dòng)其中指甲，陽(yáng)性反應(yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其 他各指屈曲。羅索利莫(Rosso1imo)征：反射中心為C7-T1，經(jīng)正中神經(jīng) 傳導(dǎo)?；颊呤种肝⑶?，檢查者左手握患者腕部，用 右手指快速向上彈撥其中間三個(gè)手指的指尖，陽(yáng)性 反應(yīng)同Hoffmann征。Hoffmann征, Rosso1imo征錄相神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/病理反射巴賓斯基(Babinski)征：檢查方法同跖反射，陽(yáng)性反應(yīng)為 足拇趾背屈，有時(shí)可伴有其他足趾呈扇形展開(kāi)。 是最經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。Babinski征神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/病理反射Babinski等位征： 1.Chaddock征：由外踝下方向前劃至足背外側(cè)； 2.Oppenheim征：用拇指和示指自上而下用力沿脛 骨前緣下滑；