妊娠滋養(yǎng)細胞疾病課件-2

1、婦產(chǎn)科診療配套課件 任務二十 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 教學目標能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上對女性滋養(yǎng)細胞 疾病進行診斷治療。知識目標：明確滋養(yǎng)細胞疾病診斷方法；知道治療方 法。態(tài)度目標：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，尊重關心患者，保 守醫(yī)密，檢查動作輕柔、流暢。 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（GTD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌。胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（少見）。這幾種疾病之間有一定聯(lián)系，良性葡萄胎可能延續(xù)發(fā)展，經(jīng)侵蝕性葡萄胎至絨癌。絨癌也可直接發(fā)生于葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或?qū)m外孕后。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTT）除葡萄胎以外的全部病變。葡萄胎 水泡狀胎塊：是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞

2、異常增生，間質(zhì)水腫，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。分為完全性和部分性兩類。完全性發(fā)生率較高，且惡變率較高。部分性少見，惡變罕見。相關因素 真正發(fā)病原因不明，有明顯地域差異， 東南亞國家發(fā)生率高。完全性遠較部分性發(fā)生率高。與營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟、年齡有關。 40歲、100 000U/L子宮體積明顯大于相應孕周卵巢黃素化囊腫直徑6cm年齡40歲葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要。葡萄胎排空后，HCG穩(wěn)定下降。首次降至正常的平均時間約為9周，最長不超過14周。葡萄胎完全排空后3個月，HCG持續(xù)陽性稱為持續(xù)性葡萄胎。（持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病或持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤）部分性葡

3、萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。診 斷 上述臨床表現(xiàn)基本可以診斷。 1.HCG：最重要 滋養(yǎng)細胞異常增生產(chǎn)生大量的HCG，異常增高。也有個別HCG增高不明顯。 2.B型超聲：特征性改變 無妊娠囊及胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或 短條狀回聲落雪狀；水泡大無回聲蜂窩狀；黃素囊腫車輪狀無回聲囊腫。 鑒別診斷 1.流產(chǎn) 2.雙胎妊娠 3.羊水過多處 理 1.清除宮腔內(nèi)容物：確診后立即清宮。采用吸刮術(shù)，迅速排空宮腔。刮出物送檢。一般吸刮2次，間隔1周。 2.子宮全切術(shù)：年齡40歲。不能防止轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 3.黃素化囊腫的處理：可自行消退，觀察。扭轉(zhuǎn)嚴重-手術(shù)。穿刺（B超、LC）

4、4.預防性化療：惡變率14.5%。葡萄胎排出前HCG異常升高。年齡40歲。葡萄胎清除后，HCG下降不明顯，呈平臺狀，不呈進行性下降。子宮明顯大于停經(jīng)月份。黃素化囊腫直徑6cm。第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生。無條件隨訪。隨 訪定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤。血HCG異常陰道流血B-超（CDFI）咳嗽、咯血、頭痛等轉(zhuǎn)移灶癥狀胸片、頭顱CT等相關檢查注意事項 最好用陰莖套 葡萄胎處理后應嚴格避孕1年 不用IUD 不易用避孕藥，也可用。侵蝕性葡萄胎定義： 指葡萄胎組織侵入子宮肌層或穿透宮壁至闊韌帶或腹腔，具惡性行為。概 論 來自良性葡萄胎，多數(shù)在6個月內(nèi)。 侵蝕性葡萄胎的絨毛可侵入子宮

5、肌層或血管或兩者皆有。 起初為局部蔓延，向外侵入，穿透子宮壁，向周圍蔓延。 半數(shù)隨血運轉(zhuǎn)移至遠處，肺或陰道。病理 大體觀 同葡萄胎，鏡檢有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞過度增 生及不典型增生，程度不等。 組織學分為3級： 大量水泡，已侵入肌層或血竇。 中量水泡，滋養(yǎng)細胞中度增生，部 分細胞分化不良。 很少的水泡，滋養(yǎng)細胞過度增生并 分化不良，形態(tài)上極似絨癌。 臨床表現(xiàn)1.原發(fā)灶表現(xiàn)：陰道不規(guī)則流血。子宮復舊不良，黃素 囊腫持續(xù)存在等表現(xiàn)。2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：癥狀、體征隨轉(zhuǎn)移部位而異。肺、陰 道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移少見。診 斷 1.病史及臨床表： 2.HCG連續(xù)測定：葡萄胎清除后8周HCG仍持續(xù)高水平，下降又上升等。

6、 3.超聲檢查：連續(xù)動態(tài)觀察CDFI。 4.組織學診斷：在子宮肌層或子宮以外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡，即可診斷。處理 同絨癌。預后 一般均能治愈。個別死于腦轉(zhuǎn)移。隨訪 同絨癌。絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死。轉(zhuǎn)移部位依次為：肺、陰道、腦及肝。50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，22.5%繼發(fā)于妊娠，2.5%-異位妊娠。過去是最易致命的腫瘤之一。HCG的檢測及化療使預后有很大的改觀。病 理 多數(shù)發(fā)生于子宮，也有只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者。病灶呈單個或多個，大小不等，位于宮壁的任何部位。表面呈紫色而切面為暗紅色結(jié)節(jié)，常伴出血、壞死及感染。

7、 組織學結(jié)構(gòu)：只見增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層及血管。無一般癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細胞，也沒有固有的血管。 主要經(jīng)血行發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，早而廣泛。臨床表現(xiàn)1.陰道流血：不規(guī)則，量時少時多。2.腹痛3.盆腔包塊：子宮增大，黃素化囊腫。4.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：局部出血 肺轉(zhuǎn)移：80% 陰道轉(zhuǎn)移：30% 盆腔轉(zhuǎn)移：20% 腦轉(zhuǎn)移：10% 肝轉(zhuǎn)移：10%診 斷1.臨床特點： 凡流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)癥狀（陰道不規(guī)則出血）或轉(zhuǎn)移灶，HCG絨癌。葡萄胎排空后1年以上，一般為絨癌。葡萄胎排空后半年內(nèi)，多為侵葡。半年至1年，絨癌及侵葡都有可能。2.HCG測定： 葡萄胎排空后9周以上，流產(chǎn)、足月產(chǎn)、

8、異位妊娠后4周以上，血HCG持續(xù)高水平，下降后又升高，排除妊娠及殘留，診為滋養(yǎng)細胞腫瘤。 人流-30天，自然流產(chǎn)-19天，足月妊娠-12天，異位妊娠-10天。3.影像學診斷：B超，X片，CT，MRI。4.組織學診斷：分化不良的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞及出血壞死，未見絨毛。鑒別診斷胎盤殘留合體細胞子宮內(nèi)膜炎其他滋養(yǎng)細胞疾病臨床分期期：病變局限于子宮。期：病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道、附件、闊韌帶等，仍局限于生殖器官。期：病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變。期：病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等其他全身部位。預 后死亡率：90%降至20-30%。多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。與很多因素有關。治 療原則：以化療為主，手術(shù)為輔。 1.化療藥物：5-FU，更生霉素 氨甲蝶呤 環(huán)磷酰氨 放線菌素 原則：期單藥化療 期- 期聯(lián)合化療 期或耐藥強烈聯(lián)合化療 （1）單一藥物化療：5-Fu （2）聯(lián)合化療：5-Fu KSM 劑量 途徑 速度 副反應（3）毒副反應防治： 骨髓抑制，消化道癥狀，肝腎功能損害，脫發(fā)，血管損傷等。（4）停藥指征： 化療應持續(xù)到癥狀及體征消失，原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固23個療程方可停藥。 隨訪3年無復發(fā)治愈。2.手術(shù)：輔助治療。 （1）子宮切除：子宮上病灶大，穿