兇險(xiǎn)性前置胎盤教學(xué)查房

1、兇險(xiǎn)性前置胎盤1 目的和要求掌握兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷掌握兇險(xiǎn)性前置胎盤的病因熟悉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及處理2 患者女性，32歲，已婚,1-0-1-1,2011年行“剖宮產(chǎn)術(shù)”。因“停經(jīng)32+3周，陰道流血1小時(shí)?！比朐骸ｓw檢： 宮底高28 cm，腹圍112 cm，先露頭，銜接入盆，宮縮無；陰道內(nèi)診：未查，胎心 140次/分，估計(jì)胎兒體重2000克。輔助檢查：NST(2018年09月23日本院)：有反應(yīng)。胎兒胎盤羊水B超2018年09月19日 本院：單活胎，臀位，雙頂徑82mm，股骨徑59mm，胎盤附著子宮前后壁，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，羊水指數(shù)148mm。病史特點(diǎn)（Medical history chara

2、cteristics）3 輔助檢查盆腔MR：完全性前置胎盤；胎盤植入可能。矢狀位示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮下段肌層間隙消失，腹內(nèi)腸管明顯受壓改變，部分小腸與子宮外壁分界不清；膀胱充盈可，腸腔受壓推移改變，盆腔未見積液。B超： 胎盤：位于子宮前壁、后壁，厚約49mm，胎盤完全覆蓋于宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮下段肌層間局部分界欠清，目前宮頸管長度約31mm。4 診斷 1.孕3產(chǎn)1孕32+3周臀位先兆早產(chǎn) 2.臀位 3.妊娠合并子宮瘢痕 4.兇險(xiǎn)性前置胎盤5 診療經(jīng)過完善相關(guān)檢查后，予地塞米松針促胎肺成熟及硫酸鎂針抑制宮縮、蛋白琥珀酸鐵口服液補(bǔ)鐵等對癥處理。2018-09-26凌晨5:30患者突發(fā)

3、出現(xiàn)陰道大出血，評估出血量約1000ml左右，考慮產(chǎn)前大出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤，迅速建立靜脈通路、備血、完善術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備。在急診下行“子宮剖宮產(chǎn)術(shù)（雙切口）+雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+Blych縫合術(shù)+子宮胎盤植入組織切除修補(bǔ)術(shù)”6 手術(shù)記錄 1.取仰臥位，腹壁切口。2.皮膚及皮下組織止血。3.腹直肌前筋膜及腹直?。呵敖钅たv切，腹直肌松。4.腹膜：色澤粉紅，薄，縱切。5.入腹腔所見：子宮孕周大，色澤紅潤，位置右旋，疤痕位于子宮下段，膀胱與子宮下段部分粘連，周邊見迂曲擴(kuò)展靜脈遍布。腹水20 ml，色清。6.子宮體部切口：避開子宮血管迂曲擴(kuò)張部分，橫向切開子宮體部肌層。7.切口下所見：其下見胎

4、盤組織，穿透胎盤組織，鈍性分離延長切口約11 cm，刺破羊膜囊后見羊水清，量約800 ml。8.胎兒娩出方法：吸引器吸羊水后，于06時(shí)15分以LSA位助娩出一2000克活男嬰，清理呼吸道后1分鐘Apgar評分3分，斷臍后交臺(tái)下助產(chǎn)士及兒科醫(yī)師處理，立刻予呼吸囊加壓給氧并氣管插管、胸外按壓，5分鐘Apgar評分9分，新生兒轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步診治，具體見新生兒搶救記錄，對產(chǎn)婦預(yù)防性使用抗生素。9.子宮體部切口縫合：用0號(hào)可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮切口。逐漸分離膀胱及子宮下段粘連處，并結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用無菌壓脈帶捆綁子宮下段幫助止血。7 手術(shù)記錄10.子宮下段切口：子宮體部注射縮宮素10U及安列克-卡前列

5、素氨丁三醇針促進(jìn)子宮收縮，橫向切開子宮下段切口，鈍性分離延長切口10cm左右。11.胎盤：胎盤胎膜不能自娩，徒手剝離胎盤胎膜，見胎盤與子宮下段分界欠清，難以剝離，出血較多，考慮胎盤植入，大小約10*3cm左右，立刻用組織剪剪除胎盤植入部位子宮下段組織，創(chuàng)面縫扎止血，切口予修剪塑形，清理宮腔，并于子宮下段放置1953止血紗布2塊，剝離胎盤大小為18*18*2 cm，重350克，臍帶長60cm，附著于胎盤中央。12.用0號(hào)可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮下段切口，膀胱反折腹膜不縫合。宮縮欠佳，再次予安列克-卡前列素安丁三醇針促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)行改良B-lynch縫合術(shù)。13.檢查附件：探查雙側(cè)附件未見異常

6、，闊韌帶靜脈曲張。13.腹壁各層縫合：查無出血，清點(diǎn)器械、敷料如數(shù)，逐層關(guān)腹，皮膚皮內(nèi)縫合。14.術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液8U、新鮮冰凍血漿500ml、普通冰凍血漿450ml，冷沉淀凝血因子6U，患者術(shù)中總?cè)肓?506ml，尿管通暢，尿色清，尿量350ml，出血2000 ml。8 術(shù)后診療術(shù)后患者氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU后輸紅細(xì)胞懸液2單位，予頭孢呋辛針1.5靜滴每日兩次聯(lián)合奧硝唑針0.5靜滴每日兩次預(yù)防腹腔及手術(shù)部位感染，縮宮素針10單位肌注每日兩次、5%葡萄糖針500ml+縮宮素10單位靜滴維持促進(jìn)子宮收縮，米索前列醇片2片塞肛每日兩次局部止血治療，輔以艾司奧美拉唑針護(hù)胃、氨溴索針化

7、痰以及補(bǔ)液支持等對癥治療。2018-09-26 15:30拔除氣管插管。(2018-9-26)查生化B：白蛋白：24.7g/L，輸白蛋白針20g。2018-09-27患者氧飽和度維持在95%以上，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科，目前頭孢呋辛針1.5g靜滴2/日聯(lián)合奧硝唑100ml靜滴2/日抗感染，予氣壓泵治療預(yù)防術(shù)后血栓形成，促宮縮及補(bǔ)液支持治療。9 兇險(xiǎn)性前置胎盤定義既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，稱之為兇險(xiǎn)性前置胎盤。10 診斷產(chǎn)前診斷胎盤是否植入主要依賴于超聲和核磁共振檢查：1.病史：既往剖宮產(chǎn)史，或子宮

8、肌瘤剔除等有子宮瘢痕，孕早期、中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)附著于前壁低位胎盤前置狀態(tài)，子宮瘢痕全部或部分被胎盤覆蓋2.本次妊娠中有過無痛性陰道流血的孕婦應(yīng)高度懷疑，應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪，增加隨訪次數(shù)3.若伴有陰道流血，根據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行超聲檢查4.若無癥狀，建議30-32周復(fù)查以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)級別、分娩時(shí)機(jī)和方式；中孕期超聲提示胎盤前置狀態(tài)的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示為前置胎盤。11 輔助檢查經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)。對于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者陰道大出血的預(yù)測、是否存在胎盤植入、及早識(shí)別高危病例起著舉足輕重的作用；對于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，可以選擇MRI檢查，目的在于了解是否存在胎盤植入，植入的部

9、位、深度及面積?？梢愿宄@示胎盤植入肌層的程度及宮旁侵犯情況。以指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)路徑及保護(hù)臨近器官。12 終止妊娠時(shí)機(jī)選擇產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問題在于預(yù)測可能發(fā)生大出血及早產(chǎn)的高危情況，以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)級別及掌握適當(dāng)分娩時(shí)機(jī)；嚴(yán)密監(jiān)測患者癥狀如子宮收縮、陰道流血，通過影像學(xué)檢查預(yù)測是否短期內(nèi)發(fā)生陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，提示短期內(nèi)發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮短期內(nèi)擇期剖宮產(chǎn)。13 終止妊娠時(shí)機(jī)選擇國內(nèi)指南對于無癥狀前置胎盤合并植入者妊娠滿36周擇期剖宮產(chǎn)若妊娠晚期反復(fù)多次少量出血，抓緊促胎肺成熟治療，在妊娠34-35周左右終止妊娠研究認(rèn)為34-35周之間擇期剖宮產(chǎn)并不明顯增加

10、新生兒患病率。14 擇期剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)是處理兇險(xiǎn)型前置胎盤的首選。必須重點(diǎn)考慮避免緊急剖宮產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)接受緊急剖宮產(chǎn)術(shù)中平均輸血量是擇期者的兩倍；緊急剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)病死率明顯增高15 緊急剖宮產(chǎn)一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命時(shí)，無論孕周大小，立即終止妊娠。在期待治療過程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可以急診手術(shù)。16 術(shù)前準(zhǔn)備人力準(zhǔn)備：多學(xué)科共同協(xié)作物力準(zhǔn)備：1.備足充足的血液制品：術(shù)前糾正休克2.術(shù)前再次影像明確胎盤附著部位，有無植入等預(yù)測術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)；3.藥物：止血藥物，宮縮劑，止血材料，宮腔球囊等4.具體情況：術(shù)前預(yù)防性植入輸尿管支架、髂總動(dòng)脈球囊等17 術(shù)中管理切口的選擇：腹壁切口：建議縱切口子宮切口：盡量避開胎盤，避免胎盤“打洞”以免造成醫(yī)源性胎盤早剝，大出血，胎兒窘迫等增加孕婦和胎兒失血，影響母兒預(yù)后。術(shù)中根據(jù)子宮外觀即子宮下段胎盤附著位置進(jìn)一步?jīng)Q定子宮切口。18 手術(shù)治療全子宮切除：兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入者，剖宮產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)切除子宮以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥：植入面積大，子宮壁薄，胎盤穿透，子宮收縮差，短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2000ml）原則：胎兒娩出后不剝離胎盤直接行全子宮