椎管內(nèi)麻醉教學(xué)課件(中西醫(yī)結(jié)合系)

1、椎管內(nèi)麻醉(mzu) Intraspinal Anesthesia中醫(yī)二附院麻醉科 雷定才共四十四頁(yè)教學(xué)(jio xu)目的1掌握椎管內(nèi)麻醉的概念(ginin)及麻醉方法。2了解椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理措施。共四十四頁(yè)共四十四頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn tn)分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉共四十四頁(yè)椎管內(nèi)麻醉(mzu)Intraspinal Anesthesia概念：將麻醉藥物（局麻藥、阿片）注入椎管內(nèi)不同腔隙，可逆性地阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種(y zhn)麻醉方法。為一種(y zhn)脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。 包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia）

2、硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）共四十四頁(yè)脊柱骨骼-雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標(biāo)志點(diǎn)：C7頸部棘突最突出一塊(y kui)椎體T7肩胛下角連線與脊柱交點(diǎn)L3-4髂嵴最高點(diǎn) 連線與脊柱交點(diǎn)椎管(Spinal canal)-由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。椎管范圍(fnwi)：枕骨大孔骶骨裂孔。一、 椎管內(nèi)麻醉解剖C7肩胛下角線T7雙側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線L3枕骨大孔骶管裂孔共四十四頁(yè)脊髓(j su)三層被膜-軟膜（pia mater），蛛網(wǎng)膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater） 一 、椎管內(nèi)麻醉(mzu)解剖三條韌帶(Lig

3、aments)- 脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶共四十四頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoidspace）-為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2. 最寬處：，稱終池為腰穿最佳(zu ji)穿刺點(diǎn)硬膜外腔（epidural space）-為硬脊膜與黃韌帶(rndi)之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管 （sacral canal）-位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位一、 椎管內(nèi)麻醉解剖共四十四頁(yè)脊髓、31對(duì)脊神經(jīng)- 成人脊髓下端終止于L1-，新生兒止于椎體(zhu t) 每對(duì)脊神經(jīng)由前后根組成按功能分為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)。一、椎管內(nèi)麻醉(mz

4、u)剖共四十四頁(yè)二、椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制和生理(shngl)變化（一）. 椎管內(nèi)麻醉藥物的作用部位和機(jī)制作用部位: 神經(jīng)根作用機(jī)制: 穿過(guò)神經(jīng)膜，抑制Na+通道(tngdo)，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)共四十四頁(yè)二、椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制(jzh)和生理變化（二）神經(jīng)阻滯順序阻滯順序：交感（sympathetic nerve）感覺(jué)(sensory nerve)運(yùn)動(dòng)(motor nerve)1. 交感神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)阻滯內(nèi)臟和軀體(qt)鎮(zhèn)痛2. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯肌肉松弛作用共四十四頁(yè)Sympathetic NSensory NMotor N肌肉(jru)松弛軀體(qt)痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯規(guī)律：細(xì)易、粗難；先無(wú)髓、后有髓熱

5、麻木沉重順序：血管舒張n冷、溫覺(jué)痛覺(jué)觸覺(jué)運(yùn)動(dòng)n 壓力覺(jué)本體感覺(jué)共四十四頁(yè)二、椎管內(nèi)麻醉(mzu)作用機(jī)制和生理變化（三） 脊神經(jīng)阻滯對(duì)其它器官功能(gngnng)的影 響（脊以外的影響）共四十四頁(yè)二、椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)制(jzh)和生理變化共四十四頁(yè)低血壓 嘔吐(u t)中樞興奮手術(shù)牽拉內(nèi)臟S2-4 副交感(jio n)阻滯尿潴留（urinary retention）共四十四頁(yè)SA三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(mzu)（Subarachnoid or Spinal Anesthesia）（二）操作體位：側(cè)臥(c w) 或 坐位 穿刺點(diǎn)：L3-4, L2-3, L4-5 給藥方法：?jiǎn)未瓮谱?（一）定義-又稱

6、腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生的脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。共四十四頁(yè)注藥部位(bwi)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液浸泡的裸露(lul)神經(jīng)根共四十四頁(yè)體位(t wi)：側(cè)臥，低頭屈膝(qx)位or 坐位選擇穿刺點(diǎn)：L3-4; L2-3； L4-5共四十四頁(yè)photo共四十四頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(mzu)腦脊液共四十四頁(yè)（三）局麻藥種類-地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因(p l k yn)、利多卡因）與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，輕比重上浮 共四十四頁(yè)（四）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(mzu

7、)的管理麻醉效果 影響因素注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向 頭擴(kuò)散。1-2 min后起效,min后平面固定 2. 劑量：最重要(zhngyo)劑量越大，平面越廣 3. 體位：藥物隨腦脊液擴(kuò)散,頭低位時(shí)，重比 重藥向頭擴(kuò)散。(單側(cè)腰麻、鞍麻) 4. 其他影響因素：注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位共四十四頁(yè)麻醉(mzu)手術(shù)期間并發(fā)癥及處理方法1. HR：補(bǔ)充血容量，麻黃素15-30mg， 阿托品 0.3-0.5mg2. 呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧 或輔助呼吸 3. 惡心嘔吐(u t)：依情況而治，必要時(shí)給予氟哌啶2.5mg 、5-HT3受體拮抗劑共四十四頁(yè)SA手術(shù)(shush)后并發(fā)

8、癥及處理方法1. 頭痛（PDPH）：術(shù)后1-3天。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，平臥后減輕(jinqng)或者消失，中年女性多見(jiàn)。預(yù)防及治療：細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥6H。補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自體血填充。2. 尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。3. 蛛網(wǎng)膜下腔感染：后果最嚴(yán)重。4. 暫時(shí)性神經(jīng)癥狀（Transient Neurologic Symptoms,TNS） 臨床表現(xiàn): 腰麻后12-36h，持續(xù)2-3天背痛, 并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術(shù)體位 有關(guān)，與濃度無(wú)關(guān)。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥共四十四頁(yè)（五）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應(yīng)證下肢(xizh)，下腹部，會(huì)陰部，中短手術(shù)（

9、3）（六）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(mzu)禁忌證穿刺點(diǎn)感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。共四十四頁(yè)EA四、硬膜外麻醉(mzu)（Epidural Anesthesia）（一）定義將局麻藥(myo)注入硬膜外腔而產(chǎn)生的節(jié)段性脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。特點(diǎn)：節(jié)段性神經(jīng)阻滯。 硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉（）。共四十四頁(yè)（二） 應(yīng)用(yngyng)范圍手術(shù)(shush)麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：?jiǎn)为?dú)使用與全麻聯(lián)合術(shù)后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛 癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia共四十

10、四頁(yè)局麻藥(myo)：Lidocaine， Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片類：Morphine,Fentanyl麻醉藥作用(zuyng)于硬脊膜外被硬脊膜包繞的脊神經(jīng)根，通過(guò)滲透穿過(guò)硬脊膜與脊神經(jīng)根結(jié)合而發(fā)生作用(zuyng)共四十四頁(yè)體位(t wi)：側(cè)臥(c w)，低頭屈膝位or 坐位選擇穿刺點(diǎn)：切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙（三） 操作共四十四頁(yè)突破(tp)感回吸無(wú)腦脊液、血液(xuy)注液無(wú)阻力注麻藥無(wú)全脊麻現(xiàn)象硬膜外穿刺負(fù)壓現(xiàn)象共四十四頁(yè) （四）硬膜外麻醉(mzu)管理麻醉效果影響因素1. 注藥部位最先阻滯，然后向兩側(cè)（上下、左右）擴(kuò)散。5 min后起效,

11、15-20 min后阻滯作用完善2. 神經(jīng)阻滯的廣度：取決于劑量、注藥方式、容量、年齡(ninlng)；與注藥速度、比重、體位關(guān)系不大3. 神經(jīng)阻滯深度：劑量、濃度共四十四頁(yè)EA術(shù)中并發(fā)癥全脊麻、毒性反應(yīng)、 、R1. 全脊髓麻醉：最嚴(yán)重(ynzhng)發(fā)生原因- 硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔致死原因- 呼吸停止，循環(huán)抑制重在預(yù)防- 注藥前回抽、試驗(yàn)量治療 - 呼吸循環(huán)支持 共四十四頁(yè)2. 局麻藥中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：發(fā)生原因藥物注入血運(yùn)豐富區(qū)或直接入血進(jìn)入大腦中樞表現(xiàn)輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥治療(zhlio)立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對(duì)癥治療。預(yù)防控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術(shù)

12、前應(yīng)用咪唑安定？共四十四頁(yè)3. 心臟(xnzng)毒性反應(yīng)(Cardiovascular Toxicity)機(jī)制阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導(dǎo)；植物神經(jīng)阻滯；動(dòng)脈血管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常（室顫） 易感危險(xiǎn)因素妊娠，低氧血癥，呼酸 局麻藥(myo)中以Bupivacaine心臟毒性最強(qiáng)共四十四頁(yè)4. ，呼吸抑制表現(xiàn)：同腰麻,為呼吸儲(chǔ)備功能減弱。補(bǔ)吸氣(x q)量降低。預(yù)防：防止過(guò)高平面，降低局麻藥濃度。治療：吸氧，擴(kuò)容，升壓藥。5. 內(nèi)臟牽拉痛 輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥術(shù)后并發(fā)癥 1. 血腫，膿腫(nngzhng) 后果嚴(yán)重- 截癱 2. 背痛，尿潴留，神經(jīng)損

13、傷 同腰麻共四十四頁(yè) 局麻藥(myo)過(guò)敏反應(yīng)（allergy reaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物 p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑 羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結(jié)膜、氣管(qgun)黏膜水腫，嚴(yán)重時(shí)喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過(guò)敏治療，必要時(shí)腎上腺素 0.05-0.5mg ih或 iv常規(guī)皮試？不推薦共四十四頁(yè)(四） 硬膜外麻醉適應(yīng)(shyng)證較腰麻廣。頸到足（除開胸手術(shù)）（五）硬膜外麻醉禁忌證同腰麻共四十四頁(yè)腰麻與硬膜外麻醉(mzu)比較：SA CEA相同點(diǎn) 脊神經(jīng)阻滯(z zh)禁忌證共四十四頁(yè)向兩側(cè)(lin c) （節(jié)段性麻醉） 向頭 (截?cái)?ji dun)性麻醉）維持時(shí)間 SA CEA 擴(kuò)散方式 生理反應(yīng)快慢 麻藥用量 少 多 共四十四頁(yè)五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉：縮短(sudun)起效時(shí)間，加深阻滯，完善麻醉，延長(zhǎng)作用時(shí)間。 共四十四頁(yè)共四十四頁(yè) 是否滿足手術(shù)要求病人的生理狀況是否能耐受 麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)大夫的技術(shù)和偏好(pin ho) 患者是否同意麻醉方法(fngf)的選擇：共四十四頁(yè)謝謝大家共四十四頁(yè)內(nèi)容摘要椎管內(nèi)麻醉 Intraspinal Anesthesia中醫(yī)二附院麻醉科 雷定才。1掌握椎管內(nèi)麻醉的概念及麻醉方法。概念：將麻醉藥物（局麻藥、阿片）