纖維支氣管鏡臨床應用

1、 纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡,簡稱纖支鏡) 檢查是呼吸內科重要的診斷和治療技術 。纖維支氣管鏡臨床應用一、常規(guī)纖支鏡檢查 適應證: 1 診斷方面: 不明原因的咯血。尤其是40歲以上患者,持續(xù)1 周以上的咯血或痰中帶血。纖支鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。痰中帶血時檢查易獲陽性結果。 在大咯血時一般不宜進行檢查。 不明原因的慢性咳嗽。纖支鏡對于診斷支氣管結核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價值,對于支氣管擴張等慢性炎性疾病的診斷價值受到限制。纖維支氣管鏡臨床應用 不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質。 不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經引起的聲帶麻痹和氣道內

2、新生物等所致。 痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。 X 線胸片和(或) CT 檢查異常者,提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或) 縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。纖維支氣管鏡臨床應用 臨床已診斷肺癌,決定行手術的治療前檢查, 對指導手術范圍及估計預后有參考價值。 胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂, 纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。 肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染) 的病因學診斷,如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL) 獲取標本進行培養(yǎng)等。 疑有食道氣管瘺的確診。 纖支鏡引導下選擇性支氣管造影。纖維支氣管鏡臨

3、床應用2 治療方面: 取出支氣管異物。 清除氣道內異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等。 在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。纖維支氣管鏡臨床應用 經纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。 引導氣管插管,對插管困難者可通過支氣管引導進行氣管插管。 經纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。纖維支氣管鏡臨床應用右下葉支氣管右上葉支氣管充血、水腫、 管腔狹窄(炎癥)管腔內大量膿性分泌物 右中間支氣管口凹凸不平菜花樣新生物，表面有少許出血 禁忌證:纖支鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經驗,其使用禁忌證范圍

4、亦日趨縮小,或僅屬于相對禁忌。 但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群,應慎重權衡利弊,決定是否進行檢查。纖維支氣管鏡臨床應用 1 活動性大咯血。纖支鏡檢查過程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加劇活動性大咯血;而纖支鏡的管腔較小,難以有效地將氣道內大量的血液及時吸引出來,嚴重時可致窒息死亡;此外,在活動性大咯血時,支氣管樹內大部或全部區(qū)域均可見鮮紅血液,而難以確定出血部位。因此,目前多不主張在活動性大咯血時行纖支鏡檢查。 2 嚴重心、肺功能障礙。 3 嚴重心律失常。 4 全身情況極度衰竭。纖維支氣管鏡臨床應用 5 不能糾正的出血傾向, 如凝血功能嚴重障礙。 6 嚴重的

5、上腔靜脈阻塞綜合征,因纖支鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。 7 新近發(fā)生心肌梗死,或有不穩(wěn)定心絞痛。 8 疑有主動脈瘤。 9 氣管部分狹窄,估計纖支鏡不易通過,且可導致嚴重的通氣受阻, 10 尿毒癥,活檢時可能發(fā)生嚴重的出血。 11 嚴重的肺動脈高壓,活檢時可能發(fā)生嚴重的出血。纖維支氣管鏡臨床應用二、經支氣管肺活檢(TBLB) TBLB 多在X 線透視監(jiān)視下施行,經纖纖支鏡的活檢孔入活檢鉗,將活檢鉗送到預定的外周肺病灶進行活檢。該技術克服了常規(guī)纖支鏡只能對34 級支氣管內的組織取材的缺點,可對纖支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。在沒有X 線透視條件時,盲目進行TBLB 對彌漫性肺部病

6、變也可獲得較高陽性率。纖維支氣管鏡臨床應用 1 適應證: (1) 普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內的孤立結節(jié)病變,經其他檢查未能定性者。 (2) 肺部彌漫性病變性質不明者。纖維支氣管鏡臨床應用 2 禁忌證:除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外,在進行經纖支鏡肺活檢時以下情況禁忌: (1) 病變不能除外血管畸形所致者。 (2) 懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。 (3) 心肺功能較差,估計不能耐受可能發(fā)生的氣胸者。 (4) 進行機械通氣者。 (5) 有出血傾向者。纖維支氣管鏡臨床應用 并發(fā)癥及其搶救: 纖支鏡檢查總的說來是十分安全的,但也確有個別病例因發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3 % ,

7、 較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1 % , 死亡率約為0.01 % 。 常見的并發(fā)癥及其預防和處理措施: 纖維支氣管鏡臨床應用 (1) 纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。 (2) 麻醉藥物過敏或過量。在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現(xiàn)明顯的過敏反應,不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30 % 吸收至血循環(huán), 利多卡因每次給藥量以不超過300 mg(2 % 利多卡因15 ml) 為宜。對發(fā)生嚴重過敏反應或出現(xiàn)毒副作用者應立即進行對癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應用阿托品, 心跳停止者進行人工心肺復蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開,等等。纖維支氣管鏡臨床應用

8、 (3) 插管過程中發(fā)生心跳驟停。多見于原有嚴重的器質性心臟病者,或麻醉不充分、強行氣管插入者。一旦發(fā)生應立即拔出纖支鏡, 就地施行人工心肺復蘇術。 (4) 喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質激素。 (5) 嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者,應立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發(fā)作進行處理。纖維支氣管鏡臨床應用 (6) 術后發(fā)熱。多見于年紀較大者,除了與組織損傷等因素有關外,尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應酌情應用抗生素。 (7) 缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分

9、壓(PaO2) 下降十分常見,進行纖支鏡檢查時PaO2 一般下降20 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 左右,故對原來已有缺氧者應在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查。纖維支氣管鏡臨床應用 (8) 出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經吸引后可自行止血,或用腎上腺素2 mg + 生理鹽水20 ml 局部灌注510 ml 止血。出血量大于50 ml 的出血須高度重視,要積極采取措施。 (9)氣胸。經支氣管肺活檢者對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應準備充分的搶救措施。 纖維支氣管鏡臨床應用對患者方面1 在術前 詢問藥物過敏史，有無青光眼及纖支鏡禁忌證等病史，測量血壓及進行心、肺體檢。 拍攝X線胸片，必要時拍胸部斷層片及CT片，以確定病變部位。 對擬行活檢者需做出凝血時間和血小板計數(shù)等檢查。 纖維支氣管鏡臨床應用 對疑有肺功能不全者行肺功能檢查。 做肝功能及乙肝表面抗體檢查。 對高血壓或體檢有心律失常者應做心電圖檢查。 術前4h禁食、禁水。 術前半小時口服可侍因0.0150.03g、肌注阿托品0.5mg?；蛐g前半小時安定肌注5mg。 纖維支氣管鏡臨床應用 術前清潔口腔，取下義齒，如有活動或可能脫落的牙齒，應報告醫(yī)生。 表面麻醉前，囑患者咳出氣管內分泌物，然后清理鼻腔和咽喉給予表面麻醉。 向患者詳細說明檢查的