有機磷農(nóng)藥中毒急救與護理

1、有機磷農(nóng)藥中毒急救(jji)與護理 急救中心 共四十頁主要(zhyo)內(nèi)容1中毒機理2 臨床表現(xiàn)3急救4 護理5 健康指導 6概述(i sh)、病因共四十頁概述(i sh)有機磷殺蟲藥中毒(zhng d)是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒(zhng d)。救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。共四十頁 毒物分類：劇毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等高毒類甲胺磷、氧樂果(l u)、敵敵畏等中毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷等低毒類馬拉硫磷、辛硫磷等共四十頁生產(chǎn)性中毒(zhng d) 使用(shyng)性中毒 生活性中毒 中毒原因生產(chǎn)過程中防護不嚴,農(nóng)藥通過皮膚和呼吸道吸收所致施藥人員接觸有機磷農(nóng)藥時,由皮膚吸

2、收及吸入空氣中農(nóng)藥所致主要由于誤服、自服、誤用或攝入被農(nóng)藥污染的水源和食物引起共四十頁有機磷農(nóng)藥(nngyo)中毒的途徑共四十頁中毒(zhng d)機理有機磷與膽堿酯酶結合磷?；憠A酯酶膽堿酯酶水解乙酰膽堿能力喪失神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿積聚膽堿能神經(jīng)功能紊亂（先興奮(xngfn)后抑制）共四十頁臨床表現(xiàn) 有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)與有機磷農(nóng)藥的品種、劑量、吸收途徑及機體(jt)健康狀況等因素有關。 口服中毒約5分鐘2小時內(nèi)， 呼吸道吸入約30分鐘， 皮膚吸收26小時后。共四十頁（一）三大(sn d)綜合征Title 1毒蕈堿樣癥狀Title 2、煙堿樣癥狀Title3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)

3、共四十頁（一）三大(sn d)綜合征毒蕈堿樣癥狀又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似(li s)毒蕈堿作用，表現(xiàn)為：平滑肌痙攣、 惡心嘔吐、 腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁，心跳減慢或瞳孔縮小。支氣管痙攣和氣促，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。此類癥狀阿托品可對抗。共四十頁 煙堿樣癥狀又稱N樣癥狀，因乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)(shnjng)-肌肉接頭處過度蓄積和刺激所致，小劑量表現(xiàn)為興奮，大劑量表現(xiàn)為抑制。 （一）三大(sn d)綜合征表現(xiàn)為：面部、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴重者呼吸機麻痹而死亡。此類癥狀阿托品不能對

4、抗。共四十頁（一）三大(sn d)綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激(cj)后有 頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、嚴重者可發(fā)生抽搐和昏迷。往往會因為呼吸中樞麻痹而死亡。共四十頁1.遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。褐覆∪?bngrn)在急性中毒癥狀消失后23周出現(xiàn)的感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病。主要累及肢體末端，表現(xiàn)為四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經(jīng)障礙。發(fā)生的機制與有機磷殺蟲藥導致神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關，與膽堿酯酶抑制無關。（二）特殊(tsh)表現(xiàn)共四十頁（二）特殊(tsh)表現(xiàn)2.反跳：是指部分有機磷農(nóng)藥中毒(zhng d)者在中毒(zhng d)癥狀明顯好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周內(nèi)可

5、發(fā)生病情的急劇惡化，常因突發(fā)肺水腫、心力衰竭、腦水腫、呼吸停止而死亡?？赡芘c殘留在皮膚毛發(fā)和胃腸道的毒物重新吸收或解毒藥停用過早、減量過快等有關。中、低毒類殺蟲藥用膽堿酯酶復能劑的療效不佳，中毒(zhng d)后容易發(fā)生反跳。共四十頁（二）特殊(tsh)表現(xiàn)3.中間綜合征常在急性中毒后24-48小時突然發(fā)生呼吸麻痹為主的癥候群，最早表現(xiàn)為面部及頸部肌群的無力，表現(xiàn)為表情淡漠，無笑容，眼瞼上抬無力，甚至咀嚼肌無力，平臥時不能抬頭，繼而出現(xiàn)四肢近端肌群的無力，雙下肢無力，患者上肢不能抬起，嚴重者可因呼吸肌麻痹而死亡。發(fā)病機制與膽堿酯酶長期(chngq)受抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭突出后功能有關。 共

6、四十頁 （三）中毒程度(chngd)分級1）輕度(qn d)中毒：以惡心嘔吐、腹痛、瞳孔縮小、多汗等M樣癥狀為主；膽堿酯酶活性 50%70% 。2）中度中毒：除出現(xiàn)M樣癥狀和體征外，還出現(xiàn)肌束震顫N樣癥狀，但無神志不清；膽堿酯酶活性30%50%。3）重度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)瞳孔針尖大小、血壓降改變、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、意識障礙等；膽堿酯酶活性30%。共四十頁 實驗室檢查(jinch)（1）全血膽堿酯酶(ChE)活力測定：判斷中毒(zhng d)嚴重程度、療效、預后的重要指標。正常值為100%。（2）尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定：有助于有機磷農(nóng)藥中毒的診斷。共四十頁 （一）維持呼吸和循環(huán)

7、功能 保持病人的呼吸和循環(huán)功能是搶救成功的關鍵。及時清除(qngch)呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。如患者有明顯的呼吸減弱或停止，應立即行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。心跳驟停者立即行心肺復蘇，有休克和心律失常者給予相應處理。 急救(jji)共四十頁（二）迅速清除毒物1.凡皮膚或呼吸道接觸中毒者,應立即脫離中毒現(xiàn)場,脫去污染的衣服,用肥皂水及清水反復徹底沖洗被污染的皮膚、指甲、毛發(fā) ,更換干凈衣服。眼部污染可用2%碳酸氫鈉的溶液或生理鹽水沖洗。 2.口服中毒者徹底洗胃和導瀉，用清水或1:1000高錳酸鉀溶液洗胃，直至洗出液無味、澄清為止。洗胃完畢從胃管內(nèi)注入25%硫酸鎂40-50ml導

8、瀉，或用20%甘露醇250-500ml導瀉。為避免反跳發(fā)生,洗胃后應保留胃管,以利于間斷2-8 h重復(chngf)洗胃，可保留胃管12-24h。并在每次洗胃后接上一次性負壓器,進行持續(xù)負壓引流,避免出現(xiàn)反跳。 共四十頁 洗胃 盡早、徹底洗胃，左側頭低位，對于輕中度中毒者，洗胃液的量需10000-30000 ml，重度中毒者需用30000-40000 ml以上，溫度32 38，每次灌洗(un x)量以300500ml為宜，每次灌洗(un x)量與抽出液量應該相等，反復灌洗(un x)，直至洗出液無味、澄清為止。呼吸減弱或停止者，先氣管插管，給予輔助呼吸后再洗胃。用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲

9、禁用(jn yn)）或1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）共四十頁（三）特效解毒藥的應用1.抗膽堿藥 阿托品及長托寧。能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，消除和減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 阿托品使用原則是早期、足量、反復給藥,直到達阿托品化。達到阿托品化后改用維持劑量，并聯(lián)合給予(jy)特效解毒劑鹽酸戊乙喹咪,以維持阿托品化。 阿托品首劑用量：輕度中毒24mg，中度中毒410mg，重度中毒1020mg，可根據(jù)病情每1030分鐘或12小時重復給藥0.51 mg。共四十頁（三）特效解毒藥的應用2. 膽堿酯酶復能劑 氯解磷定、碘解磷定 氯磷定用法：輕度中毒，0.250.5g肌注，中度 中毒0.751

10、g肌注或靜注，重度中毒1.52.0g靜注視病情重復給藥。緩慢(hunmn)注射（過快可引起呼吸 抑制、抽搐）。 膽堿酯酶酶活性應及早使用。煙堿樣癥狀 好轉(zhuǎn)后逐步停藥。持續(xù)應用復能劑72小時，因膽堿酯酶老化后，復能劑不起作用。應在抗膽堿能藥礎上使用。共四十頁（四）促進(cjn)已吸收毒物的排出1.補液和利尿 大量補液以稀釋血液中的毒物濃度，在此基礎上選用利尿劑如呋塞米，可促進有機磷排出，但要注意維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。2.血液灌流加血液透析：重度中毒患者洗胃后采用血液灌流加血液透析法，從血中直接去除毒物，減少對組織器官的損害，降低病死率。共四十頁（五）對癥支持治療1.驚厥者給予(jy)止驚、鎮(zhèn)

11、靜治療，可給予(jy)地西泮、苯巴比妥等抗驚厥藥物；2.肺水腫者給予高濃度吸氧、控制輸液量、并給予糖皮質(zhì)激素；3.腦水腫者給予冰帽降溫、甘露醇脫水以減低顱內(nèi)壓。共四十頁護理(hl)（一）一般護理1.密切觀察病人的意識、瞳孔、皮膚顏色及生命體征情況。觀察藥物的毒、副作用和病情的進展情況。2.做好各項基礎護理，防止并發(fā)癥和意外發(fā)生，士，昏迷患者平臥，頸部伸展，肩下墊高，頭偏向一側，防止舌根后墜及誤吸，協(xié)助患者保持呼吸道通暢，清除(qngch)呼吸道分泌物，給予吸氧。3.飲食護理，飲食宜從流質(zhì)開始，逐步過渡為半流質(zhì)及軟食。首次進食時間，輕者應于服毒后滿24h開始，如病人感到腹部不適，可給予氫氧化鋁凝

12、膠口服。共四十頁護理(hl) （二）建立靜脈通道:洗胃的同時,應立即為患者建立至少2條靜脈通路,選擇(xunz)穩(wěn)、直、粗、易于固定血管用靜脈留置針進行穿刺,敷貼覆蓋。靜脈留置針的套管應柔軟、無尖、不易打折,可隨著形狀而彎曲,不會因患者煩躁不安或體位變動而發(fā)生滲液或套管脫出,保證搶救及時用藥 。一組靜脈通路給予靜脈輸入解磷定等膽堿酯酶復活劑及其他搶救藥物,另一組靜脈通路專供靜脈泵入阿托品,根據(jù)病情及時調(diào)整阿托品的用量 。共四十頁護理(hl)（三）應用阿托品及長托寧觀察護理 應用阿托品時正確判斷阿托品化的臨床表現(xiàn)十分重要。1.使用阿托品化時要注意觀察阿托品的效果，防止阿托品中毒，判斷阿托品化必須

13、全面分析(fnx)，不可局限于1-2個指標，以免貽誤搶救時機。注意影響阿托品化觀察的因素。共四十頁 影響阿托品化量觀察(gunch)的因素1）眼部受污染，雖大量(dling)用阿托品瞳孔也較小2）缺氧情況下瞳孔較大3）腦水腫的存在影響神志、瞳孔的變化4）老年人或膚色深者面部潮紅不易觀察5）合并肺部感染時，啰音不消失6）有呼吸、循環(huán)衰竭時皮膚潮紅不明顯共四十頁 阿托品化及阿托品中毒(zhng d)的指標 阿托品化 阿托品中毒瞳孔 較前擴大且不再縮小 散大到邊皮膚 干燥顏面潮紅 極度(jd)干燥 、紫紅體溫 正常或輕度升高 體溫明顯升高 心率 增快 心動過速 神經(jīng) 意識清醒或模糊 譫妄、幻覺、雙手

14、系統(tǒng) 抓空、昏迷其他 其他肺部羅音消失 腸麻痹、尿潴留 共四十頁護理(hl)3. 注意觀察“長托寧化”指標 長托寧為新型抗膽堿藥，能通過血腦屏障阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿和煙堿受體的激動作用，較好的拮抗有機磷中毒引起(ynq)的癥狀，較阿托品作用強，毒副作用小，無加快心率的不良反應。對中毒酶和外周N受體無作用，與復能劑配合使用效果較好，但過量易致中毒。長托寧化指征：口干、皮膚干燥、心率8090次/分，還須嚴密觀察神志、瞳孔、視力、排尿情況及生命體征變化。共四十頁護理(hl)4.注意中間綜合征及遲發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生，中間綜合征常在急性中毒后24-48小時突然發(fā)生呼吸麻痹為主的癥候群，最早表現(xiàn)為面部及

15、頸部肌群的無力，表現(xiàn)為表情淡漠，無笑容，眼瞼上抬無力，甚至咀嚼肌無力，平臥時不能抬頭，繼而出現(xiàn)四肢近端肌群的無力，雙下肢無力，患者上肢不能抬起，嚴重者可因呼吸肌麻痹而死亡。遲發(fā)性神經(jīng)病常在中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生，主要表現(xiàn)為肢體末端的感覺和運動障礙可使肢體麻木、癱瘓(tnhun)、肌肉萎縮等癥狀。出現(xiàn)上述情況，應立即進行搶救。 共四十頁護理(hl)（三）應用膽堿酯酶復能劑的觀察與護理 藥物使用的基本原則是“早期、足量、足療程”。此類藥的作用在于恢復膽堿酯酶的活性，消除(xioch)肌纖維顫動，抵抗眼、舌、頸部肌肉震顫以及全身肌肉痙攣等煙堿樣癥狀，但對解除毒蕈堿樣作用效果差。使用時應注意，是否

16、出現(xiàn)副作用如短暫性眩暈、視力，視力模糊、血壓升高等，不可與堿性藥物配伍靜滴，必須配伍使用時應稀釋后緩慢滴注。共四十頁護理(hl)(四) 防止并發(fā)癥的出現(xiàn) 急性中毒患者常因并發(fā)癥而死亡。密切觀察病情變化。如出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰，應考慮是否為急性肺水腫；如患者呼吸頻率、節(jié)律和深度出現(xiàn)改變，應考慮是否為呼吸衰竭；如出現(xiàn)意識障礙并伴嘔吐、頭痛、抽搐、驚厥等臨床表現(xiàn)，應考慮是否為急性腦水腫?；杳曰颊撸瑢Ｈ耸刈o(shuh)，及時清除大小便，保持床鋪清潔干燥平整，勤翻身拍背，預防墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。共四十頁護理(hl)（五）保持呼吸道通暢(tngchng)維持呼吸功能 有機磷農(nóng)藥中毒后，副交感

17、神經(jīng)末梢興奮，導致平滑肌痙攣和腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、流淚、流涕、流涎、多汗、支氣管痙攣和分泌物增加等癥狀，嚴重者出現(xiàn)肺水腫，所以應及時用吸痰器吸凈呼吸道內(nèi)的痰液，患者出現(xiàn)呼吸困難時，應立即吸氧。根據(jù)缺氧程度決定氧流量，并發(fā)肺水腫時，常用30%-50%酒精至濕化瓶內(nèi)。共四十頁護理(hl)（六）口腔護理 及皮膚護理 病人口中和嘔吐物中含有大蒜味，治療中使用阿托品后口干、唾液(tuy)減少，解磷定劑量較大時有口苦、咽痛等，加之插胃管對口腔黏膜易造成損傷。另外嘔吐物、汗液、排泄物污染衣物及皮膚、毛發(fā)上殘留的有機磷毒物可造成毒物重吸收，因此必須做好病人的口腔護理每日2次，清除口腔有機磷農(nóng)藥味。

18、共四十頁護理(hl)（七）尿管的護理 重度中毒病人可出現(xiàn)大小便失禁，而且阿托品對內(nèi)臟平滑肌有明顯的松弛(sn ch)作用，如用量過大可出現(xiàn)尿儲留癥狀，因此搶救有機磷中毒的患者，必需在嚴格無菌操作下行留置導尿，要準確記錄尿量，觀察尿的色、性狀。及時更換集尿袋，每天用0.05碘伏消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時清潔會陰周，保持尿管清潔，預防尿路感染。共四十頁護理(hl)（八）心理護理有機磷中毒患者必然會有各種不同的心理負擔，因焦慮、恐懼等心理因素而導致情緒低落或出現(xiàn)過激的行為，需做好患者及家屬的心理護理工作，了解患者及其家屬的心理狀態(tài)和中毒原因,向患者及其家屬解釋有機磷農(nóng)藥中毒的病理機制,列舉成功搶救事例,幫助患者及其家屬建立渡過難關的決心。消除其心理障礙,鼓勵其將心中感受表達出來，給予心理上的幫助、安慰和支持(zhch)，幫助患者樹立正確的人生觀和價值觀， 共四十頁健康(jinkng)教育 普及預防有機磷中毒(zhng d)的有關知識，向生產(chǎn)者、使用者廣泛宣傳使用時的注意事項，如噴灑時應遵守操作規(guī)程，加強個人防護，污染衣物要及時洗凈。農(nóng)藥盛放工具要專用，嚴禁裝食物?；颊叱鲈汉螅孕枰诩倚菹?-3周，按時服藥，不可單獨外出，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥