《呼吸系統(tǒng)教學》肺部體格檢查共127張幻燈片

1、呼吸系統(tǒng)教學資料肺部體格檢查41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。呼吸系統(tǒng)教學資料肺部體格檢查呼吸系統(tǒng)教學資料肺部體格檢查41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。肺部體格檢查 上海市第一人民醫(yī)院 呼吸科賁素琴檢查胸壁、胸廓主要經(jīng)視診、觸診完成肺部檢查應按 視、觸、叩、聽 順序進行檢查所處環(huán)境應溫暖和光線充足患者視病情或檢

2、查需要采取坐位或臥位盡可能暴露全部胸廓一般先檢查前胸部和兩側(cè)胸部，然后背部。注意兩側(cè)比較以發(fā)現(xiàn)病變所在。 注意點 誦讀是我國傳統(tǒng)語文和當代閱讀教學的重要方法。語文教學新大綱也明確指出：“誦讀是閱讀教學中最經(jīng)常最重要的訓練，語文教學要重視朗讀充分發(fā)揮誦讀對理解課文內(nèi)容，發(fā)展語言、陶冶情感的作用?！钡b讀若掌握不好就容易導致既加重了學生的負擔，語言積累和背誦技能訓練的效果又不理想。因此要提高背誦課文訓練的效益，教師必須講究科學的訓練方法。 誦讀 閱讀教學 誦讀指導 長期以來，教育界不少教師對傳統(tǒng)的教學方法“背誦”不夠重視，甚至把它與“死記硬背”簡單地劃上等號而加以摒棄。而今，在大力提倡素質(zhì)教育的今

3、天，我們對傳統(tǒng)的“背功”有了新的認識，中學生要有“死記硬背”之功，讀背出素質(zhì)。無數(shù)事實表明，重視誦讀會促使人的知識越來越充實，大腦越來越聰穎，提高人的素質(zhì)，促使人成才。古人云：“讀書百遍，其義自見”。背誦好處很多，但在教學活動中，真正抓好這一“背誦”基本功的并不多，原因何在？筆者認為：首先是教師在平時的教學活動中未對學生進行有效的讀背訓練，用于訓練讀背的時間極少。有時雖然按課文要求布置了課后讀背的任務，但在課堂上也未作認真檢查。其次，學生沉重的課業(yè)負擔，使得他們在數(shù)理化的硬性作業(yè)與語文背誦記憶的相對“軟”作業(yè)之間選擇了前者的拋棄了后者。最后，背誦本身是很枯燥、辛苦的，這也使許多學生望而卻步。因

4、此，要在語文教學活動中抓好“讀背訓練”，除了扎扎實實下苦功外，不妨在方式方法上下點功夫，激活學生的背誦欲望，讓學生體會到背誦之樂。根據(jù)這些因素，指導學生背誦課文筆者認為可以從以下幾方面人手。 1.明確目的，快樂背誦。根據(jù)識記有無明顯目的，可把識記分為無意識記和有意識記。無意識記是事前沒有確定識記目的，也不用任何有助于識記方法的識記：有意識記是明確了識記的目的，并運用一定方法的識記。顯然，有意識記可以調(diào)動學生背誦的積極性和創(chuàng)造性，提高背誦效果。因此，指導背誦課文有必要讓學生明確：背誦課文可以鍛煉記憶力，發(fā)展智力；背誦課文有助于增強語感，理解課文，積累語言等道理。 2.理解課文，輕松背誦。理解是識

5、記材料的重要條件。因為從語言符號和語言符號所代表的意義關(guān)系上說，理解意義比死記符號容易得多，理解屬于意義方式的編碼，有助于記憶。為了提高背誦效率，可引導學生用以下方法理 解課文。 （1）明確目的，集中精力。背誦一篇課文或者一段必須掌握的語句，最忌東張西望，漫不經(jīng)心，注意力分散。如果是一篇很簡單的文字，背了幾天后仍是出錯，這肯定是用心不專的緣故。至于出現(xiàn)“前記后忘”的現(xiàn)象，則是正常的，這時千萬不要向這種暫時困難屈服而打退堂鼓。 （2）確定任務，尋找竅門。背誦一篇短文，僅僅讀幾遍是行不通的，一定要熟讀到滾瓜爛熟的程度才行。開始時可短一些，容易一些，然后作一定幅度的調(diào)整。此外，背誦時還必須講究一定的

6、技巧，熟讀內(nèi)容，理解意思，不僅不會記錯和混淆，而且記住的數(shù)量也會越來越多。 （3）堅持復背，及時檢查。復習背誦的時間用得越多，記住的效果就越佳。例如，早晨背誦過的課文或知識，晚上睡前以及第二天起床后，應進行一次復背，并在每周六或周日再作適當?shù)臏亓暠痴b，以后過一個月再復背一次。這樣，可保證很長一段時期不會遺忘。一是試背。背誦過程中，如果“卡殼”，應該進行追憶。追憶是有意和間接再現(xiàn)的形式，它需要付出很大的意志力，克服一定的困難，多方面尋找線索，進行積極靈活的思維。因此，不能一“卡殼”，就立即停止背誦。二是熟背。文章通過理解消化，已納入自己的知識系統(tǒng)，語句通過熟讀試背，也已朗朗上口，如果再反復朗讀幾

7、遍，就能流利地背誦下來。檢查方式，除了個人和集體背誦外，還有對背，即兩人面對面同時背誦，因為有對方干擾，可鍛煉學生記憶的深刻性和正確性；提背，即打哪提，從哪背，提到哪，背到哪，可鍛煉學生記憶的準確性。 （4）加強默寫，強化訓練。所謂“眼過千遍，不如手抄一遍”。采取默寫手段，可有效地鞏固已經(jīng)背誦了的課文和知識，而且對加深記憶大有好處。因為文字本身就是一種圖.形和符號，經(jīng)常默寫可幫助促進右腦的開發(fā)。如果能切實做到循序漸進，長期進行默寫訓練，那么一定會有助于背誦的質(zhì)量和效果。這也是運用內(nèi)部語言背誦的一種形式，既用腦，又動手，可加深對文章的記憶。一篇文章，就這樣一段一段地把它“吃掉”。最后，遵循“整體

8、局部整體”的原則，按照背誦各段的方法，再把全篇串聯(lián)起來，進行背誦。單純地反復閱讀效果并不好，學習者應該在文章還沒有完全記住前積極進行嘗試再現(xiàn)，回憶不起來時再閱讀。這樣容易記住，保持時間也長。特別生疏的語句，注意多嘗試再現(xiàn)幾次。因為嘗試再現(xiàn)是一種比閱讀更積極的智力活動，又是一種自我檢查的過程，使人更能集中精力，掌握識記內(nèi)容的重點、難點，并及時改正記憶中的錯誤。為了使所背誦的內(nèi)容長久地保持在頭腦中經(jīng)久不忘，以便在實踐中及時提取應用，學習者還應注意兩點：一是遵循遺忘規(guī)律，合理安排復習、。既要有堂堂背誦檢查，又要每周集中安排一堂背誦檢查。不斷強化記憶痕跡，避免其減弱或消退。二是根據(jù)識記程度對遺忘進程的

9、影響，注意安排過度學習。實驗表明，過度學習的效果優(yōu)于適度學習的效果。所謂適度學習是指在識記材料剛剛達到背誦程度就中止的學習。而過度學習是指對識記材料達到背誦之后還繼續(xù)進行學習。 3.開展朗誦會。 詩歌朗誦會，散文朗誦會是語文教學中經(jīng)常開展的活動，它要求學生聲情并茂地美讀，美讀必須在理解的基礎上才能達到，因而利用這一活動可以讓學生在美讀的基礎上非常投入地背誦。只要進入詩詞文的意境中，背誦將不再是一件苦差事。 總之，誦讀指導非常有利于學生形成對漢語的語感，熟讀和背誦又使學生逐步積累起比較豐富的感性材料，這就為提高語文的閱讀能力打下了比較堅實的基礎。教師要在語文教學中重視“背誦基本功”的訓練，只要背

10、誦得法，學生有興趣積極參予，那么“吟詩誦文”，提高學生素質(zhì)將不會是一句空話。由于新課改的逐步實施，對教師的教學方法提出了更高的要求，要求教師要不斷創(chuàng)新，改變傳統(tǒng)的教學方法，重視學生的主體地位。初中數(shù)學是初中課程教學的基本課程之一，對于培養(yǎng)學生的數(shù)學思維能力有著重要作用。在新課改要求下，初中數(shù)學教學，要創(chuàng)新教學方式方法，豐富課堂內(nèi)容，提高教學效果。 一、初中數(shù)學創(chuàng)新教法必要性分析 所謂的創(chuàng)新課堂不僅僅是指教師的教學方法要靈活多變，同時還包含著學生的創(chuàng)新思維能力以及教師培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維能力的精神等等。眾所周知，數(shù)學的定律、知識被科學家研究定義后，就一直流傳至今，變化幾乎很少，但是創(chuàng)新的方法是可以隨

11、機應變的，可以在創(chuàng)新中求得更大的發(fā)展。當今社會是日新月異的，無時無刻都在變化著，學生作為未來的主人，他們必須具備很強的適應能力、轉(zhuǎn)變能力、創(chuàng)新能力，否則在競爭激烈的當代社會中就會被淘汰出局。培養(yǎng)創(chuàng)新精神以及創(chuàng)新能力是受用終身的事情，是長久的，所以，在初中數(shù)學教學中構(gòu)建創(chuàng)新課堂是非常必要以及重要的，這也是一種非常受廣大學生喜歡的教學方式。 創(chuàng)新教學與傳統(tǒng)的“填鴨式”教學是截然不同的。傳統(tǒng)的教學方法，教師扮演著唱獨角戲的演員角色，學生只是無互動權(quán)利的觀眾。教師只是一味自我的講述自己提前安排的內(nèi)容，內(nèi)容枯燥無味，形式單一，并不關(guān)心學生是否能夠理解。有的教師甚至多年來一直使用一種教學模式，致使學生思維

12、能力的發(fā)展受到了極大的限制，這與新課程的教學要求是背道而馳的。傳統(tǒng)的教學方法已經(jīng)不能適應這個社會對于培養(yǎng)人才的要求，作為教師，要跟著時代的步伐不斷前進，使自己的教學方式得到創(chuàng)新，構(gòu)建創(chuàng)新課堂，重視學生創(chuàng)新能力培養(yǎng)，研究學生的心理，讓學生不知不覺愛上課堂。 二、豐富初中數(shù)學課堂、創(chuàng)新初中數(shù)學教學方法措施 1、使數(shù)學教學課堂開放與和諧并存。開放性是創(chuàng)新教學課堂的特征，課堂應該讓學生扮演主角，給予他們足夠的空間來展現(xiàn)自己的特長，積極踴躍地在課堂上最大限度地發(fā)揮自己的能力，教師只是配角，能夠在適當?shù)臅r候給予學生輔助與引導，適當?shù)匾龑W生，使得每個學生充分抓住課堂的每次機會，并注重學生對知識的研究和創(chuàng)新

13、思維能力。因此，教學目標不再是單一的教師制定，而是讓學生參入與教師共同制定，在課堂上給學生適當?shù)臋?quán)利，培養(yǎng)他們的獨立創(chuàng)新思維能力。想要有個創(chuàng)新、完美的教學課堂，教師與學生必須有一個統(tǒng)一的思想，即課堂是師生共同的，學生與教師之間，學生之間要加強溝通交流，教學課堂更加和諧。平等、和諧的師生關(guān)系是學生釋放思維空間的前提，同時，開放、和諧的教學課堂是開拓學生數(shù)學思考空間的基礎條件。只有兩者相輔相成才能提高學生的創(chuàng)新能力。 2、課堂組織形式需創(chuàng)新，學生學習積極性待提高。很多學校，墨守成規(guī)亙古不變地使用一套教學方案，一支粉筆，一張嘴巴，外加一塊黑板就是他們百用而不厭的秘密武器，對于創(chuàng)新總是畏手畏腳，因為害

14、怕改革后影響到教學質(zhì)量，進而影響到學生的成績。一旦學生成績下降，直接影響到教師的工資薪水，以及教師職稱的評定，因為在大部分學校里，學生的成績與老師的薪資與職稱直接掛鉤。這種用學生成績來激勵教師的辦法恰恰束縛了老師變革教學方法的思維與手腳，使得他們不敢也不愿意創(chuàng)新。課堂組織形式長時間只有一種單一的形式，就是教師在講臺上講，學生在在下面聽，老師布置任務，學生應付地服從任務。這種單一被動的組織形式嚴重阻礙了新時期教育的創(chuàng)新與發(fā)展，新的教學組織形式勢在必行。與傳統(tǒng)單一的教學方法相比，新的教學形式具有多樣性，例如開展小組合作教學，讓每個學生都能夠機會參加到學習活動中去。教師可以按照班級的分數(shù)來劃分組數(shù)，

15、一般組數(shù)的人員不能夠太多，要應用公平科學的方法來進行分組，這樣使每個組都有一定的競爭力。這種方式有利于培養(yǎng)學生的自覺意識和組織合作能力。比傳統(tǒng)方法更加能培養(yǎng)學生的學習主動性。 3、創(chuàng)新培養(yǎng)學生的目的，提高學習的內(nèi)涵式。培養(yǎng)學生的目的第一方面是使他們的成績得到提高，進而有能力進入下一個階段繼續(xù)學習知識，這是培養(yǎng)學生的表面式的發(fā)展模式。第二方面是培養(yǎng)學生的學習方法，如何能學好知識。能夠有舉一反三的思維能力。相對于第一方面，這種內(nèi)涵式的方法更能使學生的能力得到提高。因此，新時期，培養(yǎng)學生的目的不僅僅是為了提高升學率，最重要的是為了學生的持續(xù)性發(fā)展。所以創(chuàng)新與改革傳統(tǒng)的教學模式是高效課堂的主要體現(xiàn)。

16、4、學生評價方式需創(chuàng)新，以人為本的促進學生發(fā)展。所謂的真正提高數(shù)學課堂效率，就是能夠使每個學生最大限度地獲得屬于自己的發(fā)展。這種發(fā)展或許在傳統(tǒng)的教學中并不能算是提高或者進步。但是對于學生本身來講，這已經(jīng)是他們?nèi)〉玫淖畲筮M步了。因為眾所周知，坐在一個課堂上課的學生，他們是來自不同的家庭，擁有不同的背景，受到的教育和學到的知識是截然不同的。更何況每個人的接受能力也是不一樣的。簡單來說他們不在同一個起跑線上，怎么可能在課堂上獲得同樣的進步呢。所以學生之間存在差異，我們是可以理解和接受的，所以我們要用不同的標準來對每一個學生進行評價考核，讓他們的努力可以得到大家的認可，這樣才能慢慢樹立他們的自信心。只

17、有有了自信心，才能更加努力的學習與提高自己，進而對課堂學習產(chǎn)生興趣，最終使課堂效率得到真正的提高。 結(jié)束語： 在新課改下，要豐富初中數(shù)學課堂，提高課堂教學效果，進行創(chuàng)新教學，就需要對傳統(tǒng)落后的教學方法進行改革，不斷探索新的適合學生發(fā)展需求和教育目標的教學方式和方法，達到教與學互相促進的良好效果。 肺部體格檢查 上海市第一人民醫(yī)院 呼吸科賁素琴檢查胸壁、胸廓主要經(jīng)視診、觸診完成肺部檢查應按 視、觸、叩、聽 順序進行檢查所處環(huán)境應溫暖和光線充足患者視病情或檢查需要采取坐位或臥位盡可能暴露全部胸廓一般先檢查前胸部和兩側(cè)胸部，然后背部。注意兩側(cè)比較以發(fā)現(xiàn)病變所在。 注意點一、體表標志51、骨骼標志 胸

18、骨柄，胸骨體 胸骨角劍突；肋間隙 腹上角70110度胸骨柄為胸骨上端略呈六角形的骨塊，其上部與左右鎖骨的胸骨端相連，下方與胸骨體相連；連接處向前突起，稱為胸骨角又稱Louis角是胸部的重要體表標志。其兩側(cè)分別與左右第二軟肋連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標志，還標志著氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界和第5胸椎水平 第12肋與脊柱構(gòu)成肋脊角。腎和輸尿管所在區(qū)域肩胛骨最下端為肩胛下角；患者取直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角可作為第7或第8肋骨的水平標志，或相當?shù)?胸椎水平。 后胸壁骨骼正中為脊柱棘突頸部的第7頸椎棘突最為突出，其下為胸椎起點，常以此作為計數(shù)胸椎的標志2、垂直線標志 前正中線（胸骨

19、中線）通過胸骨中央的垂直線 鎖骨中線：通過鎖骨肩峰和胸鎖關(guān)節(jié)二者中點的垂直線。肩胛線 兩上肢自然下垂時通過肩胛下角的垂直線。后正中線 通過脊柱棘突的垂直線。腋前線 通過腋窩前皺壁沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。腋后線 通過腋窩后皺壁沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線 通過腋窩頂部與腋前線、腋后線之間向下的垂直線 3、自然隱窩和解剖區(qū)域 腋窩上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷窩。 胸骨上窩胸骨上方的凹陷處。正常氣管位于其后。 鎖骨下窩鎖骨下方的凹陷處，下界為第3肋緣。相當于兩肺上葉肺尖的下部。鎖骨上窩鎖骨上方的凹陷處。相當于兩肺上葉肺尖的上部。肩胛間區(qū)兩肩胛骨內(nèi)緣的區(qū)域肩胛上區(qū)肩胛崗以上區(qū)域。肩胛下區(qū)兩肩胛下角連線與

20、第12胸椎水平線之間二、胸壁與胸廓191、胸壁 檢查胸壁時，除應注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和肌肉情況外，要注意下列各項： （一）靜脈 （二）皮下氣腫（三）胸壁壓痛（四）肋間隙 （一）靜脈 正常無明顯靜脈可見。當上腔/下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈可出現(xiàn)充盈或曲張。上腔靜脈受阻：血流方向均向下下腔靜脈受阻：血流方向均向上頭臂靜脈阻塞：患側(cè)胸壁靜脈擴張正常胸壁靜脈受阻（二）皮下氣腫 氣體積存于胸部皮下組織時稱為皮下氣腫用手按壓時，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，可有握雪感或捻發(fā)感用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻動頭發(fā)的聲音，稱為皮下氣腫捻發(fā)音常見原因：氣胸、縱隔氣腫、食管破裂， 偶見于

21、局部產(chǎn)氣桿菌感染。皮下氣腫X線表現(xiàn)氣胸伴皮下氣腫病人（三）胸壁壓痛 正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折，受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛，見于白血病患者。（四）肋間隙 檢查時注意肋間隙有無增寬或變窄。肋間隙增寬：胸腔積液、氣胸、肺氣腫肋間隙變窄：肺不張、肺毀損、肺纖維化等282、胸廓 正常胸廓外形兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形成人胸廓前后徑與左右徑的比約為1:1.5小兒和老年人前后徑略小于左右徑或幾乎相等常見的異常胸廓：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸正常胸廓側(cè)面正常胸廓正面（一）扁平胸 胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體形者，亦可見于慢

22、性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。扁平胸側(cè)面扁平胸正面（二）桶狀胸 胸廓的前后徑增大，有時與左右徑幾乎相等，甚至超過左右徑，呈圓筒狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角大于45度。肋間隙增寬且飽滿，腹上角增大，且呼吸時改變不明顯。見于：嚴重的肺氣腫、老年人、矮胖體形者。桶狀胸正面桶狀胸側(cè)面（三）佝僂病胸 為佝僂病所至的胸廓改變，多見于兒童特征性表現(xiàn)： 雞胸：胸廓前后徑略長于左右徑，上下徑較短，胸骨下端前突，前側(cè)壁肋骨凹陷。 佝僂病串珠：胸骨前各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠。 肋隔溝：下胸部前部的肋骨外翻，沿隔肌附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶。漏斗胸：劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗 佝僂病胸漏斗胸肋隔溝

23、佝僂病串珠胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改變。（四）其他胸廓畸形 局部隆起脊柱畸形脊柱后突脊柱側(cè)彎三、肺和胸膜一、視 診一、視診（一）呼吸方式 （二）呼吸頻率與幅度 （三）呼吸節(jié)律 應注意以下幾個方面：（一）呼吸方式呼吸運動依靠膈肌、肋間肌等呼吸肌的收縮和舒張來完成。體格檢查時會看到兩種呼吸運動方式： （1）胸式呼吸 吸氣時肋骨前部向上向外移動，呼氣時向下向內(nèi)移動，這種呼吸運動形式稱為胸式呼吸。（2）腹式呼吸 吸氣時膈肌收縮腹部向外隆起，呼氣時隔肌舒張腹部回縮，這種呼吸運動形式稱為腹式呼吸。 43正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主；兩種呼吸方式實際同時存在。某些疾

24、病可使呼吸運動發(fā)生改變；如肺、胸膜和胸壁疾病使胸式呼吸減弱腹式呼吸增強某些腹部疾病使腹式呼吸減弱胸式呼吸增強 吸氣與呼氣困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 病因 上呼吸道阻塞 下呼吸道阻塞 體征 三凹征、吸氣延長 肋間隙彭隆、呼氣延長 常見病 氣管阻塞、氣管異物 哮喘、阻塞性肺氣腫 三凹征（二）呼吸頻率與幅度正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率1618次/分，R:P=1:4;新生兒44次/分左右，隨著年齡的增長逐漸減慢。異常時可出現(xiàn)快慢與深淺的改變。47呼吸過速：指呼吸頻率超過24bpm。 見于：劇烈運動、發(fā)熱、貧血、 甲亢及心肺功能不全等 體溫升高1，呼吸大約增加4bpm。呼吸過緩：指呼吸頻率低于1

25、2bpm。 見于：麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥過量 顱內(nèi)高壓等。呼吸深度的變化：淺快見于呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水、肥胖以及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等。深快見于劇烈運動和情緒激動時。深長見于糖尿病酮征酸中毒和尿毒癥酸中毒等所至的嚴重的代謝性酸中毒；此種深長的呼吸稱為kussmaul呼吸 （三）呼吸節(jié)律正常人靜息狀態(tài)下，呼吸節(jié)律均勻而規(guī)則。在某些病理情況下，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的變化。常見的異常呼吸節(jié)律有以下幾種：潮式呼吸間停呼吸嘆息樣呼吸抑制呼吸（1）潮式呼吸 Cheyne-Stokes呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始上述變化的周期性呼吸。潮式呼吸

26、的周期可長達 30s2min，暫停期可持續(xù)5到30秒；需長時間的觀察才能發(fā)現(xiàn)其過程。 (2) 間停呼吸 biot呼吸：有節(jié)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸。 以上兩種呼吸節(jié)律系中樞興奮性降低，調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常所致。多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓）、某些中毒（酮征酸中毒、巴比妥中毒等）。間停呼吸比潮式呼吸更為嚴重，常在臨終前發(fā)生。老年人深睡時可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。（3）抑制呼吸：表現(xiàn)為胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性

27、腫瘤、肋骨骨折、胸部外傷等。（4）嘆息樣呼吸：表現(xiàn)為一段正常的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲。多為功能性改變見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁征。二、觸診 觸診時應注意（一）胸廓擴張度 （二）語音震顫 （三）胸膜摩擦感 （一）胸廓擴張度定義：呼吸時胸廓的活動度。用以觀察呼吸運動是否對稱。方法：檢查時兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，手掌和其余伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運動，觀察兩手的移動范圍是否一致。58（一）胸廓擴張度意義：如一側(cè)胸壁活動度減弱見于大量胸腔積液、氣胸、肺不張或大葉性肺炎、胸膜肥厚等。（二）語音震顫定義：為

28、患者發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起的共鳴震動可由檢查者的手觸及，又稱為觸覺語顫。檢查方法：將兩手指左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑咐病人用同等的強度重復發(fā)“yi”的長音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)語音震顫的異同，注意又無增強或減弱。 影響因素：語音震顫的強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁的傳導是否良好。正常人與發(fā)音的強弱（強者強）、音調(diào)的高低（低者強）、胸壁的厚?。ū≌邚姡?、檢查部位（肩胛間區(qū)、胸骨旁第1、2肋間最強，肺底最弱）等有關(guān)。成人較兒童強、男性較女性強、瘦者較胖者強、右上較左上強、上部較下部強。臨床意義減弱或消失主要見于：（1）

29、肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張（3）大量胸腔積液或氣胸（4）胸膜高度增厚粘連（5）胸壁皮下氣腫。 增強主要見于：（1）肺泡內(nèi)有炎性浸潤，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞（2）胸膜附近有巨大空腔如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫等。（三）胸膜摩擦感 當急性胸膜炎時，纖維蛋白沉著于兩層胸膜。使其表面變得粗糙，呼吸時相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。通常于胸廓的下前側(cè)腋前線處易觸及，該處呼吸時胸廓運動度最大。 三 叩診（一 ）定 義利用胸部、肺組織的物理特性，叩擊時產(chǎn)生的不同聲響，以判斷肺部疾病的存在與否及性質(zhì)的檢查方法。 坐位/仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻先查前胸，胸

30、部稍向前挺，由鎖骨上窩開始，然后自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診。其次查側(cè)胸壁，被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始叩診，向下檢查至肋緣。最后查背部，被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，使肩胛骨移向外側(cè)方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開始，叩得肺尖峽部寬度后，沿逐一肋間隙向下檢查，直至肺底膈活動范圍被確定為止叩診注意點（二）方法（1）間接扣診 檢查者一手的中指的第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上，另一手指的中指作為叩診錘，以垂直方向叩擊于板指上，判斷由胸壁其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。應用最為普遍。叩診板指應平貼于肋間隙并與肋骨平行，力量均勻，輕重適宜，以右手中指指端短而稍快重復叩擊板指

31、第2節(jié)指骨前端，每次叩擊23下.前臂盡量固定不動，由腕關(guān)節(jié)的運動予以實現(xiàn)。左右、上下、內(nèi)外進行對比，并注意叩診音的變化（ 2）直接叩診 將手指并攏以其指腹對胸壁進行叩擊，從而顯示不同部位叩診音的改變。（三）影響叩診音的因素胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強共鳴作用。肋軟骨鈣化 ，胸廓變硬，可使叩診的震動向四方散播的范圍大，因而定界叩診較難得出準確結(jié)果 。胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量，肺泡張力、彈性等，均可影響叩診音。如深吸氣時，肺泡張力增加，叩診音調(diào)增高（四）叩診音的分類清音為正常肺的叩診音，雖非響亮，

32、但易聽及，具有良好的持久性，呈中低音調(diào)。過清音較清音的音調(diào)為低，持久性良好，并呈較深的回響，聲音相對較強，極易聽及。正常兒童可叩得相對過清音，成人過清音常見于肺氣腫的患者。鼓音類似擊鼓的聲音，音調(diào)較正常清音為高，且中等持久性，強度中等而響亮，系由于空氣封閉于空腔中的結(jié)果。正常人鼓音可于左胸下側(cè)方可叩得，此系左側(cè)膈頂下胃腸內(nèi)含氣的結(jié)果。濁音與清音相反，叩診音較短，高調(diào)而不響亮。叩診時板指下的振動感擬抵抗力增加的感覺，見于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤滲出實變時，如大葉肺炎等。實音系指叩診時缺乏共鳴，極似叩擊裝滿液體的容器時所發(fā)出的聲音，亦可認為是濁音的極端表現(xiàn)，鑒于大量胸腔積液的患者。1. 正常叩診

33、音72正常胸部叩診為清音; 。肺上葉體積較下葉小，含氣量較少，且上胸部的肌肉較厚，故叩診音相對稍濁；右肺上葉較左肺為小，且慣用右手者有側(cè)胸大肌較左側(cè)為厚，故右肺上部叩診音亦相對稍濁；背部的肌肉、骨骼層次較多，叩診音較前胸部稍濁;右側(cè)腋下部因受肝的影響叩診音稍濁；左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traube鼓音區(qū)。2、肺界的叩診（1）、肺上界即肺尖的寬度內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶叩診方法：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的外側(cè)終點。然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè);直至清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的內(nèi)側(cè)終點。該清音帶的寬度即為肺尖的寬度正常為46

34、cm因右肺尖位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉較發(fā)達，故右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤、纖維性變及萎縮。肺上界變寬叩診音呈過清音，則常見于肺氣腫的病人。（2）、肺前界正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界;右肺前界相當于胸骨線的位置。左肺前界相當于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置當心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大肺氣腫時則可使其縮小。（3）、肺下界兩側(cè)肺下界平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可

35、下降1肋間隙病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。先在平靜呼吸時，于肩胛線上叩出肺下界的位置再囑受檢者作深吸氣后摒住呼吸，沿該線繼續(xù)向下叩，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩腫線上肺下界的最低點。再囑作深呼氣并摒住呼吸，然后再由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩脾線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距離即為肺下界的移動范圍;雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法叩得（4）肺下界的移動范圍正常人肺下界的移動范圍為68cm。不同部位肺下界移動范圍稍有差異，一般腋中線及腋后線上的移動度最大。

36、肺下界移動度減弱見于：肺組織彈性消失，如肺氣腫等; 肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；肺組織炎癥和水腫等。當胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。4、異常胸部叩診音正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音， 提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm 的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。 肺部大面積減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫及肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未液化的肺膿

37、腫等;以及胸腔積液、胸膜增厚等病變，叩診均為濁音或?qū)嵰?。肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫等，叩診呈過清音。肺內(nèi)空腔性病變?nèi)缙淝粡酱笥?4cm，且靠近近胸壁時，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等，叩診可呈鼓音。胸膜腔積氣，如氣胸叩診亦可為鼓音。若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱為空甕音當肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等，局部叩診時可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音，稱為濁鼓音。四、聽診肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背

38、部，而且要在上下、左右對稱的部位進行對比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診 ，這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變至少聽12個呼吸周期（一）正常呼吸音1. 支氣管呼吸音2. 支氣管肺泡呼吸音3. 肺泡呼吸音1、支氣管呼吸音吸入的空氣在肺門、氣管或主支氣管形成湍流所發(fā)出的聲音。似抬舌經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出的“ha”音，該呼吸音強而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短,因吸氣為主動運動,吸氣時聲門增寬,進氣較快;而呼氣為被動運動,聲門較窄,出氣較慢之故。呼氣音較吸氣音強而高調(diào)，吸氣末與呼氣始有極短暫的間隙。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽及支氣管呼

39、吸音，且越靠近支氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)越低。2、支氣管肺泡呼吸音為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且響。呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸相似，但強度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短的間隙。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致相同。正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后可聽及支氣管肺泡呼吸音。當其它部位聽及支氣管肺泡呼吸音時，均屬異常情況，提示有病變存在。3、肺泡呼吸音吸氣時氣流經(jīng)支氣管進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的

40、振動是肺泡呼吸音形成的主要因素。 肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。音調(diào)相對較低。吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長，此系由于吸氣為主動運動，單位時間內(nèi)吸入肺泡的空氣流量較大，氣流速度較快，肺泡維持緊張的時間較長之故。反之，呼氣時音響較弱，音調(diào)較低，時相較短，此系由于呼氣為被動運動，呼出的氣體流量逐漸減少。氣流速度減慢，肺泡亦隨之轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)所致。一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失，實際上此并非呼氣動作比吸氣短，而是呼氣末氣流量太小，未能聽及其呼氣聲而已。 正常人肺泡呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。（1）男性肺

41、泡呼吸音較女性為強，因男性呼吸運動的力量較強，且胸壁皮下脂肪較少。（2）兒童較成人強，因為兒童胸壁較成人薄。而老年人的肺泡彈性則較差。 (3)呼吸運動愈深、愈快，呼吸音愈強愈高，因進入肺泡的氣流量大、速度快。（4）肺泡組織多、胸肌薄的部位較強，如乳房下部及肩下部 肺 泡呼吸音最強，其次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣區(qū)城則較弱。（5）矮胖體型者肺泡呼吸音較瘦長者為弱（二）異常呼吸音1、異常肺泡呼吸音2、異常支氣管呼吸音3、異常支氣管肺泡呼吸音1、異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失（2）肺泡呼吸音增強（3）呼氣音延長（4）斷續(xù)呼吸音（5）粗糙呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失 與肺泡內(nèi)的空氣流量減

42、少或進入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導障礙有關(guān)。發(fā)生的原因:胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除.呼吸肌疾病，如重癥肌無力,膈癱瘓和膈痙攣等。支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。（2）肺泡呼吸音增強 雙側(cè)肺泡呼吸音增強，與呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有:機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快。 如運動、發(fā)熱或代謝亢進等。缺氧興奮呼吸中樞，導致呼吸運動增強. 如貧血等。血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長. 如酸中毒等。 一側(cè)肺泡呼吸音增強，見于一側(cè)肺胸病

43、變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。（3）呼氣音延長下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等;導致呼氣的阻力增強，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等，均可引起呼吸音延長。（4）斷續(xù)呼吸音肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇。故又稱齒輪呼吸音。 常見于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續(xù)性肌肉收縮 的附加音，但與呼吸運動無關(guān)，應予鑒別。（5）粗糙呼吸音為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺

44、部炎癥的早期。1022、異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音可由下列因素引起：(1)肺組織實變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張2、異常支氣管呼吸音 (1)肺組織實變:支氣管呼吸音的部位、范圍和強弱與病變的部位從大小和深淺有關(guān)。實變的范圍越大、越淺， 聲音越強，反之較弱常見于大葉性肺炎的實變期，其支氣管呼吸音強而高調(diào)，而且近耳。 (2)肺內(nèi)大空腔:當肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實變時，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過實變組織的良好傳導，故可聽及清晰的支氣管呼吸音。常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。2、異常支氣管呼吸音 (3)壓迫性肺

45、不張: 胸腔積液時，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不張;因肺組織較致密，有利于 支氣管音的傳導，故于積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音，但強度較弱而且遙遠。2、異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音1063、異常支氣管肺泡呼吸音3、異常支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機制：肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。（三）啰音108（三）啰音是呼吸音以外的附加音,該音正常情況下并不存在，按性質(zhì)的不同可分為下列幾種：1、濕啰音系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲曲液、痰

46、液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音.或認為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn) 生的爆裂音. (1) 濕啰音的特點濕啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯有時也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。(2)濕啰音的分類1)按啰音的音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種：響亮性濕啰音:啰音響亮，是由于周圍具有良好的傳導介質(zhì)，如實變或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁光滑，響亮性濕哆音還可帶有金屬調(diào)。非響亮性濕啰音:聲音較低，是由于病變周圍有